Спортивный травматизм

Спортивный травматизм: общая характеристика,                причины и профилактика.

Спортивный травматизм к сожалению имеет место в настоящее время и занимает при этом достаточно ведущее значение в снижении высоких спортивных результатов.

Основными причинами спортивного травматизма выступают:

Причины методического характера.

• Неправильная методика проведения учебно-тренировочных занятий;
• Выполнение сложных, незнакомых упражнений;
• Занятие без разминки или недостаточной разминки;
• Отсутствие сосредоточенности и внимания у занимающихся.

Причины организационного характера.

• Отсутствие должной квалификации у тренера;
• Нарушение санитарно-гигиенических правил содержания мест занятий, спортивной экипировки, спортивного инвентаря и условий безопасности (наличие посторонних предметов, ненадлежащее гигиеническое и техническое состояние оборудования; нарушение соблюдения и поддержания микроклимата зала, достаточности освещенности и вентиляции; отсутствие защитных и страховочных приспособлений; несоответствие спортивного костюма, обуви, защитных средств выполняемой работе и метеорологическим условиям);
• Неудовлетворительная воспитательная работа со спортсменами;
• Нарушение порядка и дисциплины на занятиях, тренировках, самодисциплины;
• Нарушение правил врачебного контроля и самоконтроля (допуск к занятиям лиц, не прошедших медосмотр и инструктаж по соблюдению правил безопасности на занятиях; с неудовлетворительным состоянием здоровья – наличие болезни; отсутствие аптечки; неправильное комплектование групп с учетом состояния здоровья, физического развития спортсменов, приспособленности к нагрузкам, пола, возраста, весовых категорий; несоблюдение требований самоконтроля за чрезмерностью физнагрузок, степенью утомления, психо-физического самочувствия).
• Недостаточность и отсутствие эффективных восстановительных средств.

Cпортивные травмы, условно, можно разделить на две основные категории:

а) травматические случаи, связанные с большим силовым внешним воздействием;

б) синдром перегрузки, вызываемый повторяющимися  воздействиями.

Травмы, связанные с перегрузкой, трудно диагностировать и лечить. В большинстве случаев они связаны с процессами воспаления.

Рекомендуемые материалы

Среди травм у спортсменов лидирующее положения занимают травмы опорно-двигательного аппарата (ОДА; составляют более 45% от всех патологий). 

Наиболее уязвимым звеном при травмировании ОДА выступает:

§ коленный сустав (50% всей патологии ОДА) – характерны повреждения менисков коленного сустава (составляет 21,4% всей патологии). Повреждения менисков наиболее часто встречаются в группе игровых видов спорта (33,1%), далее следуют единоборства, сложнокоординационные и циклические виды спорта. Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава, голеностопного и локтевого суставов составляют 11,8% всей патологии и наиболее часто возникают в группе сложнокоординационных видов, а за ними идут игровые, циклические и группа единоборств;

§ голеностопный сустав (10% все патологии) и другие патологии голени и стопы (6%);

§ поясничный и грудной отделы позвоночника (около 10% патологии);

§ бедро, плечевой сустав и кисть (около 5% патологии);

§ локтевой сустав (около 3,5% патологии);

§ остальные локализации – от 1,5 до 2,5% патологии.

1. Характер травмы:

— микротравмы (перенапряжения) ОДА;

— макротравмы ОДА (ушибы, ранения, ссадины, разрывы мышц и сухожилий, повреждения суставов, переломы, вывихи и т.п.).

2. Степень распространенности патологического процесса:

— изолированная травма;

— сочетанная травма;

— комбинированная травма.

3. Фаза травматической болезни:

— острая;

— подострая;

— хроническая.

4. Стадия травматической болезни:

— компенсации;

— субкомпенсации;

— декомпенсации.

