Лечение больных гриппом и другими респираторными инфекциями

Лечение больных гриппом и другими респираторными инфекциями

Лечение большинства детей, больных респираторными инфекциями, проводится в домашних условиях. Госпитализацию можно рекомендовать для следующих больных: 1) с тяжелыми формами болезни (особенно детей раннего возраста); 2) с наличием осложнений (пневмонией, поражением нервной системы и пр.); 3) с явлениями крупа; 4) с сопутствующими заболеваниями, особенно при их склонности к обострению (хроническая пневмония, хронический тонзиллит, пиелонефрит, сердечно-сосудистые заболевания и др.); 5) при отсутствии возможности обеспечить в домашних условиях хороший уход и необходимый санитарный режим; 6) при наличии соответствующих эпидемиологических показаний (например, первые заболевания в организованном детском коллективе).
При проведении лечения в любых условиях следует учитывать возраст и индивидуальные особенности ребенка, сроки и тяжесть заболевания, а также свойства возбудителя. Больному обеспечивается постельное содержание, щадящий режим с удлинением часов ночного и дневного сна; проводится широкая аэрация помещения, его регулярная влажная уборка, обеспечиваются меры предохранения от возможности реинфекции. Необходимо следить за чистотой тела ребенка, состоянием полости рта, функцией кишечника. Обеспечивается рациональное питание ребенка. Диета должна быть полноценной и богатой витаминами. В лихорадочном периоде желательно преобладание молочно-углеводной пищи с ограничением содержания поваренной соли. Больного необходимо чаще поить (морс, фруктовые соки и пр.).
Симптоматическая терапия является основной при легком и среднетяжелом течении инфекции; при тяжелых формах и осложнениях она имеет важное вспомогательное значение.
При высокой температуре и выраженном болевом синдроме (головная боль, мышечные боли) рекомендуются амидопирин, ацетилсалициловая кислота, анальгин. При бессоннице назначают бромистые препараты, снотворные. При частом сухом кашле можно назначить кодеин, дионин. При рините с явлениями затруднения носового дыхания местно применяются растворы эфедрина, санорин, ментоловое масло и пр. При коньюнктивитах, рекомендуется регулярное тщательное промывание глаз раствором борной кислоты, закапывание растворов альбуцида.
Этиотропная терапия. Методы специфической антивирусной терапии находятся в стадии разработки. В настоящее время зарубежными, а также отечественными учеными проводится активное изыскание методов химиотерапии и изыскание возможности лечебного применения интерферона.
Предполагают, что интерферон задерживает синтез вирусной нуклеиновой кислоты или вирусного протеина, не нарушая при этом образования нуклеиновой кислоты и протеина клетки, т. е. предотвращает репродукцию вируса в клетке и тем самым способствует раннему освобождению от него организма. Как показали предварительные испытания, этот препарат, примененный с лечебной целью в период развернутой картины заболевания (З. В. Ермольева, Н. М. Фурер с соавторами, 1963; А. А. Алексеева, Е. С. Кетиладзе,. 1963), в основном оказывал влияние на сокращение длительности катаральных явлений. В силу особенностей действия интерферона трудно ожидать терапевтического эффекта в период развернувшегося патологического процесса. Возможно, более перспективным окажется его применение с профилактической целью.
Сердечно-сосудистые нарушения, возникающие у больных c нейротоксикозом, требуют пристального внимания. Назначение сосудосуживающих средств должно осуществляться строго по показаниям, так как при нейротоксикозах нередко наблюдается тенденция к сосудистому спазму.
При геморрагических проявлениях назначают препараты кальция, викасол, местно холод; при носовых кровотечениях - переднюю или заднюю тампонаду с гемостатической губкой, в случае необходимости внутривенное введение сухой и цативной плазмы, переливание крови.
Терапевтические мероприятия при астматическом синдроме направлены на снятие спазма и десенсибилизацию организма. С этой целью применяют отвлекающую терапию (горячие ванны, горчичники, ножные ванны), антиспастические средства - внутрь эуфиллин и димедрол по 0,01 т, эфедрин - 0,005 г (детям до одного года дают 1/2 дозы). При отсутствии эффекта назначают адреналин (0,1% раствор в дозе 0,2-0,5 мл лод кожу), эфедрин (5% раствор в дозе 0,1-0,5 мл под кожу). Показано назначение антигистаминных препаратов - димедрол, супрастин, пипольфен, перновин (в обычных дозировках) как внутрь, так и парентерально.
Во избежание привыкания организма к антигистаминным препаратам необходимо чередовать их и ограничить срок применения до 6-7 дней. В тяжелых случаях приходится назначать гормональные препараты и нейроплегические средства.
Kруп, возникающий при гриппе, нередко в значительной степени отягчает прогноз заболевания и требует экстренных и комплексных методов терапии. При крупе большее значение имеет правильный режим, спокойная обстановка, широкая аэрация. Нередко хорошее влияние оказывает рефлекторная терапия: ванны с постепенным повышением температуры до 39-40°, горчичники, теплое питье. С щелью уменьшения отека гортани показано внутривенное введение 20% раствора глюкозы (20-40 мл), внутримышечное введение сернокислой магнезии. С целью воздействия на спазм гортани применяются нейроплегические средства внутрь и внутримышечно (А. В. Чебурлина, 1962; Я. И. Добрусин, 1959). Благоприятные результаты получены при раннем назначении комплексной терапии (К. В. Блюменталь, С. Я. Флекснер, 1967), включающей гормональные средства, антибиотики широкого спектра действия (олеандомицин, мономицин, эритромицин, сигмамицин) и протеолитических ферментов. В тяжелых случаях используется прямая бронхоскопия с отсасыванием секрета из дыхательных путей. При переходе второй стадии крупа в третью прибегают к трахеотомии.
