ЛЕКЦИЯ 18

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вегетативные и нейроэндокринные расстройства

Анатомо-физиологические данные. Назначение вегетативной нервной системы можно система­тизировать в двух направлениях: 1) удержание всех функ­циональных параметров деятельности различных систем в границах гомеостаза, т. е. поддержание постоянства внут­ренней среды; 2) вегетативное обеспечение различных форм умственной и физической деятельности, адаптация к меня­ющимся внешним средовым условиям.

Следует сразу подчеркнуть неразрывное единство веге­тативной и соматической нервной системы, координирован­ная деятельность которой и обеспечивает поддержание фи­зиологического состояния организма.

Исходя из общего плана организации нервной системы, учитывая сегментарный характер построения всех позво­ночных, а также анатомо-функциональные особенности ве­гетативной нервной системы, можно выделить два уровня вегетативной организации: сегментарный (периферический) и надсегментарный (центральный). Истинно вегетативные аппараты составляют сегментарную вегетативную систему, они различаются по локализации ядерно-нейронных груп­пировок, скорости проведения импульсов, наличию эффе­рентных нейронных образований за пределами ЦНС, двухнейронной эфферентной частью. Сегментарная вегетативная нервная система разделяется на симпатическую и парасим­патическую.

Надсегментарный уровень вегетативной регуляции рас­положен в головном мозге и является неотъемлемой частью интегративных систем мозга. Здесь невозможно выделить специфические вегетативные центры, отсутствуют морфо-функциональные особенности, характерные для вегетатив­ной нервной системы. При раздражении этих систем веге­тативные ответы всегда возникают в комплексе с активацией других функциональных систем в картине целостного по­веденческого акта или его фрагмента. Внутри этого уровня по характеру функционального ответа выделяют эрготропную и трофотропную системы. Каждая объединяет для ор­ганизации целенаправленного поведения деятельность мо­торных, сенсорных, эмоциональных, эндокринных и веге­тативных аппаратов. С помощью надсегментарных интегративиых систем сегментарная вегетативная система включается в обеспечение различных форм деятельности, при этом осуществляется совершенная координация ее с другими системами.

Сегментарная вегетативная нервная система. Симпа­тические нейроны расположены в боковых рогах и про­межуточной зоне грудных и верхнепоясничных сегментов спинного мозга. Аксоны их с передними корешками выходят из позвоночного канала и подходят к симпатическому стволу (преганглионарные с выраженной миелиновой обкладкой). Симпатический ствол располагается по обеим сторонам по­звоночника и содержит 20-22 парных узла (3 шейных, 10-12 грудных, 3-4 брюшных и 4 тазовых). В ганглиях имеются три типа клеток, различающихся по своей величине {большие, средние, малые). Преганглионарные волокна ча­стично прерываются в нейронах узлов, частично идут, не прерываясь, к превертебральным ганглиям. Вегетативные волокна после переключения в ганглиях определяются как постганглионарные и отличаются меньшей толщиной мие­линовой обкладки, а следовательно, имеют и меньшую ско­рость проведенная импульса. Другая станция их переклю­чения - превертебральные узлы, или сплетения, содержа­щие в основном средние по размеру нейроны. Наиболее крупными являются сердечное, легочное, подчревное и са­мое большое - солнечное сплетение. Шейные симпатиче­ские нервы иннервируют область головы, грудные - в основном туловище и висцеральные органы, а поясничные - нижние конечности. В превертебральных сплетениях пре­рываются симпатические волокна, не имевшие контакта с нейронами симпатической цепочки, в них находятся и па­расимпатические нейроны. Вегетативные волокна после прохождения сплетений идут уже непосредственно к тканям иннервируемых органов или подходят к ганглиям, имеющим место в самих органах (сердце, желудочно-кишечный тракт).

Парасимпатические нейроны расположены в ство­ле головного мозга и боковых рогах спинного мозга на крестцовом уровне, на уровне ствола это вегетативные ядра III нерва, аксоны его идут с волокнами III нерва, прерываясь в цилиарном узле. Постганглионарные волокна вызывают сужение зрачка. Ядра парасимпатических нервов, регулирующих слезотечение и слюнотечение, расположены в об­ласти моста мозга. Преганглионарные волокна идут в составе VII нерва, прерываются в крылонебном, подчелюстном и подъязычном ганглиях. Постганглионарные нейроны обес­печивают слезотечение, выделение слизи в носовых прохо­дах и слюнотечение. Ядра нижнего слюноотделительного ядра расположены в бульбарном отделе ствола мозга, их преганглионарные волокна выходят из черепа с IX нервом, прерываясь в околоушном ганглии. Постганглионарные во­локна направляются к околоушной железе.

