Белов - БЖД (1006305), страница 41
Текст из файла (страница 41)
R=Poп(1-Pис)U,
где Роп и Рис – вероятность ошибки оператора и вероятность ее исправления.
Таблица 4.12. Гипотетический классификатор
ориентировочных значений вероятности ошибки оператора
Номер по классификатору | Рутинная работа | Наличие инструкций | Наличие стресса | Новая ситуация | Ориентировочное значение вероятности ошибки оператора Роп |
В1 | Да | Да | Нет | Нет | 0,0001… 0,001 |
В2 | Да | В неполном объеме | Небольшой | Нет | 0,001...0,005 |
ВЗ | Да | В неполном объеме | Некоторый | Нет | 0,005...0,01 |
В4 | Нет | Нет | Некоторый | Нет | 0,01...0,05 |
В5 | Нет | Нет | Да | Нет | 0,05… 0,5 |
В6 | Нет | Нет | Да | Да | 0,5…1,0 |
Таблица 4.13. Гипотетический классификатор ориентировочных значений вероятности
исправления ошибки оператора
Исправление ошибки (характеристика) | Ориентировочное значение вероятности исправления ошибки Pис | Номер по классификатору |
Весьма вероятное | 0,5 | И1 |
Вероятное | 0,2 | И2 |
Возможное | 0,1 | ИЗ |
Невероятное | 0,01 | И4 |
Весьма невероятное | 0,001 | И5 |
Невозможное | 0 | И6 |
С помощью системы защиты | 0,95...1,0 | И7 |
Невозможное из-за отсутствия времени | 0 | И8 |
На рис. 4.16 и в табл. 4.14 даны возможные варианты представления результатов выполнения анализа ошибок персонала.
Таблица 4.14. Вариант представления результатов анализа ошибок персонала
Форма анализа | Пример1 | Пример 2 | Пример 3 |
Система и вид работы Цель работы Вид потенциальной ошибки Потенциальные последствия Исправление ошибки Причины ошибки Метод предотвращения ошибки Вероятность ошибки Вероятность исправления ошибки Шкала последствий Величина последствий U Расчет риска: R=Pоп(1-Pис)U Метод снижения риска Другие данные | Объект X1 Процесс Y1 Вид работы Z1 Задача по Z1 D12 А И2 П3 П38 (пересмотр правил) 0,02 (В4) 0,2 1…100 40 0,64 Управление Нет | Объект X2 Процесс Y2 Вид работы Z2 Задача по Z2 D2 N И7 П5 П54(снижение шума) 0,3(В5) 0,99 1…10 4 0,012 Обучение персонала Нет | Объект X3 Процесс Y3 Вид работы Z3 Задача по Z3 D3 K И4 П6 П61(изменение объекта) 0,1(В5) 0,01 1…10 8 0,792 Технические меры, обучение персонала Нет |
Р ис. 4.16. Вариант представления результатов анализа ошибок оператора
Причинно-следственный анализ (ПСА) выявляет причины происшедшего чепе. Тем не менее ПСА является составной частью общего анализа опасностей. Он завершается прогнозом новых чепе и составлением плана мероприятий по их предупреждению.
Анализ начинают со сбора информации, которая призвана описать чепе точно и объективно. Составляют перечень событий, предшествовавших чепе, при этом обращают внимание на то, что регистрируемые реальные события и факты бывают двух видов: носящие случайный характер и носящие постоянный характер. Последние участвуют в возникновении чепе опосредованно и в сочетании со случайными событиями. Например, плохая конструкция ограждений на машине (факт, носящий постоянный характер) способствовала проникновению руки оператора в опасную зону (случайное событие). Перечень может содержать достаточно большое число событии, предшествовавших чепе, и по нему трудно дать необходимые заключения. В этом случае целесообразно построить ориентированный граф –дерево причин. Построение начинают с последней стадии развития событий, а именно, с чепе-несчастья. По каждому предшествующему событию последовательно ставят следующие вопросы. Каким предшествующим событием Х было непосредственно вызвано событие Y? Достаточно ли было одного события X, чтобы вызвать Y? Если нет, то какие другие предшествующие события Х1, X2,..., Хп еще необходимы, чтобы непосредственно вызвать событие Y?
С помощью этих вопросов выявляют логические связи, представленные в табл. 4.15.
Логическая согласованность дерева причин контролируется путем постановки к каждому предшествующему событию следующих вопросов.
Если бы событие Х не произошло, могло бы тем не менее произойти событие Y?
Было ли необходимым и достаточным само по себе событие Х для того, чтобы произошло событие Y?
Процесс создания дерева причин побуждает исследователя к сбору и глубокому анализу информации. По окончании работы исследователь имеет группу факторов и диаграмму развития н-чепе.