Грипп и особенно тяжелые его формы резко снижают защитные силы организма. Результатом этих нарушений являются присоединение осложнений, реинфекция и т. д. Для поднятия защитных сил организма целесообразно применение пентоксила, гамма-глобулина, переливание крови и плазмы.
Лечение осложнений, возникающих при гриппе (пневмонии, плевриты, отиты, пиелиты, синуситы и пр.), проводится по общепринятым в педиатрии правилам.
Исходы и прогноз. В большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением. Летальные исходы наблюдаются в основном при наличии поражений центральной нервной системы и тяжелых легочных осложнений.
Определить прогноз заболевания в острый период гриппа можно лишь ориентировочно. При этом необходимо учитывать предшествующее состояние ребенка, его возраст, тяжесть течения инфекции, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.
Дети, перенесшие тяжелые формы гриппа с поражением легочной, сердечно-сосудистой и нервной системы, в течение длительного времени должны находиться под врачебным контролем, так как изменения со стороны указанных органов отражаются на развитии и здоровье ребенка.
Профилактика. Общие профилактические мероприятия против гриппа, как и при других инфекционных заболеваниях, должны проводиться в двух направлениях: 1) предупреждение заноса и распространения инфекции и 2) повышение устойчивости организма ребенка к заболеванию.
Предупреждение заносов инфекции в детские коллективы осуществляется общими профилактическими мероприятиями: опросом матерей с целью выявления домашних контактов, тщательным осмотром детей при приеме (термометрирование, осмотр зева, кожи). Важное значение имеет санитарно-просветительная работа среди родителей.
Необходима ранняя изоляция больного. Только при раннем проведении комплекса профилактических мероприятий дальнейшее распространение инфекции может быть приостановлено.
Ввиду нестойкости вируса гриппа во внешней среде большое значение имеют простейшие общегигиенические мероприятия: ежедневная влажная уборка, тщательное проветривание помещения, создание условий для широкого доступа солнечного света. Все это особенно важно в детских коллективах, школах, общежитиях. В детских лечебных и профилактических учреждениях уничтожение вируса во внешней среде достигается применением ультрафиолетового облучения помещений, а также влажной уборкой с раствором хлорной извести (0,2% раствор хлорной извести из расчета 0,3 л на 1 м2 пола).
Повышение устойчивости организма ребенка к заболеваниям, в том числе к инфекционным, достигается правильным режимом, полноценным питанием, гимнастикой, закаливанием. Особенно большое значение в профилактике респираторных заболеваний имеет систематическое, рано (с первого года после рождения) начатое закаливание. Воздушные и солнечные ванны, водные процедуры, сон на воздухе в течение всего года значительно укрепляют организм ребенка. Физиологическая тренировка терморегулящюнных механизмов создает лучшую приспособляемость его к колебаниям температуры, влажности и других факторов внешней среды и таким образом способствует повышению резистентности организма ребенка, устойчивости, сопротивляемости заболеваниям, в том числе устойчивости и к респираторным вирусным заболеваниям. При заносе вирусной инфекции в детский коллектив, особенно для детей раннего возраста, помимо проведения противоэпидемических мероприятий для повышения устойчивости организма детей, с успехом применяется введение противогриппозного гамма-глобулина с высоким содержанием противогриппозных антител (дозы - 1,5-3 мл).

Этиология. Аденовирусы впервые были выделены Rowe Huebner и Gilmore в 1953 г. из аденоидной ткани и миндалин, удаленных при операциях у детей. В 1954 г. аналогичные вирусы были выделены и от больных с респираторными заболеваниями, сопровождающимися конъюнктивитами (Hilleman, Werner). В дальнейшем все эти вирусы были объединены под общим названием аденовирусы.
В настоящее время известно около 50 серологических типов аденовирусов, выделенных как от больных и здоровых людей, так и от животных (обезьяны, коровы, свиньи, куры).
Аденовирусы устойчивы к низким температурам, к воздействию эфира. Они сохраняются в течение длительного времени при температуре —30°, в течение 2 месяцев - при температуре —4°, около 2 недель при комнатной температуре и полностью разрушаются при температуре +56°.
Химическое изучение взвеси аденовируса (Ginsberg, Dixon, 1959) показало, что основная нуклеиновая кислота, входящая в состав вириона, ДНК и что рибонуклеиновая кислота составляет не более 2,5—5% всей нуклеиновой кислоты.
Аденовирусы обладают следующими характерными свойствами: эпителиотропностью, цитопатогенным действием, избыточным образованием молочной мслоты в зараженных ими клетках HeLa, локализацией поражений в пределах ядра с образованием общего (для всех типов) комплементсвязывающего антигена и специфических типовых антигенов, определяющих их принадлежность к тому или иному серологическому типу (определяется реакцией нейтрализации).
Аденовирусы человека представлены 28 серологическими типами. Наиболее распространены типы 3, 4, 7, 7а, 14, 21, вызывающие острые респираторные заболевания. Типы 1, 2, 5, 6 относятся к «латентным» аденовирусам - они обнаруживаются у здоровых людей. Однако в литературе имеются отдельные указания, что и эти типы могут вызывать заболевания у детей.