Рекомендуемые материалы

В Х нерве вегетативные ядерные образования домини­руют над сенсомоторными, контролируя деятельность орга­нов, расположенных в грудной и брюшной полостях. Пре­ганглионарные волокна выходят из черепа через заднее рваное отверстие и идут в составе сосудисто-нервного шей­ного пучка. По своему ходу блуждающий нерв отдает во­локна на уровне шеи, грудной клетки, брюшной полости, которые прерываются в сплетениях, расположенных вблизи от рабочих органов. Левый блуждающий нерв преимуще­ственно иннервирует желудок, поджелудочную железу и печеночно-пузырную систему, правый - кишечник.

Тазовые парасимпатические нервы берут начало от ней­ронов, лежащих в боковых рогах крестцовых сегментов. Их преганглионарные аксоны оканчиваются в ганглиях, распо­ложенных вблизи от тазовых органов. Имеются наблюдения, что парасимпатические преганглионарные волокна покида­ют спинной мозг в составе не только передних (это харак­терно для симпатических волокон), но и задних корешков.

Афферентный отдел вегетативной нервной системы изу­чен хуже. Различают два типа сенсорных вегетативных рецепторов: 1) рецепторы, реагирующие на давление и рас­тяжение (тельца Фатера-Пачини); 2) хеморецепторы. Иду­щие от рецепторов волокна обладают небольшой миелиновой обкладкой и идут вместе с эфферентными вегетативными волокнами. Нейроны их расположены в спинномозговых ганглиях. Далее афферентация идет по спиноталамическому тракту с проводниками глубокой чувствительности. На уров­не спинного мозга дифференцировать сенсорные анимальные и вегетативные волокна не удается. Эксперименты с раз­дражением внутренних органов свидетельствуют, что вы­званные потенциалы можно зарегистрировать в различных областях коры. Имеются данные о роли премоторных полей. Несущие болевое чувство вегетативные волокна не обнару­живаются в блуждающем нерве, поэтому вегетативные боли справедливо обозначаются как симпаталгические.

По своей морфологической структуре симпатические и парасимпатические нейроны и их аксоны неразличимы. Раз­личаются они группировкой центров по оси ЦНС (грудной отдел - симпатические, стволово-сакральная локализа­ция - парасимпатические), различной отдаленностью ган­глиев от рабочего органа (симпатические в отдалении, па­расимпатические - в непосредственной близости), что оп­ределяет большую диффузность и генерализованность симпатических влияний. Наконец, очень существенны медиаторные различия. Ацетилхолин выделяется во всех про­межуточных ганглиях вегетативной нервной системы и в постганглионарных волокнах парасимпатического ее звена. В постганглионарных симпатических волокнах (за исклю­чением потоотделительных) выделяются норадреналин и адреналин. Важно, что функциональный эффект определя­ется взаимодействием медиатора с рецептором. Выделено два типа адренорецепторов - альфа и бета. Норадреналин оказывает воздействие на α-рецепторы, а адреналин - на α- и β-рецепторы.

Надсегментарные вегетативные образования. По суще­ству при раздражении любого отдела головного мозга можно получить вегетативные ответы, которые входят в состав полисистемной реакции. Однако выделить в головном мозге специализированные вегетативные центры, помимо описан­ных в составе сегментарной вегетативной системы, невозможно. В составе же интегративных образований мозга наибольшее значение имеют три образования: ствол голо­вного мозга, гипоталамус и ринэнцефалон.

В стволе головного мозга можно выделить три типа образований, участвующих в регуляции вегетативных функ­ций: 1) парасимпатические ядра, аксоны которых идут с III, VII, IX и Х черепными нервами, относящиеся к истинной сегментарной вегетативной нервной системе; 2) полуспеци­ализированные образования, к числу которых относятся вазомоторный центр, имеющий в своем составе депрессорный, прессорный, акселераторный и ингибиторный центры, регулирующие уровень АД и частоту сердечных сокраще­ний, и дыхательный центр с экспираторными и инспираторными нейронными образованиями. Полуспециализиро­ванными эти образования обозначены потому, что вместе с вегетативными кардиоваскулярными и дыхательными сдвигами изменяются облегчающие и тормозящие супраспинальные влияния на спиномоторный аппарат. Очевидно, что эти аппараты осуществляют интеграцию вегетомоторных функций; 3) ретикулярная формация головного мозга. Участие последней в регуляции смены и поддержания сна и бодрствования очевидны, а эти процессы хорошо сопряжены с вегетативным сопровождением различных уровней бодр­ствования, фаз и стадий сна. Ретикулярная формация осу­ществляет связь и координацию восходящих (уровень бодрствования) и нисходящих (вегетативных и моторных) влияний.

Важным звеном регуляции вегетативной нервной систе­мы является гипоталамус, традиционно, но неверно обоз­начаемый как высший вегетативный центр. Внутри гипо­таламуса выделяют специфический и неспецифический от­делы. К первому относятся группы нейронов, проецирую­щихся на гипофиз, эффект раздражения или разрушения которых является специфическим, а отличительной особен­ностью нейронов является способность к нейрокринии. При этом либо образуются сами тройные гормоны (антидиуре­тический гормон - АДГ), либо факторы, стимулирующие или тормозящие секрецию тройных гормонов в аденогипофизе. К специфическим отделам относятся также хеморецепторы, воспринимающие сигналы из внутренней среды (гликорецепторы, осморецепторы и т. д.).

