Стентон Гланц - Медико-биологическая статистика (1034784), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Известно, например, что курильщики чаще болеют раком легких. Это считается доказательством того, что курение вызывает рак легких. Однако возможнаи другая точка зрения у людей с генетической предрасположенностью к раку легких существует и генетическая предрасположенность к курению.
В обсервационном исследовании отвергнуть такое объяснение невозможно.Ретроспективное исследование, естественно, всегда является обсервационным, разделяя недостатки последнего, оно обладает и рядом собственных. Исследователь использует информацию, собранную для других целей, — естественно, часть ееприходится реконструировать, еще часть неизбежно теряется.Меняются методы исследования, диагностические критерии исами представления о нозологических единицах, наконец, истории болезни ведутся порой небрежно. Кроме того, имея весьматериал в руках, здесь особенно трудно удержаться от непреднамеренной подтасовки.Тем не менее, ретроспективные исследования проводились и будут проводиться. Они недороги и позволяют получить большойобъем информации в короткий срок.
Последнее особенно важно вслучае редкого заболевания при проспективном исследовании на сборданных уйдут годы. В примере, который мы разбираем, проспективное исследование вообще невозможно нельзя же, в самом деле,одну группу больных лечить правильно, а другую неправильно.СРАВНЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ГРУПП: ДИСПЕРСИОННЫЙ АНАЛИЗ65Чтобы избежать ловушек обсервационного (и особенно ретроспективного) исследования, чрезвычайно важно в явном видезадать критерии, по которым больных относили к той или инойгруппе. Самому исследователю это поможет избежать невольного самообмана, читателю работы это даст возможность судить,насколько результаты исследования приложимы к его больным.Кнапп и соавт. сформулировали следующие критерии включения в исследование.1. Диагноз при выписке — острый пиелонефрит.2.
При поступлении — боли в пояснице, температура выше 37,8°С.3. Бактериурия более 100 000 колоний/мл, определена чувствительность к антибиотикам.4. Возраст от 18 до 44 лет (больных старше 44 лет не включалив связи с высокой вероятностью сопутствующих заболеваний, ограничивающих выбор терапии).5. Отсутствие почечной, печеночной недостаточности, а такжезаболеваний, требующих хирургического лечения (эти состояния тоже ограничивают выбор терапии).6.
Больной был выписан в связи с улучшением (то есть не покинул больницу самовольно, не умер и не был переведен в другое лечебное учреждение).Кроме того, исследователи сформулировали критерий того, чтосчитать «правильным» лечением. Правильным считалось лечение, соответствующее рекомендациям авторитетного справочника по лекарственным средствам «Physicians’ Desk Reference» («Настольный справочник врача»). По этому критерию больных разделили на две группы леченных правильно (1-я группа) и неправильно (2-я группа).
В обеих группах было по 36 больных.Результат представлен на рис. 3.7. Средняя длительность госпитализации составила для первой группы 4,51 сут. (стандартное отклонение 1,98 сут.), для второй группы 6,28 сут. (стандартное отклонение 2,54 сут). Можно ли считать эти различия случайными? Прибегнем к дисперсионному анализу.Вычислим сначала внутригрупповую дисперсию как среднюю дисперсий обеих групп:2sвну=1 21s1 + s22 = 1,982 + 2,54 2 = 5,19.22()()66ГЛАВА 3Рис. 3.7. Длительность госпитализации при правильном (1-я руппа) и неправильном лечении. Каждый больгой обозначен кружком; положение кружка соответствует сроку госпитализации. Средняя длительность госпитализации впервой группе меньше, чем во второй.
Можно ли отнести это различие на счетслучайности?Теперь вычислим межгрупповую дисперсию.Среднее двух выборочных средних равно11X 1 + X 2 ) = ( 4,51 + 6, 28 ) = 5, 40,(22следовательно, стандартное отклонение равноX=sX =(X− X ) + (X2 − X )212m −1=( 4,51 − 5, 40 ) + (6,28 − 5, 40 )2=2= 1, 252 −1и наконец межгрупповая дисперсия равна2sмеж= ns X2 = 36 × 1, 252 = 56, 25 .СРАВНЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ГРУПП: ДИСПЕРСИОННЫЙ АНАЛИЗ67Теперь можно вычислить F — как отношение межгрупповой к внутригрупповой дисперсии:F=2sмеж56, 25== 10,84 .2sвну5,19Рассчитаем межгрупповое и внутри групповое число степеней свободы νмеж = 2 – 1 = 1, νвну = 2 (36 – 1) = 70.
Теперь потаблице 3.1 найдем критическое значение F. На пересечениистолбца «1» и строки «70» находим число 7,01, набранное жирным шрифтом. То есть при уровне значимости 0,01 критическое значение F составляет 7,01. Итак, на наш вопрос можно лисчитать различия в длительности госпитализации случайнымимы можем дать ответ, вероятность этого весьма мала меньше1%. Леченные правильно находились в больнице меньше чем,леченные неправильно и различия эти статистически значимы.Значит ли это, что благодаря правильному лечению больные выздоравливают быстрее? Увы, нет. Как это всегда бывает в обсервационном исследовании, мы не можем исключить того, чтогруппы различались чем-то еще кроме лечения.