Установлена способность некоторых серологических типов аденовирусов (12, 18 и др.) вызывать у животных (хомяки, крысы) развитие злокачественных опухолей.
Эпидемиология. Источником распространения аденовирусной инфекции являются больные, реконвалесценты и, по-видимому, здоровые вирусоносители, однако роль последних в распространении инфекции изучена недостаточно. По данным Р. С. Дрейзин, В. М. Жданова (1962), выделение аденовирусов продолжается в среднем до 7—12-го дня от начала заболевания, а у отдельных больных до 25-го дня болезни Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный, через зараженные секреты дыхательного тракта и коньюнтив глаз. Возможен также и алиментарный путь передачи инфекции, но он имеет меньшее значение.
Аденовирусная инфекция протекает в форме эпидемических вспышек и спорадических заболеваний. Развитие эпидемического процесса во время вспышек имеет выраженный локальный характер с преобладающим распространением заболевания среди детей. Имеются лишь единичные литературные данные о крупных эпидемиях, вызванных аденовирусами. По данным Р. С. Дрейзин, во время самых крупных вспышек аденовирусной инфекции число заболевших не превышало 300—500. Причиной этого является, по-видимому, развитие уже в первые годы жизни естественного постинфекционного иммунитета к большинству серологических типов аденовирусов. Это подтверждается изучением иммунологической структуры населения различных возрастных групп (Р. С. Дрейзин, 1959, 1961, 1962; Huebner, 1954; Jordan et al., 1958; Werner, 1957, и др.). Косвенное подтверждение этого можно видеть также в распространении заболеваний во время вспышек преимущественно среди детей раннего возраста, впервые встречающихся с аденовирусной инфекцией и не имеющих к ней иммунитета. Длительность постинфекционного иммунитета при этой инфекции изучена недостаточно, однако, по-видимому, иммунитет систематически подкрепляется частыми встречами с аденовирусами.
Распространение инфекции среди детей коллектива во время вспышек в большинстве случаев происходит постепенно, заболеваемость нарастает в течение 10—12 дней до максимальных показателей, удерживаясь на них 8—10 дней и в дальнейшем постепенно снижаясь (О. Т. Андреева, 1967). В редких случаях наблюдались вспышки «взрывного» характера, с почти одномоментным заболеванием многих детей и последующими единичными случаями.
Большинство авторов (Р. С. Дрейзин, В. М. Жданов, 1962; Р. Я. Херсонская, 1964; Н. Я. Гусарская с соавторами, 1962; С. А. Вейссерик, 1967; Э. Л. Тривус, 1966, и др.) указывают на высокий индекс контагиозности при аденовирусной инфекции. Так, по данным Л. К. Масленниковой (1961), индекс контагиозности достигал 35—52, а по материалам Е. А.Сиротенко (1966), он колебался в пределах от 15—45 до 80%. Наибольшая контагиозность проявляется в условиях более тесного общения и нарушения эпидемиологического режима (М. В. Галкина и Л. К. Масленникова, 1967).
Патогенез аденовирусной инфекции изучен недостаточно. Аденовирусы обладают тропизмом к клеткам эпителия дыхательных путей, лимфоидной ткани. У умерших от аденовирусных заболеваний из различт ных органов (легкие, сердечная мышца) выделялись аденовирусы, что дает основание думать о виремии как об одном из важных звеньев патогенеза (Р. С. Дрейзин, Е. К. Жукова, Л. Д. Князева, 1960; Gutekunst; Heggie, 1961).
Немаловажную роль в развитии заболевания играют, по-видимому, нарушения деятельности вегетативной нервной системы с последующими, сосудистыми расстройствами. Клинически они проявляются нарастающей бледностью кожных покровов, тахикардией, умеренной артериальной гипертонией, спазмом периферических сосудов (3. М. Французова, 1967). Нарушается и функция эндокринных желез; возникают расстройства гормональной гипофизарно-надпочечниковой регуляции. По данным Н. В. Воротынцевой и Г. С. Воскресенской (1967), изучавших гормональные сдвиги и водно-минеральный обмен при острых респираторных вирусных инфекциях, у большинства больных наблюдалась активация деятельности надпочечников в период инкубации или на 1—4-й день болезни с последующим падением их секреции ниже нормы и восстановлением уровня выделения 17-оксикортикоетероидов и 17-кетостероидов в суточной моче в период реконвалесценции. Резервная функция коры надпочечников у этих больных обычно сохранялась.
Расстройства функции вегетативной нервной и эндокринной систем ведут, по-видимому, к нарушению обмена, что также является одним из важных патогенетических механизмов аденовирусных заболеваний. Закономерно наблюдается падение уровня альбуминов до 50—35%, что, по-видимому, можно объяснить как нарушением белковообразовательной функции печени, так и повышенной потерей альбуминов (мелкодисперсные белки) вследствие увеличения проницаемости сосудов, особенно характерной для аденовирусной инфекции. Значительные изменения наблюдаются и в содержании глобулинов: уровень а1 и а2-глобулинов у большинства больных обычно повышается. Содержание у-глобулинов у большинства больных обычно также повышено, но в разгаре аденовирусной инфекции нередко (у 1/3 больных) наблюдается его снижение, наиболее выраженное и длительное при пневмонии (М. В. Галкина, 1967). К периоду клинического выздоровления полной нормализации протеинограммы не происходит. На нарушение белковой функции печени указывает также повышение уровня витамина В12 в сыворотке крови детей, больных респираторными вирусными инфекциями (Е. В. Сиротенко, В. Г. Боброва, 1947). По данным Г. М. Тебенчук и А. А. Титаева (1967), при аденовирусной инфекции изменяются и биохимические показатели, отражающие состояние соединительной ткани - как основного ее вещества, так и коллагеновых образований. Эти изменения при гладком течении легко обратимы, а при осложненном и затяжном восстановление их замедлено. Можно допустить, что наличие таких остаточных явлений служит предпосылкой к возникновению в дальнейшем хронических пневмоний, для которых характерно прогрессирующее разрастание соединительной ткани в легком.