Нарушение функционирования этих отделов проявляется в клинике отчетливыми и характерными нейроэндокринно-обменными синдромами. Другой отдел гипоталамуса явля­ется продолжением ретикулярной формации ствола голо­вного мозга и может быть обозначен неспецифическим, так как раздражение его ведет к комплексу психофизиологи­ческих сдвигов. Все это и привело к представлениям, что гипоталамус - важный интегративный отдел мозга, центр нейрогуморальной координации, звено, включающее гормо­нальные системы в целостную организацию поведения, обес­печивающее взаимодействие вегетативных, эндокринных и эмоциональных компонентов деятельности организма.

Интерес к ринэнцефалону определяется нахождением в нем таких структур, как миндалевидный комплекс, гиппокамп, медиально-базальная кора височной доли, являющих­ся образованиями, входящими в функциональную лимбическую систему. Последняя определяется и как “эмоцио­нальный мозг” (Конорский), и как “висцеральный мозг” (Мак-Лин). Были получены данные о роли этих образований в организации мотавационных, мнестических и эмоцио­нальных процессов. Обнаружена роль указанных систем в эмоционально-вегетативной интеграции, вегетативном обес­печении уже целостных форм поведения.

В целом все указанные образования составляют лимбико-ретикулярный комплекс: интегративный аппарат мозга, обес­печивающий адаптивное целенаправленное поведение. При этом эрготропные системы обеспечивают активную физиче­скую и психическую деятельность, осуществляют приспособ­ление к меняющимся условиям внешней среды, обеспечивают реакции на стресс, способствуют течению катаболических процессов. Степень комплексной (сенсомоторной, эндокринной и вегетативной) реакции определяется важностью, зна­чимостью, новизной ситуации, уровнем мотивационного на­пряжения. В вегетативной сфере при этом мобилизуется пре­имущественно симпатико-адреналовое звено. Трофотропные системы осуществляют анаболические, нутритивные, эндофилактические реакции в период отдыха, расслабления, фазы медленного сна, при внешних обстоятельствах, не требующих преодоления, борьбы с ними. Вся деятельность направлена на поддержание гомеостатического равновесия. Тот же комплекс полисистемных реакций ведет себя противоположно (мышеч­ная релаксация, снижение сенсорной напряженности и секре­ции “стрессорных” гормонов), преимущественно вагоинсулярная ориентация вегетативных сдвигов.

Важно подчеркнуть, что патология надсегментарных об­разований вызывает не только вегетативные сдвиги, а всегда комплекс полисистемных реакций, где вегетативные нару­шения не являются детерминированными (ни по форме, ни по локализации).

Патогенез вегетативных нарушений. Разделение веге­тативной нервной системы на сегментарный и надсегментарный отделы имеет не только теоретическое, но и важное практическое патогенетическое значение. Патогенез сегментарных нарушений определяется процессами раздражения и выпадения определенных звеньев и их локализацией. Описываются синдромы поражения мозговых вегетативных центров, преганглионарных волокон, симпатической цепоч­ки, периферических сплетений, особое значение имеет по­вреждение вегетативных нервов и волокон в смешанных нервах (вегетативные невропатии).

В основе же вегетативных расстройств надсегментарного генеза лежит нарушение интегративной деятельности, оп­ределяемое как “синдром дезинтеграции”. Проявлением его является рассогласование деятель­ности различных систем мозга (сенсомоторной, эмоциональ­ной, вегетативной), а вегетативная дисфункция отражает нарушение адаптивной, приспособительной деятельности.

Синдром вегетативной дистонии

Клиническое учение о патологии вегетативной нервной сис­темы связано с именами Эппингера и Гесса, создавших представление о синдроме ваготонии. С учетом разделения вегетативной нервной системы на симпатический и парасим­патический отделы вскоре появилось описание и второго обоб­щенного вегетативного синдрома - симпатикотонии.

Учение о симпатикотонии и ваготонии подвергалось ча­стой критике, основу которой составляли представления об отсутствии в реальной практике таких чистых синдромов. Действительно, чаще приходится иметь дело со смешанными симпатическими и парасимпатическими проявлениями, од­нако нередко удается выделить преимущественную направ­ленность в отдельных функциональных системах (например, симпатическую активацию в кардиоваскулярной и парасим­патическую в гастроинтестинальной системах).

Второй принцип разделения связан с перманентностью и пароксизмальностью вегетативных нарушений. Если по­следние представляют собой очерченные во времени интен­сивные “вегетативные бури”, то обозначение остальных на­рушений как перманентных в известной мере условно. Все вегетативные симптомы лабильны, подвижны. Это относится и к гипергидрозу, и частоте сердечных сокращений, и уров­ню АД. Таким образом, перманентные нарушения - это не абсолютно стабильные вегетативные показатели, но они колеблются в пределах, не достигающих степени и интен­сивности вегетативных кризов.

