Патогенез взрывных повреждений

Патогенез взрывных повреждений

Описанные выше обстоятельства возникновения взрывных травм поз­воляют установить общие особенности их патогенеза.

Несомненно, что в отличие от многих других травм, воздейст­вие этиологических факторов взрыва реализуется мгновенно. В течение микро- и миллисекунд, т.е. практически одномоментно, воздействию подвергаются все структуры. Доказано, что во время взрыва в большей или меньшей степени происходит генерализованное сотрясение, вызывающее сразу же изменения на всех уровнях гомеостаза (организменном, системном, органном, тканевом, клеточном и субклеточном).

В литературе почему то не получил достаточного освещения тот факт, что одновременно с воздействием на тело пострадавшего сильнейший эффект оказывают такие факторы, как внезапная сильная вспышка и звуковой удар. Обычно это регистрируется как последст­вие аку- или баротравмы, ожоги вспышкой или пламенем. При этом опускается из внимания один из важнейших элементов патогенеза - психоэмоциональный шок. Неподготовленные к внезапному взрыву люди, даже не получив выраженного воздействия других факторов, могут оказаться тяжелопораженными.

Воздушная или детонационная ударная волна наносит поражение в виде объемного или одностороннего удара, резко изменяя соотно­шения внутриполостных, межтканевых и межклеточных уровней нормаль­ного давления, вызывая первичные повреждения - разрывы, растяже­ния, смещения и т.п., сопровождаемые крово- и лимфоизлияниями практически во всех тканях. Разумеется, вид и тяжесть таких макро- и микроповреждений зависят от множества факторов, но, прежде все­го, от физических параметров - величины избыточного давления, ско­рости его изменения и кратности колебаний. С другой стороны, сле­дует иметь в виду, что различные органы и ткани обладают и общей и индивидуальной резистентностью к сотрясениям, что, впрочем, ча­ще всего оказывается недостаточным для предотвращения повреждений.

В исследованиях военных специалистов были установлены так называемые координатные (в зависимости от расстояния от эпицен­тра взрыва) и параметрические (в соответствии с показателями из­быточного давления и скоростного напора) законы поражения удар­ной волной.

Достоинства таких градаций состоят уже в том, что автор учитывает значение возраста. Однако эта таблица опять таки не отражает закономерностей поражения живого организма, которые не всегда могут быть оценены в сопоставлении с физическими парамет­рами взрыва.

Дополнением к психоэмоциональному воздействию является возникновение болевого синдрома, имеющего несомненное шокогенное влияние. Далее включаются такие общие патогенетические механизмы шока как крово- и плазмопотеря - наружная и внутритканевая, на­рушение всех видов метаболизма (водно-электролитного, белкового, углеводного, жирового и т.п.) и биоэнергетики. Быстро развивает­ся травматическая токсемия. Стресс и анемия обусловливают резкое снижение функции иммунной системы. Особое значение приобретает нарушение выведения ишаков и другие изменения нормальной деятель­ности всего организма.

В специальных экспериментах на модели минно-взрывных ране­ний было установлено, что основой патоло­гии при взрывной травме следует считать общий тяжелый коммоционно-контузионный синдром с нарушением нейро-эндокринной регуляции и возникновением микрогемоциркуляторных расстройств, что вызывает генерализованные, улавливаемые биохимическими и гистологическими методиками, изменения в ЦНС, а также в сердце, легких и других внутренних органах. Временная, преходящая ишемия сопровождается длительной (более суток) аптивазией перекисного окисления липидов, изменениями содержания ферментов и других регуляторов внутрикле­точного обмена. Это подтверждает известные и ранее сведения о том, что в патогенезе, а затем и в клинике при взрывной травме ведущими являются последствия общей контузии, а особенности раз­вития патологии и клиники определяют конкретные виды повреждений: ранения мягких тканей и костей, а также внутренних органов или их закрытые травмы.

Описанная картина позволяет предложить упрощенную, но, как показал опыт, практически приемлемую формулу взрывной травмы:

Эта формула должна быть развита до выделения системных и орган­ных поражений, так как в последующем это определяет своеобразие клиники и, соответственно этому, стратегические, тактические и технические направления в лечении пострадавших.