С первых дней аденовирусной инфекции (особенно при наличии пневмоний) отмечаются нарушения кислотно-щелочного равновесия крови, что выявляется в виде снижения буферных свойств крови, накопления углекислоты и иногда снижения рН крови (С. И. Трембовля, 1967).
А. К. Светлова и В. В. Ритова с соавторами (1967) на основании своих исследований приходят к выводу, что аденовирусы играют роль сенсибилизаторов, способствующих возникновению аллергических реакций организма на инфекцию другим вирусом или бактериальной флорой.
Таким образом, на основании имеющихся в настоящее время данных можно считать, что в патогенезе аденовирусной инфекции ведущее значение принадлежит поражению слизистых оболочек дыхательного тракта, нарушению деятельности вегетативной и эндокринной систем с последующими сосудистыми расстройствами и глубокими нарушениями обмена (белкового, минерального, кислотно-щелочного и витаминного).
Патоморфологические исследования (Л. О. Вишневецкая, 1964; А. В. Цинзерлинг с соавторами, 1965, 1967; Э. Е. Фридман, 1967, и др.) при аденовирусной инфекции обнаруживают катаральный ларинготрахеит, нередко с глубокими некротическими изменениями в эпителиальном слое трахеи и бронхов с вовлечением в процесс подслизистого слоя. При микроскопическом исследовании наиболее характерны изменения эпителия дыхательных путей. Л. О. Вишневецкая (1964) подчеркивает, что аденовирусной инфекции свойственны некротический характер изменений в бронхах и легочной ткани и особенно метаплазия эпителия; это достаточно достоверный критерий для ее диагностики.
Как указывает А. В. Цинзерлинг с соавторами (1960), в некоторых клетках эпителия обнаруживаются крупные, внутриядерные, богатые ДНК включения, занимающие большую часть ядра и окруженные иногда отчетливо видимой каемкой просветления. При окраске по Павловскому определяются фуксинофильные цитоплазматические, а иногда и внутриядерные включения округлой формы. Нередко наблюдается отслойка эпителиального пласта. В этих случаях иод эпителием накапливается серозная жидкость с небольшой примесью эритроцитов. В более глубоких слоях стенки бронхов и трахеи отмечаются круглоклеточные инфильтраты.
При электронномикроскопическом изучении препаратов со слизистой оболочки носа больных с аденовирусным заболеванием Т. Я. Лярская (1971), помимо клеток с деструктивными изменениями у отдельных больных, обнаруживала клетки с множеством вирусоподобных частиц, локализующихся в ядре и по размеру и форме соответствующих частицам аденовируса.
Наряду с изменениями дыхательных путей наблюдаются выраженные поражения в легочной ткани, которые А. В. Цинзерлинг считает возможным назвать первичной вирусной очаговой пневмонией.
Нередко процесс в разных участках легких находился на разных стадиях развития: в одних бронхах отмечались только дистрофические изменения эпителия, в других имелся выпот экссудата, в третьих, в более поздней стадии - регенерация эпителия, рассасывание экссудата. Разные стадии процесса наблюдались и в респираторных путях. Это подтверждает клинические наблюдения о волнообразном течении аденовирусной инфекции.
Т. Я. Лярская (1971) при летальных исходах тяжелых форм аденовирусных заболеваний обнаруживала пролиферацию альвеолярного эпителия, клетки с гиперхромными ядрами, внутриядерными цитоплаз-матическими ДНК-содержащими включениями, конгломерацией хроматина, пикнозом и деформацией ядра, а иногда наличие мононуклеарного экссудата в просветах альвеол.
Помимо изменений в дыхательных органах, обнаруживаются изменения и в желудочно-кишечном тракте (А. В. Цишерлинг, Е. В. Полонская, А. П. Тарасова, Г. В. Шастина, 1965). В тонких кишках, преимущественно в их проксимальном отделе, выявлялись своеобразные изменения, заключавшиеся в поражении эпителия слизистой оболочки: эти изменения были весьма сходны с. теми, которые выявлялись при аденовирусной инфекции в эпителии дыхательных путей (пикноз, мелкоглыбчатый распад). Строма слизистой оболочки была инфильтрирована лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками. Во всех слоях стенки кишки наблюдались .Нарушения кровообращения в виде полнокровия, стаза. Подобного характера изменения имелись и в лимфатическом аппарате кишечника. Описанные изменения обнаруживались как у детей, у которых клинически выявлялись симптомы диареи, так и у тех, у кого клинически нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта не было.