Симпатико-адреналовые кризы характеризуются непри­ятными ощущениями в области грудной клетки и головы, тахикардией, подъемом АД, мидриазом, ознобоподобным гиперкинезом, выраженными ощущениями страха, тревоги. Завершается приступ полиурией светлой мочой.

Вагоинсулярные (парасимпатические) кризы проявляют­ся головокружением, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистолией, затруднением дыхания, желудочно-кишечными дискинезиями.

Чаще кризы носят смешанный характер, когда при­знаки симпатической и парасимпатической активации воз­никают одновременно или следуют один за другим. В за­рубежных исследованиях эти состояния обозначаются как “панические атаки”.

Вегетативные нарушения могут быть генерализованными, системными или локальными. Первые проявляются од­новременно во всех висцеральных системах, включают в себя и кожные вегетативные расстройства, и нарушения терморегуляции. Нередко вегетативные проявления преиму­щественно захватывают какую-либо одну систему, чаще всего кардиоваскулярную, наиболее динамическую и пси­хологически значимую для больного. В англосаксонской литературе этот синдром обозначают как “нейроциркуляторная астения”. Имеются и другие синонимы названия этого синдрома: “солдатское”, или “раздражительное серд­це”, “синдром Де Коста”, “синдром усилий”, “неустойчи­вость сердца”, “тахикардический невроз”, “вазорегуляторная астения”. Клинически наблюдаются сердцебиение, боль в левой половине груди, астения, раздражительность, на­рушения сна, головная боль, головокружение, парестезии, отрыжка. Отчетливых соматических нарушений обнаружить при этом не удается.

В последние годы широко освещается и исследуется ги­первентиляционный синдром, описываемый также и такими терминами, как “состояние тревоги с гипервентиляцией”, “нервный дыхательный синдром”, “кардиореспираторный тетаноподобный синдром” и др. Классическим признаком его является триада - усиленное дыхание, парестезии и тета­ния, а наиболее типичным и ярким проявлением - гипер­вентиляционный криз, характеризующийся тревогой, ощу­щениями нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, за­трудненным дыханием, комом в горле, другими вегетовисцеральными расстройствами. Наиболее выраженными явля­ются дыхательные расстройства. Имеется неудовлетворен­ность вдохом, несмотря на усиленное дыхание, больные плохо переносят душное помещение, постоянно стремятся к свежему воздуху. Все эти явления резко обостряются в ситуациях, вызывающих тревогу (экзамен, публичное вы­ступление, транспорт, особенно метро, высота).

Дыхательные нарушения сопровождаются сердцебиени­ем, чувством сжатия и боли в груди, сочетаются с мигренью и обмороками, играя определенную роль в их генезе. Не­редко обнаруживаются усиление перистальтики, отрыжка, аэрофагия, вздутие живота. Особое место в структуре ги­первентиляционного синдрома занимают мышечно-тонические проявления в виде нормокальциемического варианта скрытой нейрогенной тетании; последняя проявляется карпопедальными спазмами в картине вегетативных кризов и выявляется с помощью клинических признаков повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, сим­птом Труссо - Бонсдорфа), а также при электромиографическом исследовании.

Гипервентиляционный синдром приводит к гипокапнии и алкалозу, что играет существенную роль в симптомообразовании при вегетативных нарушениях. Подобную же роль играет повышенная нервно-мышечная возбудимость (скрытая тетания). Описана и “нейропищеварительная астения”, или “нейрогастральная дистония”, где на первый план выступают субъективные жалобы со стороны пищеварительного тракта, а объективно имеется дискинетический синдром.

Вегетативные расстройства могут преимущественно про­являться в терморегуляторной среде: длительные неинфек­ционные субфебрилитеты, фебрильные кризы. Локальные вегетативные нарушения могут возникнуть в одной половине головы, дистальных отделах конечностей, преимущественно в виде латерализованных проявлений на туловище и ко­нечностях. Симпатические, парасимпатические и смешан­ные симптомокомплексы (перманентные и пароксизмальные), носящие генерализованный, преимущественно систем­ный или локальный характер, объединяются в синдром вегетативной дистонии.

Синдром вегетативной дистонии не является нозологи­ческой формой и лишь синдромально отражает наличие конституциональной или приобретенной вегетативной дис­функции. Диагностика его складывается из двух этапов:

1) при наличии характерных жалоб и определенных объ­ективных симптомов нарушения функции различных систем организма необходимо исключение органической патологии определенных висцеральных систем. Таким об­разом, диагноз базируется на позитивном анализе имею­щихся проявлений болезни и исключении соматического органического заболевания. Как правило, этот этап диаг­ностики затруднений не вызывает; 2) более сложным яв­ляется нозологический и топический (определение уровня поражения) анализ синдрома вегетативной дистонии. Од­нако он необходим как с теоретической, так и с прак­тической позиций. Хорошо известна достаточная устойчи­вость вегетативных нарушений, трудная их курабельность. Все это часто является следствием попыток лечения не­посредственно вегетативных расстройств без учета их природы.