Может быть,врачи, которые лечат «по справочнику» просто более склонныбыстрее выписывать своих больных?Галотан и морфин при операциях на открытом сердцеГалотан препарат, широко используемый при общей анестезии.Он обладает сильным действием, удобен в применении и оченьнадежен. Галотан — газ его можно вводить через респиратор.Поступая в организм через легкие, галотан действует быстро икратковременно поэтому, регулируя подачу препарата можнооперативно управлять анестезией. Однако галотан имеет существенный недостаток — он угнетает сократимость миокарда ирасширяет вены, что ведет к падению АД. В связи с этим былопредложено вместо галотана для общей анестезии применятьморфин, который не снижает АД.
Т. Конахан и соавт.* сравнили*Т. J. Conahan III, A. J. Ominsky, H. Wollman R. A. Stroth. A prospectiverandom comparison of halothane and morphine for open heart anesthesia: oneyear expenence. Anesthesiology, 38:528-535, 1973.68ГЛАВА 3галотановую и морфиновую анестезию у больных, подвергшихсяоперации на открытом сердце.В исследование включали больных, у которых не было противопоказаний ни к галотану, ни к морфину. Способ анестезии(галотан или морфин) выбирали случайным образом.Такое исследование — со случайно отобранной контрольнойгруппой (то есть рандомизированное) и наличием воздействиясо стороны исследователя — называется рандомизированнымконтролируемым клиническим испытанием или просто контролируемым испытанием.
Контролируемое испытание — этовсегда проспективное исследование (данные получают посленачала исследования), кроме того, это экспериментальное исследование (воздействие оказывает исследователь). Эксперимент, который в естественных науках давно стал основным методом исследования, в медицине получил распространение сравнительно недавно. Значение контролируемых испытаний трудно переоценить. Благодаря рандомизации мы уверены в том, чтогруппы различаются только исследуемым признаком, тем самымпреодолевается основной недостаток обсервационных исследований. В отличие от ретроспективного исследования, в проспективном исследовании никто до его завершения не знает, к чемуоно приведет.
Это уменьшает риск невольной подтасовки, о которой мы говорили выше. Быть может, по этим причинам контролируемые испытания нередко приводят к заключению о неэффективности того или иного метода лечения, когда обсервационное исследование, напротив, доказывает его эффективность*.Но почему в таком случае не все методы лечения проходятконтролируемое испытание? Немаловажную роль играет консерватизм, когда метод уже вошел в практику, трудно убедитьврачей и больных, что его эффективность еще нуждается в подтверждении. Рандомизация психологически трудна: предлагая*Превосходное обсуждение значения контролируемых испытаний в медицине, а также нелицеприятный анализ того сколь малая часть общепринятых методов лечения в действительности приносит, хоть какую нибудь пользу, можно найти в работе А.
К. Cochran. Effectiveness and efficiency: random reflections on health services. Nuffield Provincial Hospitals Trust,London, 1972.СРАВНЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ГРУПП: ДИСПЕРСИОННЫЙ АНАЛИЗ69по жребию лечиться тем или иным способом, врач по сути делапризнается в незнании и призывает больного стать объектом эксперимента. Чтобы охватить достаточное количество больных,исследование часто приходится проводить одновременно в нескольких местах (кооперированные испытания). Конечно, этовносит приятное разнообразие в работу координаторов проекта, однако повышает его стоимость и оборачивается дополнительной нагрузкой для сотрудников сторонних медицинских учреждений.
Контролируемые испытания, как и вообще проспективные исследования иногда занимают многие годы. За это время больной может переехать в другой город, утратить интерес кэксперименту или умереть (по причинам, не относящимся к исследованию). Нередко основная трудность состоит в том, чтобы не потерять участников испытания из виду.С выбыванием больных из исследования связан и более принципиальный недостаток контролируемых испытаний (и проспективных исследований вообще). Если в обсервационном исследовании мы не можем гарантировать сопоставимость начального состава групп, то в проспективном исследовании мы неможем гарантировать сопоставимость выбывания из исследования.
Проблема состоит в том, что выбывание может быть связано с лечением. Если, например, риск побочного действия препарата связан с тяжестью заболевания, то из группы леченныхбудут выбывать (из-за непереносимости препарата) наиболее тяжелые больные. Тем самым состояние группы леченных будет«улучшаться». Чтобы избежать подобных иллюзий, эффективность метода лечения следует рассчитывать как долю всех больных, включенных в исследование, а не только прошедших полный курс. Даже при соблюдении этого условия результаты исследования с большим числом выбывших всегда сомнительны. Существуют и более тонкие методы анализа результатов проспективныхисследований, с ними мы познакомимся позже, в гл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