Клиника

Инкубационный период при аденовирусной инфекции в среднем, составляет 4—7 дней (Р. С. Дрейзин, В. М. Жданов, 1962; Bell et al., 1955; Namara, 1962, и др.). Некоторые авторы приводят более длительный срок — до 10—14 дней (Л. К. Масленникова, 1961, Э. Л. Тривус, 1966; Л. Я. Херсонская, 1967).
Аденовирусная инфекция характеризуется многообразием клинических симптомов. Начало заболевания нередко острое, но может быть и постепенным.
Характерным для аденовирусной инфекции, независимо от остроты начального синдрома, является медленное развитие заболевания с последовательным включением новых симптомов болезни. Аденовирусной инфекции свойственно преобладание местных симптомов болезни над общими. Первичный инфекционный токсикоз обычно выражен значительно меньше, чем при гриппе, и характеризуется вялостью, иногда беспокойством и адинамией, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, расстройством сна, иногда головной болью, рвотой. Температурная реакция обычно неправильного типа, продолжается в среднем от 5 до 7 дней, иногда больше, нередко наблюдается волнообразный характер температурной кривой. Параллелизм между степенью тяжести болезни и температурной реакцией нередко отсутствует. У отдельных больных, преимущественно раннего возраста, температура тела может оставаться в пределах нормы, несмотря на среднетяжелое и даже тяжелое течение заболевания.
Постоянным симптомом аденовирусной инфекции, возникающим с первого дня болезни, является выраженный катар верхних дыхательных путей с преобладанием экссудативного характера воспаления слизистых оболочек. В отличие от гриппа, для которого типичны ринит со скудным отделяемым, яркая гиперемия и сухость слизистой оболочки зева, для аденовирусной инфекции характерным является ринит с обильными серозными или слизистыми выделениями, отечность слизистой оболочки полости рта и зева с нерезко выраженной гиперемией, нередко с цианотичным оттенком.
Частый симптом аденовирусной инфекции - фарингит. Задняя стенка глотки при этом обычно отечна, слегка гиперемирована с крупными, выступающими над поверхностью слизистой оболочки увеличенными фолликулами. Характерной особенностью аденовирусной инфекции является также частота конъюнктивитов. С. А. Вейосерик (1967), наблюдавшая вспышки аденовирусной инфекции в доме ребенка, конъюнктивиты выявила у 76% заболевших, из них в 60% случаев конъюнктивиты были фолликулярными и характеризовались отечностью конъюнктивы, увеличением фолликул, нередко отеком .век. У отдельных детей наблюдались пленки на конъюнктиве. И. Н. Колесникова (1968) при вспышках аденовирусной инфекции среди детей раннего возраста наблюдала конъюнктивиты в 44% случаев, причем пленчатые - в 3,2% случаев.
Частым симптомом аденовирусной инфекции является увеличение лимфатических узлов, преимущественно тонзиллярных и заднешейных, иногда и большинства периферических групп. Описаны также мезаде-ниты аденовирусной этиологии (Л. Д. Князева, Р. С. Дрейзин, 1959, 1960; С. Г. Чешик, 1962; Н. М. Златковская, 1963; М. Л. Чиджавадзе, 1963, 1964; Rowe et al., 1959, и др.).
У детей в первые месяцы после рождения довольно частым симптомом в остром периоде аденовирусной инфекции является диарея, наблюдающаяся, по данным ряда авторов, от 7 до 50% больных (С. Г. Чешик, 1962; Р. С. Дрейзин и Э. Л. Тривус, 1962; М. Е. Сухарева, Л. Я. Закстельская и др., 1963; Е. Л. Линяева, 1965; С. А. Вейссерик, 1967; И. Н. Колесникова, 1968, и др.).
В течение аденовирусной инфекции наблюдаются различные клинические формы.
Катар дыхательных путей - наиболее часто встречающаяся форма аденовирусной инфекции у детей.
Специфических признаков аденовирусный катар не имеет, поэтому установление диагноза при спорадических заболеваниях без лабораторного подтверждения представляет большие трудности. Начало может быть острым с ловышением температуры до 38—39°, нарушением общего состояния, но общие явления токсикоза по сравнению с гриппом обычно выражены менее резко.
У некоторых детей, преимущественно раннего возраста, заболевание нередко начинается с постепенного повышения температуры от субфебрильной до 38—38,5°, наблюдается вялость, сонливость, потеря аппетита. Удается выявить и безлихорадочные, почти бессимптомные формы заболевания (С. Г. Чешик, 1962; Р. С. Дрейзин, В. М. Жданов, 1962; Э. Л. Тривус, 1966; С. А. Вейссерик, 1967; И. Н. Колесникова, 1968, и др.). Признаком заболевания нередко служит характерный общий вид ребенка: бледность, одутловатость лица, вялость, сонливость, отсутствие интереса к окружающему.
Изменения со стороны зева также возникают с первого дня заболевания: слизистые оболочки зева, дужки, язычок гиперемированы, разрыхлены, отечны, особенно язычок. У многих детей отмечаются симптомы фарингита: гиперемия, отечность и крупная зернистость задней стенки глотки. Часто набухают лимфатические узлы, преимущественно тонзиллярные и задние шейные; кашель - частый, но не постоянный симптом при аденовирусном катаре, характерна его продолжительность, в среднем до 2 недель, нередко больше.
У отдельных детей с первых дней болезни появляется охриплость голоса, грубый кашель, небольшое затруднение дыхания. Явления ларингита наблюдаются примерно у 4—5% больных детей, преимущественно в возрасте 1—3 лет. Однако возникновение крупна со стенозом гортани — редкое явление при аденовирусной инфекции.