В последнее время появилась тенденция рассматривать нейроциркуляторную дистонию как самостоятельное забо­левание. Эта точка зрения является ошибочной. Нейроциркуляторная дистония является составной частью общего синдрома вегетативной дистонии, как правило, сочетается с нарушением вегетативной регуляции и других висцераль­ных систем, также и сосудов, имеет общую со всеми фор­мами вегетативной дистонии природу.

С известной долей схематичности можно выделить 8 факторов, вызывающих вегетативные нарушения.

1. Синдром вегетативной дистонии конституциональной природы. Обычно он проявляется с раннего детства и характеризуется нестойкостью, лабильностью вегетативных параметров. Быстрая смена окраски кожи, потливость, ко­лебания частоты сердечных сокращений и АД, боль и дискинезии в желудочно-кишечном тракте, склонность к суб­фебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеотропность. Эппингер, а затем Гийом определяли таких лиц как “инвалидов веге­тативной системы”, еще не больных, но склонных к уси­лению всех указанных проявлений при неблагоприятном воздействии внешней среды. Нередко эти расстройства носят семейно-наследственный характер. С возрастом указанные лица при правильном закаливающем воспитании достигают известной компенсации, хотя всю жизнь остаются вегета­тивно стигматизированными. Существуют и очень тяжелые конституциональные вегетативные нарушения. Речь идет о семейной дизавтономии, синдроме Райли-Дея, при котором возникают грубейшие нарушения во внутренней среде ор­ганизма, несовместимые с жизнью, а в патологический про­цесс существенно вовлечена периферическая вегетативная система.

2. Синдром вегетативной дистонии, возникающий на фоне эндокринных перестроек организма. Он проявляется в периоды пубертата и климакса. В пубертатном возрасте имеются две предпосылки к появлению вегетативных син­дромов: возникновение новых эндокринно-вегетативных взаимодействий, требующих формирования других интегративных паттернов, и быстрая, часто акселерированная прибавка роста; при этом создается разрыв между новыми физическими параметрами и возможностями сосудистого обеспечения. Типичными проявлениями являются вегета­тивные нарушения на фоне мягких или выраженных эн­докринных расстройств, колебания АД, ортостатические синдромы с предобморочными и обморочными состояния­ми, эмоциональная неустойчивость, нарушения терморе­гуляции.

Вегетативные процессы обострены и в период климакса, что связано с физиологическими эндокринными и эмоцио­нальными сопровождениями этого состояния. Вегетативные расстройства носят как перманентный, так и пароксизмальный характер, а среди последних, помимо характерных приливов, чувства жара, обильной потливости, могут воз­никать вегетативно-сосудистые кризы. Следует подчерк­нуть, что и климакс, и пубертат характеризуются существенной психологической перестройкой. Учитывая и этот факт, можно считать, что в основе вегетативных нарушений лежат и эндокринные, и психологические факторы.

3. Синдром вегетативной дистонии при первичном по­ражении висцеральных органов. Речь идет о заболеваниях, не имеющих в своем патогенезе в качестве ведущего нейрогенного фактора. К их числу относятся, например, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, диафрагмальная грыжа, хронический аппендицит, мочекаменная болезнь.

Механизмы, вызывающие вегетативные нарушения, сводятся к раздражению вегетативных рецепторов, имею­щихся в указанных органах, вовлечению в процесс бли­жайших вегетативных образований, хронически существу­ющему алгическому синдрому. При хроническом течении заболевания возникают сначала рефлекторные локальные, а затем и генерализованные вегетативные нарушения. Из­лечение основного заболевания часто сопровождается или улучшением, или исчезновением вегетативной дис­функции.

4. Синдром вегетативной дистонии при первичных за­болеваниях периферических эндокринных желез (щитовид­ной, надпочечников, яичников). Снижение либо усиление секреции указанных желез влечет за собой нарушения эндокринно-вегетативного равновесия. Выброс в кровь актив­ных биологических веществ (тироксина, катехоламинов, стероидов, инсулина), тесно взаимодействующих с вегета­тивными системами, снижение их секреции являются фак­торами, способствующими возникновению вегетативных на­рушений генерализованного характера.

5. Аллергия - одна из причин возникновения вегета­тивных нарушений. Она является результатом многих фак­торов: массовых вакцинаций изменения окружающей сре­ды, применения препаратов, являющихся продуктами ор­ганической химии, соприкосновения в быту с продуктами химической промышленности. Несомненна и роль психо­генных факторов, хронической стрессовой ситуации в фор­мировании и течении аллергии. Вегетативная нервная си­стема, с одной стороны, участвует в патогенезе формиро­вания вегетативных нарушений. Известна роль в этом отношении недостаточности симпатико-адреналовых влия­ний. С другой стороны, сформировавшуюся аллергию со­провождают отчетливые вегетативные расстройства, часто носящие характер развернутых симпатико-адреналовых кризов.