Поскольку взрывные травмы, в принципе, являются многофактор­ными, то помимо универсальных последствий (психоэмоционального воздействия и коммоционно-контузионного синдрома) должны быть выделены формы патологии с преимущественным поражением областей или органов той или иной локализации. Так, в патогенезе и клини­ке могут оказаться ведущими поражения центральной нервной системы (головной и спинной мозг, центры и проводники симпатической и па­расимпатической систем), легких, сердца и крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов, опорно-двигательного аппарата.

Особенности патоморфологических изменений при минно-взрывных повреждениях.

При общем сходстве выявленных повреждений в морфологии ран и рас­пределении отдаленных повреждений отмечены существенные отличия, обусловленные разным механизмом их возникновения, которые не мо­гут не учитываться в хирургической практике.

Ещё посмотрите лекцию "20. Прибыль редакции" по этой теме.

Патоморфологические нарушения при типичном местном поражении тканей после подрыва на противопехотной мине заключались в раз­рушении и отрыве сегмента конечности и наиболее тяжелых дистантных повреждениях тканей на значительном протяжении от зоны первичной раны. С помощью гистоморфологических исследований ряда последо­вательных сечений установлена убывающая степень тканевых и кле­точных нарушений, что позволило выделить три топографо-анатомических уровня первичных повреждений конечности: уровень отрыва -зона травматического и коагуляционного некроза; промежуточный уровень между уровнями отрыва и ампутации - зона глубоких некротических и дистрофических процессов (или контузии) и уровень ампутации - зона микроциркуляторных расстройств (или коммоции тканей). Несмотря на некоторые нару­шения методологии в формулировании классических зон повреждений данная классификация носит, прежде всего, практический характер. Естественно, что динамика тканевых нарушений - от некро­за до микроциркуляторных расстройств зависела от физических пара­метров взрывного устройства, положения ноги при воздействии на взрыватель и т.п. Наличие микронарушений на значительном удалении от видимых повреждений в настоящее время доказаны стендовыми и другими специальными методами исследований (микроангиография, контактная микроскопия, радиоизотопный и др.).

Крайне интересными являются наблюдения, когда после взрыва под днищем бронетехники без разрушения днища возникали тяжелые закрытые и открытые множественные повреждения мягких тканей и костей стоп и голеней. При отсутствии внешних выраженных наруше­ний у пострадавших отмечались обширные размозжения жировой клет­чатки и мышц, сегментарные нарушения целостности магистральных сосудов с тромбозами и экстравазациями крови, отрывы коллатералей, часто приводившие к развитию ишемической гангрены конечности.

Данные стендовых и морфологических исследований показали, что независимо от механизма для минных подрывов были характерны обширные и многофакторные повреждения на значительном протяжении с типичной зональностью морфо-функциональных нарушений, что, априоре, значительно уменьшает вероятность неосложненного заживле­ния ран культей при ампутациях. В сохраняемой культе могут оста­ваться разной степени выраженности морфо-функционалъные и нейро-трофические расстройства в т.ч. и необратимые, которые будут отягощать механизмы заживления ран. Эти данные нашли подтвержде­ние при изучении ближайших результатов лечения пострадавших.

Картина морфологических изменений в тканях культи на протя­жении ближайших двух недель после ампутации даже у раненых с от­носительно благоприятным течением раневого процесса свидетельст­вовала о значительных паранекротических изменениях в краях раны, задержке всех фаз воспаления - от формирования и организации некроза до пролиферативных процессов. Сохранялись реактивные из­менения аксонов периферических нервов. Данные ангиографическх исследований, выполненных у части раненых в этот период, указыва­ли на существенные поражения артериального русла.

Важнейшим патогенетическим звеном минно-взрывной травмы яв­ляются сочетанные повреждения органов и общий контузионно-коммо-ционный синдром. У погибших или умерших в течение ближайших суток после подрыва были выявлены ушибы легких и сердца, разрывы полых и паренхиматозных органов, кровоизлияния в клетчаточные пространства средостения, забрюшинного пространства и таза.

Данные морфофункциональных нарушений, дополняя и углубляя полученные сведения о механизме, структуре и характере взрывных повреждений позволили предложить рабочую классификацию ВП, позво­ляющую, на наш взгляд, формулировать правильный и полный диагноз с выделением ведущего синдрома, а также наметить патогенетически обоснованную тактику комплексной терапии пострадавших.