В отличие от крупа гриппозной этиологии стеноз гортани при аденовирусной инфекции обычно протекает легче, быстрее ликвидируется под влиянием обычных отвлекающих и тепловых процедур; повторные приступы затруднения дыхания возникают редко и бывают более легкими. Круп аденовирусной этиологии возникает обычно с первых часов заболевания, сопровождается выраженным ринитом, без явлений токсикоза.
Примерно у 3—4% детей можно отметить астматический синдром с характерной экспираторной одышкой, несколько шумным дыханием, частым мучительным кашлем. Над легкими при этом почти у всех детей определяется тимпанический оттенок перкуторного звука, сухие, а также влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы. Количество хрипов обычно умеренное, у некоторых детей хрипы не выслушивались в течение всей болезни. Обилие хрипов наблюдается лишь у детей, в прошлом часто болевших катарами дыхательных путей или пневмониями.
При рентгенологическом исследовании легких определяются явления не резко выраженного вздутия их: местами повышенная прозрачность легочных полей, у отдельных детей горизонтальное стояние ребер, уплощение куполов диафрагмы и на этом фоне усиление легочного рисунка в виде сетчатости, ячеистости его, усиление бронхососудистых тяжей, набухание лимфатических узлов легочных корней, иногда отек клетчатки средостения.
Температурная реакция при аденовирусном катаре чаще длится 5—6 дней, а иногда до 7—10 дней. Нередко наблюдается двухволновая температура; снижение температуры, как правило, литическое. Катаральные явления держатся обычно длительно, до 10—12 дней и больше, и только, у некоторых детей исчезают к 7—9-му дню. Длительность катара и температурной реакции, а также отсутствие острого начального токсикоза отличают катар дыхательных путей аденовирусной этиологии от такового при гриппе.
При исследовании периферической крови у большинства детей в первые дни болезни определяется умеренный лейкоцитоз (12000—15000 лейкоцитов), в дальнейшем у некоторых из них он сменяется лейкопенией; в течение первых 4—8 дней отмечается анэозинофилия при нормальной или слеша ускоренной РОЭ. Нередко наблюдается умеренное увеличение печени.
У детей первых месяцев жизни в отличие от более старших катар дыхательных путей аденовирусной этиологии протекает более тяжело. Заболевание характеризуется небольшой температурной реакцией, общей вялостью, расстройством сна, нередки желудочно-кишечные расстройства в виде учащенного, жидкого, без патологических примесей стула в течение 3—5 дней, понижение аппетита.
Фаринго-конъюнктивальная лихорадка — наиболее характерная форма аденовирусной инфекции, впервые подробно описана Bell с соавторами (1955). Клиническая картина заболевания характеризуется триадой: а) лихорадка, б) фарингит с местной реакцией лимфатических узлов и в) негнойный фолликулярный конъюнктивит.
Частота фаринго-конъюнктивальной лихорадки у детей различна при разных вспышках аденовирусной инфекции. Начало заболевания при этой форме у большинства детей острое с повышением температуры до 38—39°, нередко нарастающей в течение последующих 2—3 недель. Из общих симптомов обращает на себя внимание адинамия, вялость, головная боль, иногда рвота, отсутствие аппетита. Однако в отличие от гриппа интоксикация обычно, выражена значительно слабее. Неврологические расстройства, судорожный синдром — редкие явления при этом заболевании. По наблюдениям В. Д. Соболевой, только у 3% больных детей отмечались кратковременные судороги и у 2% — бредовое состояние.
Реже наблюдается постепенное начало заболевания, первым симптомом которого является выраженный катар дыхательных путей и субфебрильная температура. Постепенное развитие болезни отмечается в основном у детей раннего возраста.
Температурная реакция при фаринго-конъюнктивальной лихорадке чаще неправильного типа, нередко с большими, до 2—3°, колебаниями, держится до 5—7, а иногда до 8—10 дней и больше и снижается, как правило, литически. Нередко через 1—2 дня после снижения температуры наблюдается кратковременное (на 1—3 дня) повышение ее без возникновения каких-либо осложнений или вторичных заболеваний.
Наиболее характерным признаком фаринго-кюнъюиктивальной формы аденовирусной инфекции является частота и выраженность поражения глаз. У ряда детей с первого дня, но чаще со 2—3-го дня болезни выявляются симптомы катарального или катарально-фолликулярного-конъюнктивита со скудным отделяемым. В последующие дни вместе с нарастанием всех симптомов болезни конъюнктивит обычно усиливается: нарастает отечность и гиперемия конъюнктивы одного или обоих глаз. Одновременно с этим увеличивается отек век, в большинстве случаев неравномерно, чаще одного глаза. В дальнейшем у отдельных детей на коньюяктиве век (чаще одного глаза) появляется пленка, вначале тонкая, в виде легкой паутинки, которая в последующие дни становится более плотной, белого или желтоватого цвета, с очень медленным рассасыванием.
Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, так же как и при описанной выше форме, обычно развивались с первого дня заболевания с преобладанием экссудативного характера воспаления слизистой оболочки (отек, обильные выделения, влажный кашель). Постоянным симптомом этой формы являлся фарингит с умеренной застойной гиперемией зева, заметной отечностью дужек, миндалин, крупной зернистостью задней стенки глотки, отечностью язычка. У ряда детей наблюдался островчатый или пленчатый налет на миндалинах, быстро (в течение 2—4 дней) исчезавший.
