Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных повреждений у пострадавших

Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных повреждений у пострадавших

Клиника взрывных повреждений отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Несомненно, что общим признаком таких травм является общее тяжелое состояние, не оставляющее сомнений в том, что раненый находится в критическом положении. Бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый, нитевидный пульс, низкие показатели АД и другие признаки травма­тического шока очевидны. Иногда это состояние не объясняется ви­димыми повреждениями и поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, ибо здесь внешний вид местных изменений и уже выполненных мероприятий упро­щает общую картину и демобилизует внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммо­билизации, может быть начато планомерное изучение анамнеза, при­чин и обстоятельств возникновения травмы, которые, как было отме­чено, могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, ко и общих нарушений.

Поскольку многие пострадавшие доставляются без сознания или в терминальном состоянии, то следует начинать с выявления жизнен­но опасных нарушений: дыхания и сердечно-сосудистой системы. Чаще всего это выявляет нарушения, связанные с острой анемией, пораже­нием головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Последовательное и возможно полное обследование всех без исключе­ния частей тела совершенно необходимо - исключения здесь не могут быть оправданы!

Такой подход позволяет установить перечень множества возник­ших повреждений и предварительно оценить их тяжесть. Несомненно, что полнота обследования и обоснованность диагностики могут быть достигнуты лишь с участием многих специалистов. Формулой здесь должно стать - "множественные и многофакторные повреждения - комплексное обследование с участием многих специалистов". Обязательно, кроме хирурга и травматолога, участие офтальмолога, отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, терапевта, уролога и специалиста по функциональной диагностике.

Опыт показал, что итогом такой работы является обычно очень сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, степени шока приводится перечень многих повреждений. Естественно, что при относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует обязательного проведения возможно полного обследования.

Основываясь на данных этиологии, патогенеза и клинико-морфологических характеристиках взрывных травм, можно считать априорно важным, что уже при первом получении сведений из анамнеза или, при бессознательном состоянии пострадавших, со слов сопровождающих, о причастности пациента к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду уже приведенную формулу наиболее типичного комплекса повреждений ("общая контузия + другие травмы"). Разумеется, крайне важно выяснить детали обстоятельств получения взрывной травмы, но, с учетом преимущественного тяжелого состояния, а в условиях массового оказания помощи, острого недостатка време­ни, нельзя уделять этому чрезмерного внимания, а проводить обсле­дование по определенной схеме. При взрывной травме, которая ха­рактеризуется множественным характером и локализацией повреждений целесообразно сразу же выделить из них "ведущие" или доминирующие ("наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи"). Это тем более необ­ходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, опе­рации по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях, включая и приведенные, следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (имея в виду, что они должны быть практически всегда!), а также повреждений глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, если они есть.

Безусловно, основой диагностики должно служить объективное обследование, направленное на выявление всех повреждений. Оно на­чинается с оценки состояния гемодинамики (пульс, АД и др.) и по­следовательно включает тщательный осмотр, пальпацию и другие тес­ты, применяемые в диагностике органов. Особое внимание уделяется диагностике повреждений опорно-двигательной системы. В необходи­мых случаях, даже при возникновении одного только подозрения на повреждение следует проводить возможно полное рентгенологическое обследование. Специалисты по лечению множественной, сочетанной травмы считают целесообразным осуществлять экстренную обзорную рентгенографию всего тела или, по крайней мере, наиболее "травматогенных" его областей - черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей.

Экстренное лабораторное обследование должно включать уточне­ние величины кровопотери, ге­моглобин, гематокрит; когда возможно - ОЦК, КЩЦ и др., т.е. пока­затели анемии и других основных характеристик наличия и глубины шока. Следует сразу же, особенно в тяжелых случаях, ввести кате­тер для постоянного контроля за количеством и качеством мочи. Поскольку данные электрокардиограммы могут объективно свидетель­ствовать не только о деятельности сердца, но и о состоянии гомеостаза в целом, крайне желательно динамическое ее осуществление.