6. Синдром вегетативной дистонии при патологии сегментарной вегетативной нервной системы. Последняя со­стоит из вегетативных центров, расположенных в ЦНС (вегетативные ядра III, IX и Х черепных нервов, боковые рога спинного мозга), преганглионарных и постганглионарных волокон, симпатической цепочки и вегетативных спле­тений. Тяжелые, часто витальные нарушения со стороны дыхательной и кардиоваскулярной системы обнаруживаются при патологии бульбарных отделов ствола мозга. Клиниче­ское значение вегетативных расстройств при поражении спинного мозга (опухолевый процесс, сирингомиелия) от­носительно невелико, и они перекрываются массивными двигательными и чувствительными расстройствами.

Чаще других имеет место вовлечение в процесс преган­глионарных волокон на уровне передних корешков спинного мозга. Как правило, причиной вегетативных расстройств при этом является остеохондроз позвоночника. Возникаю­щие корешковые нарушения включают в себя и симпаталгические проявления, и вегетативно-сосудистые симптомы, которые могут быть как локальными, преимущественно в зоне поражения корешков, так и генерализованными. Осо­бенно это относится к осложнениям шейного остеохондроза, при котором нередко возникают вегетативно-сосудистые кризы, связанные с вовлечением в процесс вегетативных сплетений позвоночной артерии (задний шейный симпати­ческий синдром, шейная мигрень, синдром Барре).

Патология передних корешков и проходящих с ними вегетативных волокон может проявиться и рядом псевдо­висцеральных синдромов, при которых возникают болевые ощущения определенной локализации. Наиболее изучен синдром “шейной стенокардии”, или синдром “передней грудной стенки”, проявляющийся болями в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, лопатку, иногда левую половину головы. Клинически этот синдром отличить от истинной стенокардии можно по следующим признакам: боли носят длительный характер, обостряются при волнениях и менее связаны с физической нагрузкой, локализуются не за грудиной, а в области верхушки сердца, толерантны к спазмолитическим препаратам, но могут быть уменьшены обезболивающими средствами; отсутствуют из­менения на ЭКГ, наблюдаются признаки шейного остео­хондроза, напряжение и болезненность грудных мышц.

Учитывая эти различия, следует помнить, что этот син­дром чаще развивается у людей среднего и пожилого воз­раста и может сочетаться с истинной коронарной недостаточностью. Могут возникать болевые симпаталгические фе­номены в брюшной полости, имитируя заболевания внут­ренних органов. Следует отметить, что органическая пато­логия висцеральных систем оказывает определенное влияние на возникновение латерализованных корешково-симпаталгических и миофасциальных синдромов. Известно, что по­следние чаще возникают на шейном уровне слева. Право­сторонние же поражения обычно сопутствуют патологии печени и желчных путей. Оказывают влияние и односто­ронние легочные процессы, мочекаменная болезнь, хрони­ческий аппендицит, патология яичников.

7. Синдром вегетативной дистонии при органическом поражении головного мозга. Практически всегда при любых формах церебральной патологии возникают вегетативные нарушения, однако они выражены наиболее ярко при по­ражении глубинных систем мозга (мозгового ствола, гипо­таламуса и ринэнцефалона), являющихся важными струк­турными звеньями лимбико-ретикулярного комплекса.

При заинтересованности каудальных отделов ствола моз­га, в частности вестибулярного комплекса, наиболее отчет­ливо проявляются вестибуловегетативные нарушения. В воз­никающих при этом кризах имеются две особенности. Часто началом криза является головокружение, а в самом паро­ксизме преобладают вагоинсулярные проявления.

При поражении мезэнцефальных структур ярко прояв­ляются симпатико-адреналовые пароксизмальные и перма­нентные нарушения, близкие к тем, которые наблюдаются при гипоталамической недостаточности. Это объясняется не только топографической близостью, но и тесной функцио­нальной связью оральных отделов ствола и гипоталамуса. Важное значение для практики имеет дисфункция гипота­ламуса. В связи с имеющейся в практике тенденцией к гипердиагностике гилоталамических синдромов появилась необходимость формулировки диагностических критериев. Ими являются следующие: 1) нейроэндокринные синдромы при исключении первичного поражения периферических же­лез внутренней секреции; 2) мотивационные нарушения (го­лод, жажда, изменения либидо); 3) нейрогенные нарушения терморегуляции; 4) некоторые формы патологической сон­ливости. Каждый из выделенных критериев становится патогномоничным при исключении эндокринных, висцераль­ных и невротических нарушений. Важно подчеркнуть, что даже выраженные вегетативные расстройства в виде веге­тативных кризов (их часто и неправильно называют диэнцефальными) не являются достаточными для диагностики гипоталамической патологии, однако это не отрицает на­личия при гипоталамическом синдроме ярких перманентных и пароксизмальных нарушений, сочетающихся с указанны­ми выше патогномоничными проявлениями. Обычно при этом преобладают симпатические реакции.