Кашель — почти постоянный симптом при этой форме болезни. Вначале кашель сухой, с 3—4 дня приобретает влажный характер. У некоторых детей частый, упорный кашель возникает приступами, напоминая коклюшеподобный. Коклюшеподобный кашель при фаринго-конъюнктивальной лихорадке отмечает и С. Г. Чешик (1962).
Стето-акустические изменения в легких при этом говорят о наличии острого вздутия легочной ткани. Над легкими определяется тимпанит, нередко укороченный в межлопаточном пространстве, что свидетельствует о наличии набухания лимфатических узлов легочных корней.
Аускультативные находки обычно богаче, чем при неосложненном гриппе. Однако только примерно у 1/3 детей с аденовирусной инфекцией, протекавшей без пневмоний, в леших определяется обилие разнокалиберных влажных и сухих хрипов, у большинства детей хрипы наблюдаются в умеренном количестве, однако держатся длительно, нередко до 2—3 недель.
Со стороны сердца обычно отмечается тахикардия, приглушение тонов; в периоде репарации выявляется брадикардия.
В первые дни заболевания старшие дети иногда жалуются на боли в животе — в эпигастральной или параумбиликальной области, на небольшую болезненность при глубокой пальпации, что, по-видимому, можно объяснить некоторым набуханием и болезненностью мезентериальных желез. У детей раннего возраста в течение первых 3—4 дней иногда наблюдаются быстро исчезающие диспепсические расстройства. Реакция со стороны лимфатических узлов при фаринго-конъюнктивальной лихорадке выражена обычно ярче, чем при катаре дыхательных путей аденовирусяой этиологии. Частым симптомом является увеличение паренхиматозных органов — печени (на 2—3 см) и селезенки (на 1—3 см).
Гематологические сдвиги у детей при фаринго-конъюнктивальной лихорадке незначительны, как и при описанной выше форме заболевания.
Из осложнений наиболее часто наблюдаются катаральные отиты. На частоту отитов при аденовирусной инфекции указывают итальянские авторы (Filippi, 1959; Bassi, 1960).
Пневмонии при аденовирусной инфекции. Поражения дыхательных путей и респираторных отделов дыхательного тракта — нередкое явление при аденовирусной инфекции.
Р. С. Дрейзмн, Е. К. Жукова и Л. Д. Князева (1960) среди госпитализированных детей у 80% наблюдали пневмонию в большинстве случаев с тяжелым течением. По данным С. Г. Чешик (1962), среди находившихся под наблюдением детей во время вспышки аденовирусной инфекции пневмония была обнаружена у 36,7%. B. Д. Соболева (1965) выявила пневмонию у 26,1 % детей, госпитализированных в инфекционную клинику Института педиатрии АМН СССР по поводу аденовирусной инфекции. По данным Б. А. Макуцкой, М. А. Морозенко и Е. А. Сиротенко с соавторами (1967), при изучении вспышек аденовирусных заболеваний примерно у половины заболевших детей на 2—4-й день болезни наблюдалось развитие пневмоний, отличавшихся затяжным, нередко рецидивирующим течением. У отдельных больных течение пневмонии было почти бессимптомным и выявлялось только при рентгенологическом исследовании. Пневмонии при аденовирусной инфекции наблюдались в основном у детей раннего возраста, преимущественно в возрасте до одного года.
Возникают пневмонии при аденовирусной инфекции у большинства детей с первых дней заболевания, что дает основание предполагать их вирусную природу, не отрицая возможного участия бактериальной флоры (А. В. Цинзерлинг с соавторами, 1967; В. Ф. Барчук с соавторами, 1968). По данным В. Ф. Барчука с соавторами, симптомы пневмонии с первого дня заболевания аденовирусной инфекцией были обнаружены у 57,4% больных, а у 42,5% больных пневмония диагностирована на 2—3-й день и позже. По данным В. Д. Соболевой, при аденовирусной инфекции пневмонии возникали преимущественно у детей в возрасте до одного года. Начало пневмонии у большинства детей было острым, с высокой (38—39°) температурой, частым кашлем, выраженными катаральными явлениями.
Температура у большинства больных пневмонией держалась длительно (до 10—15 дней), чаще была неправильного типа, с большими колебаниями. У некоторых больных, преимущественно в первые месяцы после рождения, в течение всего заболевания была субфебрильная температура. Общее состояние детей в начале заболевания обычно тяжелое: обращает на себя внимание одышка, нередко выраженный цианоз носо-губного треугольника, частый короткий кашель. Однако стето-акустиче-ские данные в первые 1—2 дня обычно скудные: над легкими тимпанический оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание, у некоторых больных умеренное количество крупно- и среднепузырчатых хрипов. В последующие дни количество хрипов нарастает, появляются влажные мелкие хрипы, усиливается кашель, нарастает цианоз.
Разнокалиберные влажные хрипы держатся у некоторых больных длительно, до 2—3 недель, иногда и больше. Тяжесть, длительность течения, наклонность к рецидивам и обострениям — характерные черты пневмонии при аденовирусной инфекции. У отдельных детей осложнением аденовирусных пневмоний является вовлечение в процесс плевры.