Рекомендуемые материалы

К специальным хирургическим приемам следует относить тща­тельное исследование состояния крупных сосудов (иногда даже то­чечное ранение или наружная гематома в проекции сосуда могут характеризовать повреждение крупной артерии с последующим возник­новением массивных кровотечений) прибегая, в показанных случаях, к ангиографическим исследованиям.

Разумеется этот краткий перечень может быть дополнен и рас­ширен в соответствии с рекомендациями консультантов. Особенностью обследования пострадавших с взрывной травмой, как впрочем с любой другой хирургической патологией, является продолжение его во время хирургической обработки, которая может выполняться экстренно или после стабилизации основных гемодинамических показателей. Здесь выявляются характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособности тканей в зонах первичных, а когда необ­ходимо, и отдаленных повреждений.

Принципы лечения пострадавших с взрывными повреждениями

Лечение пострадавших с взрывными повреждениями проводится комплексно с учетом тяжести общего состояния и местных поврежде­ний, базируясь на основных положениях советской военно-медицин­ской доктрины об учете состояния раненых и последовательной этап­ной помощи па строгим индивидуальным показаниям. Следует прогно­зировать возможность микстовых поражений, в частности, инфекцион­ных заболеваний. При лечении раненых следует выделять три основ­ных периода (табл.3): шока, ранних и поздних осложнений и выздо­ровления. В первом периоде проводят противошоковую терапию, на­правленную на устранение угрожающих жизни нарушений витальных функций и нормализацию гомеостаза. В этот период выполняют мини­мальные оперативные вмешательства по жизненным показаниям.

Во втором периоде продолжают интенсивную терапию с целью ликвидации сохраняющихся расстройств основных жизненно важных функций и параметров гомеостаза, их стабилизации и поддержания, профилактики и лечения осложнений, возникающих в процессе развития травматической болезни.

Третий период включает общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение, трудотерапию, протезирование, а также лечение отдаленных последствий.

Потребность в переливании крови и жидкостей определяется большинством специалистов в среднем в первом периоде около 3 л крови и 3-4 л кровезамещающих жидкостей, что чаще всего обеспечи­вает восполнение кровопотери (идеально "1:1"), в дальнейшем пере­ливание крови и жидкостей определяется состоянием раненых и успеш­ностью их хирургического лечения. Опыт позволил убедиться, что перед началом оперативных вмешательств недостаточно констатации восстановления одних показателей гемодинамики - очень важно учи­тывать состояние диуреза (операция может быть начата лишь при не­сомненных фактах восстановления почечной деятельности).

Сама по себе техника оперативных вмешательств при взрывной травме не отличается какими-либо особенностями, но решающее значе­ние приобретает их очередность.

Первоочередными следует считать операции по остановке продол­жающегося внутреннего кровотечения (даже кажущиеся очень опасными для жизни раненых проникающие ранения глаз и черепа осуществляются во вторую очередь после завершения полостных операций). Разумеется, здесь может быть много тактических и технических нюансов: времен­ное протезирование сосудов, реинфузия и т.п., но правилом считается постоянное слежение за состоянием общей гемодинамики и началом восстановления функции почек (до появления диуреза в объеме 40-50 мл в час к другим операциям приступать не следует). Выбор даль­нейшей очередности вмешательств - на глазах, черепе, конечностях решается с учетом состояния раненого и возможностей этапа оказания помощи.

К основному вмешательству - первичной хирургической обработке ран, - она по существу представляет собою расширенную реконструктивно-восстановителъную операцию или несколько операций, - можно приступать после стойкой стабилизации состояния раненых.

В лекции "22 - Роль коллектива в преодолении конфликтов" также много полезной информации.