Поражение ринэнцефальной области проявляется прежде всего синдромом височной эпилепсии. В отличие от всех описанных до сих пор вегетативных расстройств, носящих неэпилептический характер, вегетативные нарушения при височной эпилепсии могут входить в модель эпилептиче­ского приступа как его аура. Наиболее характерными при этом являются абдоминальные (резкие боли в эпигастральной области) или кардиоваскулярные (неприятные ощуще­ния в области сердца, аритмии) проявления. Перманентные нарушения выражены нерезко, часто носят субъективный характер. Преимущественно преобладают вагоинсулярные реакции. Имеются сочетанные ринэнцефально-гипоталамические поражения.

8. Неврозы и синдром вегетативной дистонии. Неврозы чаще других причин являются фактором, вызывающим ве­гетативные нарушения. Связано это с тем обстоятельством, что неврозы являются наиболее распространенными забо­леваниями, а вегетативные реакции являются облигатными их проявлениями. Особая связь вегетативной и эмоциональ­ной сфер подмечена достаточно давно. В последнее время это находит отражение в выделении психовегетативного синдрома. При этом подчеркиваются обязательность соче­тания и патогенетическая связь указанных нарушений. При неврозах эмоциональные нарушения являются первичными, а вегетативные следуют за ними. Последние зависят от формы и интенсивности невротических расстройств. Прак­тически важно помнить, что вегетативную дистонию сопро­вождают астенические, депрессивные, фобические, ипохон­дрические проявления, нарушения сна. Клинические про­явления вегетативных расстройств описаны в разделе неврозов. Следует подчеркнуть лишь несколько факторов. При неврозах имеется яркая перманентная и пароксизмальная дисфункция, носящая либо полисистемный, либо пре­имущественно моносистемный характер. Ведущими явля­ются симпатико-адреналовые проявления. Важное место в картине вегетативных нарушений занимают гипервентиля­ционные и тетанические расстройства.

В последние годы в зарубежной литературе появился и широко обсуждается термин “панические атаки”. Клиниче­ская картина этих приступов характеризуется сочетанием следующих проявлений: одышка, сердцебиение, неприятные ощущения или боль за грудиной, ощущение удушья или затрудненного дыхания, головокружение, неустойчивость в вертикальном положении или неустойчивая “шатающаяся” походка, ощущение нереальности окружающей обстановки и происходящего, парестезии, ощущение приливов жара или холода, гипергидроз, обморочные состояния, дрожание или ознобоподобный гиперкинез, страх смерти, страх “сойти с ума”. Как видно, имеется развернутая картина психове­гетативного пароксизмального синдрома, аналогичная кли­нике вегетативных кризов.

Считается, что диагноз “панических атак” достоверен в том случае, если имеются минимум 4 из указанных симп­томов, и возникают они с частотой не менее 3 раз в 3 нед.

В американской диагностической классификации они вы­делены в отдельную подгруппу в классе тревожных рас­стройств, а в Международной классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра названы три при­чины “панических атак”: невроз тревоги, депрессивный не­вроз и аффективные психозы. Таким образом, и по меж­дународному опыту подчеркивается роль невротических на­рушений в генезе вегетативных расстройств пароксизмаль­ного характера. Указывается на связь “панических атак” с агорафобией: “панические атаки” обнаруживаются пример­но у 50% лиц, страдающих этой формой фобий.

Вегетативно-висцеральные нарушения чаще всего возни­кают в кардиоваскулярной системе и проявляются алгическими, дизритмическими и дисдинамическими расстройствами.

Кардиалгический синдром проявляется разнообразными неприятными болевыми ощущениями в левой половине грудной клетки. Особенностью их является продолжитель­ность течения, возникновение при эмоциональной, а не физической нагрузке, отсутствие эффекта от спазмолити­ческой терапии. Больные обычно фиксированы на своих ощущениях, часто обращаются к врачу, боятся уехать в места, где будут лишены медицинской помощи, постоянно носят с собой лекарство. В тяжелых случаях развивается выраженный кардиофобический синдром. Объективно опре­деляются лабильность АД, выраженные колебания его при первом и последующих измерениях. Характерна синусовая тахикардия, реже отмечается брадикардия. Расстройства ритма носят характер экстрасистолии; ЭКГ-изменения при неврозах минимальны, определяется удовлетворительная то­лерантность к физическим нагрузкам.

В дыхательной системе характерен гипервентиляционный синдром, возникающий на фоне ощущения неполно­ценности вдоха и нехватки воздуха. Могут выявиться и приступы “собачьего” дыхания, имитирующие приступ брон­хиальной астмы. Наиболее демонстративны пароксизмальные невротические ларингоспазмы (спазм мышц гортани), нередко связанные с актом еды.