При рентгенологическом обследовании обращает на себя внимание массивность поражения легочной ткани. На фоне выраженного усиления корневого и легочного рисунков, набухания лимфатических узлов легочных корней с отеком окружающей клетчатки (что обычно наблюдается и при неосложненной аденовирусной инфекции) при возникновении пневмонии обычно появляются полиморфные очаговые тени, чаще в нескольких сегментах легких, нередко с наклонностью к слиянию очагов и медленному рассасыванию (В. Д. Соболева и 3. Л. Кругликова, 1964, 1965).
Полисегментарность, обширность и стойкость поражения — отличительные черты рентгенологической картины аденовирусных пневмоний, в то время как для гриппа характерно поражение одного сегмента с быстрым обратным развитием.
Аденовирусы, по-видимому, принимают активное участие в формировании пневмонии. Об этом свидетельствует возникновение пневмонии в ранние сроки заболевания, тяжесть течения, наличие некротических очагов, а также выделение вируса из легочной ткани. В дальнейшем участие бактериальной флоры становится частым явлением, что находит свое подтверждение в бактериологических исследованиях. Исследования последних лет указывают на вероятность участия в возникновении пневмонии совместно с вирусом также и микоплазм (В. Д. Тимаков, 1968; Л. Д. Князева, С. А. Липкович, Э. М. Вахнович, М. С. Бокжомартов и др., 1967).
Более легкое течение аденовирусной инфекции наблюдается при изолированно протекающем фолликулярном конъюнктивите, негнойном кератоконъюнктивите, тонзилло-фарингите.
Изолированный фолликулярный конъюнктивит, по литературным данным, протекает нередко в виде вспышек <в коллективах как детей, так и взрослых с небольшой температурной реакцией, отсутствием гнойных выделений из глаз. Течение часто длительное, до 2—3 недель (Р. С. Дрейзин, В. М. Жданов, 1962; Bieling, Gselle, 1962).
Более редкой формой аденовирусной инфекции является эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит, вызываемый серологическим типом 8. Он характеризуется болями в глазах, светобоязнью, обильным -отделяемым. Начало заболевания чаще внезапное, с повышением температуры до высокой, головной болью, общим недомоганием. С первых дней заболевания возникает конъюнктивит одного глаза, через 3—7 дней — второго глаза; на 10—12-й день присоединяется помутнение роговицы, сначала в виде мелких пятен, которые вскоре сливаются. Течение длительное, но обычно благоприятное, изъязвлений роговицы не наблюдается. Через 3—4 недели болезнь заканчивается полным выздоровлением. Имеются указания, что кератоконъюнктивит возникает чаще у лиц, подвергавшихся ультрафиолетовому облучению.
Наконец, ряд авторов описывают тонзилло-фарингит аденовирусной этиологии, протекавший с умеренной температурной реакцией, гиперемией и зернистостью дужек, язычка, задней стенки глотки, тонкими пленчатыми наложениями на миндалинах, с опуханием регионарных лимфатических узлов, но без конъюнктивита (Р. С. Дрейзин, 1962; Ф. Г. Эпштейн, 1963; Э. Э. Кушнарева и В. В. Андреев, 1965; Bieling et al., 1962, и др.). К ним, по-видимому, можно отнести описанные отечественными авторами пленчатые ангины аденовирусной этиологии. Имеются указания на то, что у детей, перенесших тонзилло-фарингит аденовирусной этиологии, часто наблюдаются обострения процесса, что является одной из причин развития хронического тонзиллита (Л. Д. Князева, О. Д. Янкевич, Р. С. Дрейзин, П. А. Игнатова, 1962; В. Н. Марченко, 1965; Chany, Lapine, belong et al., 1958).
В. И. Марченко в своих работах (1958—1965) указывает, что при хроническом тонзиллите имеет место хроническая аденовирусная инфекция, наличие которой доказывается вирусологическими, клинико-эпидемиологическими, морфологическими и иммунологическими методами. Роль аденовирусов, по мнению автора, заключается прежде всего в снижении сопротивляемости организма к стрептококковой инфекции, усилении патогенного действия гемолитического стрептококка и в меньшей степени в непосредственном повреждающем действии аденовируса на ткани человека.
Имеются отдельные указания на возникновение у детей мезаденитов аденовирусной этиологии. Заболевание протекало с приступами болей в животе, иногда симптомами непроходимости кишечника, температурной реакцией и умеренными катаральными изменениями. При хирургическом вмешательстве обнаруживались пакеты увеличенных лимфатических узлов. При гистологическом исследовании иссеченных узлов выявлялась их гиперплазия. При вирусологическом исследовании выделялись аденовирусы первого и второго типов. Диагноз подтверждается нарастанием антител к ним в парных сыворотках (М. Л. Чиджавадзе, Н. М. Златковская, Р. И. Кузмайте, 1963).

Диагноз

Клиническая диагностика аденовирусной инфекции, протекающей в виде фаринго-конъюнктивальной лихорадки с наличием пленчатого конъюнктивита, не представляет затруднений для клинициста. Однако распознать катар дыхательных путей аденовирусной этиологии или пневмонию, протекающую без наличия пленчатого конъюнктивита, только по клиническим признакам в спорадических случаях при отсутствии эпидемиологических данных чрезвычайно трудно, при этом требуется помощь лабораторный методов исследования. Вирусологические и серологические методы диагностики не могут полностью удовлетворить клиницистов, так как они являются ретроспективными.
Из всех предложенных методов ранней лабораторной диагностики преимущественное значение при аденовирусной инфекции {как и при других респираторных инфекциях) имеют методы иммуно-флюоресценции.