Логическая структура дерева причин такова, что при отсутствии хотя бы одного из предшествующих событий н-чепе произойти не может. Это является хорошей основой для того, чтобы сформулировать предупредительные меры с целью: а) исключить повторение н-чепе данного типа; б) избежать более или менее аналогичных н-чепе (чепе, которые имеют с данным чепе общие признаки).
Анализируя дерево причин, можно также заметить, что не все предшествующие события имеют одинаковое значение для предотвращения н-чепе. Поэтому имеет смысл составить еще один (сокращенный) перечень событий, по которому и принимать предупредительные меры.
Таблица 4.15. Использование логических связей в причинно-следственном анализе.
Р ис. 4.17. Дерево причин аварии тягача:
Х1 – обычно используемый тягач вышел из строя, X2 –другой тягач использовался в работе, Хз – различие в высоте прицепа и нового тягача, х4, – осуществление сцепки затруднено. Xs – водитель встает между тягачом и прицепом, Х6 – не включен ручной тормоз. Х7 – вибрации от работающего двигателя. Х8 –двор имеет уклон, Х9 – тягач движется к прицепу, x10 – водитель зажимается между прицепом и тягачом, N–несчастный случай (травма), (Х8–факт постоянного характера, остальные случайного)
Рассмотрим пример. Во дворе предприятия водитель тягача приступил к сцепке тягача с прицепом. Операция осложнилась из-за различной высоты тягача и прицепа, и водитель спустился вниз, чтобы выяснить причину затруднения, забыв поставить тягач на тормоз. Кроме того, это был не тот тягач, который обычно эксплуатировался с этим прицепом. Когда водитель находился между прицепом и тягачом, тягач с работающим двигателем скатился назад по небольшому уклону и придавил водителя к раме прицепа.
Дерево причин дано на рис. 4.17. Результаты анализа (возможный вариант) представлены в табл. 4.16 в виде причин происшедшего чепе, предупредительных мероприятий и источников опасности, которые спрогнозированы на базе фактов, занесенных в графу причин. Прогнозирование осуществляют в двух дополняющих друг друга направлениях а) ведут поиск источников опасности на данном месте; б) ведут поиск рабочих мест, где данный источник опасности может быть идентифицирован. Таким образом, причинно-следственный анализ происшедшего н-чепе не только позволяет исключить выявленные причины, но и спрогнозировать опасности. Наконец, за исполнением предупредительных мероприятий необходимо проследить. Этому будет способствовать планирование, проведенное, например, по форме табл. 4.17, которая отвечает на вопросы кто? когда? где? сколько? Эффективность всей работы будет также зависеть от информации, которую получит персонал предприятия. Информация должна вызывать положительное отношение персонала к принимаемым мерам.
Таблица 4.16. Вариант представления результатов
причинно-следственного анализа в примере с тягачом
Причины несчастного случая | Возможные предупредительные мероприятия | Источники опасностей |
Двор с уклоном Невыключенный тормоз, работающий двигатель Разная высота прицепа и тягача Тягач, вышедший из строя | Реконструкция двора Инструктаж водителя Стандартизация соединений Предупредительный ремонт транспортных средств | Неподходящие места стоянок Недостаточная подготовка работников Техническая несовместимость материалов Поломка оборудования |
4.3. КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ ОПАСНОСТЕЙ
Функция опасности для системы ЧМС. При анализе опасностей сложные системы разбивают на множество подсистем. Подсистемой называют часть системы, которую выделяют по определенному признаку, отвечающему конкретным целям и задачам функционирования системы (например, подсистема управления безопасностью труда). В рамках этих задач подсистема может рассматриваться как самостоятельная система. Таким образом, иерархическая структура сложной системы такая, что позволяет ее разбивать на подсистемы различных уровней, причем подсистемы низших уровней входят составными частями в подсистемы высших уровней. Подсистемы, в свою очередь, состоят из компонентов – частей системы, которые рассматриваются без дальнейшего членения, как единое целое.
Рис. 4.18. Схема событий в системе ЧМС
Систему ЧМС, состоящую из компонентов Q1,Q2…Qn (рис. 4.18), будем обозначать в виде вектора системы Q = (Q1,Q2,...Qn). Отклонение компонента Qi от нормального функционирования (отказ, авария) есть чепе Ei.Чепе Ei (i= 1, п) ведут к ненормальному функционированию системы Q, составляющему суть чепе Е. Логический анализ внутренней структуры системы ЧМС и определение вероятности чепе Е как функции отдельных чепе Ei являются одной из задач анализа опасностей. Чтобы определить эту функцию, введем индикаторы чепе ξ и ξi, i = 1, n, которые могут принимать только два значения 1 и 0. Будем полагать, что если чепе VEi, относящееся к компоненту Qi, произошло, то ξi = 1, а если не произошло, то ξi = 0, т. е. произошло чепе Д. Тогда для системы Q наступление чепе Е соответствует ξ = 1, а наступление чепе Е означает ξ= 0. Иначе говоря, имеем вектор индикаторов чепе