Уже значительный опыт успешного хирургического лечения столь тяжких повреждений, которыми являются истинные (т.е. многофактор­ные повреждения многих локализаций на фоне общего коммоционно-контузионного синдрома) взрывные травмы, показал, что такие вмеша­тельства включают последовательные операции по показаниям: на че­репе и головном мозге (при нарастающей гематоме и сдавлении), гла­зах (проникающие ранения и разрушения), ЛОР-органах (переломы со смещением и повреждения соответствующих структур), конечностях (отрывы и разрушения, открытые и закрытые переломы, проникающие ранения крупных суставов с разрушением сочленяющихся поверхностей, обширные раны мягких тканей). Приведенный перечень, естественно различен для каждого конкретного раненого, но он дает представление о задачах и содержании восстановительных операций практически на всех областях тела при всех основных видах хирургической патологии.

Особенности выполнения ампутаций при минно-взрывных ранениях и травмах.

Оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конеч­ностей следует проводить после выведения раненых из состояния шока, при сочетанных ранениях - после остановки продолжающегося внутреннего кровотечения и стабилизации основных гемодинамических показателей, при ранениях магистральных сосудов - после временно­го их протезирования. Основной принцип ампутаций остается неиз­менным - выполнять их по возможности дистальнее, но в пределах жизнеспособных тканей. В этом отношении выбор уровня остается сложным вопросом, требующим совершенствования до настоящего времени. Чаще всего его определяют во время операции путем диагнос­тических разрезов. В тех случаях, когда на предполагаемом уровне усечения наблюдается выраженный отек мышц, изменение окраски их до темно-вишневого цвета, отсутствие кровотечения и сократимости при раздражении, расслоение мышц, отслоение их от кости уровень ампутации выбирают проксимальное в пределах жизнеспособных тканей. При выполнении ампутаций на уровне верхней трети голени иногда на фоне неизмененных мышц задней группы отчетливо выделялись ушиб­ленные мышцы передней группы, удаление которых сопровождалось вы­членением малоберцовой кости. При наличии возможностей при выборе уровня ампутации следует шире использовать метод ангиографии. От­меченные методы могут быть применены на этапе квалифицированной медицинской помощи, на этапе специализированной помощи они могут быть дополнены такими современными неинвазивными методами оценки микрососудистого русла как изотопная диагностика, контактная мик­роскопия, компьютерная и ЯРМ-томография.

Техника выполнения ампутации также имеет свои особенности. Оперативные вмешательства целесообразно производить под наркозом в сочетании с проводниковой анестезией, под жгутом, обязательно с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигу­рации ран, выполнением декомпрессии сегмента, в ряде случаев и проксимального путем фасциотомии. Элементы техники усечения, пе­ревязки сосудов изменений не претерпели. Раны культи после взрыв­ных ранений зашивать категорически запрещается, как правило, их тампонируют салфетками, смоченными перекисью водорода, внутрь ко­торых помещают присыпку Житнюка. Для предотвращения ретракции кож­ных лоскутов края их сближают с помощью 2-3 швов, обеспечивают иммо­билизацию конечности лонгетной гипсовой повязкой. Положительная динамика раневого процесса, отсутствие некроза тканей позволяет закрыть рану культи отсроченно-первичными швами и готовить куль­тю к лечебно-тренировочному протезированию.

Современные возможности хирургии, включая сосудистые вмешательства, в том числе с применением микрохирургической техники, различные виды остеосинтеза, особенно внеочагового с применением компрессионно-дистракционных аппаратов, шва и пластики нервов и сухожилий, кожные пластики и т.п. - обеспечивают максимально дос­тижимые степени восстановления повреждений, вызванных взрывной травмой.

И все же, несмотря на достижения медицинской науки, исходы лечения пострадавших с взрывными повреждениями свидетельствуют о том, что военнослужащие срочной службы с последствиями МБР в 100% были признаны негодными к военной службе с исключением с воинского учета, 91% офицеров и прапорщиков продолжили службу в Вооруженных Силах на нестроевых должностях. Также негодными к военной службе с исключением с воинского учета были признаны 75% пострадавших с последствиями взрывных ранений кумулятивными, ручными гранатами и запалами. Среди пострадавших с последствиями МВТ лишь 25% военно­служащих были признаны годными к строевой службе, 46% военнослу­жащих категория годности была изменена.