В желудочно-кишечном тракте могут наблюдаться по­вышенная саливация, спазм мышц пищевода с затруднением прохождения пищи и яркими субъективными ощущениями, аэрофагия - отрыжка в результате заглатывания с пищей воздуха, невротические срыгивания или рвота, болевые ощу­щения в области живота - гастралгии, или абдоминалгии, нарушения со стороны кишечника в виде диареи, поноса, изменения перистальтики.

Описаны нарушения сосудистой проницаемости в виде симметричных или латерализованных кровоизлияний в ко­жу, эрозии в желудочно-кишечном тракте. Крайне редко наблюдается синдром “кровавого пота”.

Определяются умеренные нейроэндокринные расстрой­ства: дисфункция щитовидной, половых, поджелудочных желез. Характерны мотивационные нарушения - измене­ние аппетита, вплоть до анорексии, снижение либидо.

Таким образом, при выявлении синдрома вегетативной дистонии необходимо установить факторы, играющие веду­щую роль в его генезе. Проведение этого анализа имеет первостепенное практическое значение, так как определяет терапевтическую тактику врача. Исходя из этого, синдром вегетативной дистонии не может фигурировать в качестве основного клинического диагноза. Примеры правильной формулировки следующие: неврастения, синдром вегетатив­ной дистонии; аллергия, вестибулопатия, синдром вегетатив­ной дистонии; гипоталамическая недостаточность, нейроэндокринная форма, синдром вегетативной дистонии и .т. д.

Лечение включает терапию основных нарушений, явля­ющихся причиной возникновения вегетативных расстройств, и воздействие на вегетативные проявления.

При конституциональной недостаточности и пубертатных нарушениях ведущая роль отводится общеукрепляющим и закаливающим мероприятиям (ЛФК, водные процедуры). Если в указанных ситуациях этот подход является реша­ющим, то следует помнить о необходимости включения закаливания в комплексную терапию всем больным с син­дромом вегетативной дистонии.

Вместе с этой лекцией читают "6.3. Особенности загрузки ОС".

Лечение основного заболевания необходимо при пора­жении внутренних и эндокринных органов, климаксе, аллергии. Учитывая психовегетативный характер заболевания, особое значение придается нормализации эмоциональной сферы. В случае невротических расстройств показаны все формы психотерапии, устранение или дезактуализация психотравмирующих факторов, своевременное санаторно-курортное лечение.

Психофармакологическое лечение занимает видное место. Широко применяются при наличии тревоги, страхов, повы­шенной раздражительности транквилизаторы, а также малые нейролептики. Особенно эффективны для купирования паро­ксизма транквилизаторы. Препаратами выбора для устране­ния “панических атак” являются антидепрессанты, клоназепам (антелепсин) - 1,5-Змг/сут, альпразолам - 1,5- 3 мг/сут, используемые в виде курсового лечения <1-2 мес).

Применение антидепрессантов должно быть дифферен­цированным: в случае тревожной, ажитированной депрессии показан амитриптилин (триптизол по 50-75 мг/сут), при астенических формах депрессии - имипрамин (имизин, мелипрамин) по 50-100 мг/сут. При выраженных ипохон­дрических тенденциях назначают терален до 20-40 мг/сут, меллерил по 30-50 мг/сут. Используется комбинация не­скольких препаратов: чаще всего транквилизаторов и ан­тидепрессантов. Следует назначать достаточные, индивиду­ально подобранные дозы; иногда эффект бывает слабо вы­раженным из-за применения малых доз.

Назначение вегетотропных средств определяется харак­тером межприступных симптомов и типом пароксизма. Чаще выявляется усиленная симпатическая активация, что и оп­ределяет важность назначения β-адреноблокаторов (анаприлин по 40-120 мг/сут и др.) и α-адреноблокаторов (пирроксан по 30-90 мг/сут). Блокирующий эффект на пери­ферии оказывают также ганглиоблокаторы (ганглерон, пентамин). При усиленной вагоинсулярной активации ис­пользуются холинолитики центрального и периферического действия (амизил по 3-5 мг/сут, циклодол по 4-5 мг/сут) и ганглиоблокаторы. Не потеряли своего значения и ком­плексные препараты: беллоид, белласпон, беллатаминал, оказывающие нормализующее воздействие на оба отдела вегетативной нервной системы. При наличии гипервенти­ляционных расстройств необходимы проведение дыхатель­ной ЛФК, обучение дыханию с включением брюшной по­лости, выработка правильных соотношений между длитель­ностью вдоха и выдоха (1:2).

Проводится специальное лечение неврологических забо­леваний, определяющих возникновение вегетативных расстройств - корешковых проявлений остеохондроза, вестибулопатии, височной эпилепсии.

Следует подчеркнуть, что ведущую роль в лечении вегетативной дистонии играет наряду с причинной терапией применение рациональной психотерапии, психотропных и вегетотропных препаратов.