Таким образом, травмы ОДА, как и другие виды травм, имеют свою специфику, обусловленную характером спортивной деятельности, особенностями тренировочного режима, периодом подготовки, квалификацией, возрастом, морфологическими, антропометрическими, анатомо-функциональными особенностями спортсмена. Кроме того, сюда же можно отнести сроки начала специализации в данном виде спорта и спортивный стаж.

Ушибы, растяжения, разрывы мышц, связок, сухожилий: признаки, первая помощь, профилактика. Повреждения мышечно-суставного аппарата в различных видах спорта составляют 10-55%. В зависимости от механизма повреждения выделяют ушибы, растяжения и разрывы мышц.

Ушибы – закрытые механические повреждения тканей или органов, не сопровождающиеся видимым нарушением их анатомической целостности. Ушибы мышц наблюдаются при контактных видах спорта. При ушибах вначале наблюдается рефлекторный спазм кровеносных сосудов, который затем сменяется их расширением, ведущим к застойной гиперемии и серозному пропитыванию тканей. В зависимости от глубины и локализации ушиба происходит пропитывание мягких тканей кровью или расслоение их образовавшейся гематомой. При ушибах сокращенной мышцы поверхностное повреждение более выраженное, чем при ушибах расслабленной мышцы, поскольку давление передается с поверхностного слоя в более глубокие до тех пор, пока волна давления не останавливается на кости, при этом соседний мышечный слой прижимается к кости и повреждается. Сильнейшие ушибы могут привести к существенному повреждению кровеносных сосудов и  некрозу тканей. Первым признаком ушибов выступает образование кровоподтека, припухлости в первые минуты или часы после травмы. При ушибах надкостницы кровоподтеки могут образовываться лишь на 2-3 сутки несколько ниже места удара. В зависимости от силы удара образующиеся гематомы могут отслаивать надкостничную ткань от кости. При ушибах суставов разрываются сосуды, что приводит к кровоизлиянию в полость самого сустава - гемартрозу (развивается в течение 1-1,5 ч после травмы; контуры состава сглаживаются, появляется резкая боль при движении).

Первая помощь: орошение места повреждения хлорэтилом (1-2 мин) в целях остановки капиллярного кровотечения и обезболивания. Затем накладывают давящую повязку. В более тяжелых случаях при наложении давящей повязки в течение 2-3 ч с интервалами следует прикладывать лед. К концу первых суток после травмы можно применять мази с обезболивающим и рассасывающим гематомы эффектом: кетонал, троксевазин, санитас, лиотон; венуротон – обладают обезболивающим и антиспазмитическим эффектом. Позже применяют мази, обладающие противовоспалительным и разогревающим эффектом: апизартрон, вирапин, випротокс, финалгон; гимнастогал – мазь, обладающая комплексным эффектом; гепариновая мазь, гепароид - обладает рассасывающим, противоотечным, противовоспалительным эффектом; современные препараты на основе пиявок – гирудотонус; рихтовит-спорт – обладает рассасывающим и противовоспалительным эффектом. С 5-6 дня разогревающие растирки. С 4-5 дня отводящий массаж выше места повреждения.

Растяжение мышц и связочного аппарата сустава – достаточно распространенное явление в спортивной практике. При данном виде травмирования происходят частичные разрывы мышечных и коллагеновых волокон, а полные разрывы наблюдаются в участках миосухожильного соединения. Механизм повреждения заключается в чрезмерных по амплитуде и интенсивности движениях. Специфика повреждения (отдельных областей ОДА) зависит от вида спорта.

Растяжение классифицируют на три категории:

- при первой категории (незначительное растяжение) отмечается минимальный разрыв отдельных мышечных волокон с отечностью, дискомфортом во время выполнения движения и незначительным снижением силы и ограничением движения, фасция целая;

- при второй категории (среднее растяжение) отмечается выраженное повреждение мышцы с определенным снижением силы, фасция целая (локализованная гематома);

- при третьей категории (значительное растяжение) отмечается полный разрыв мышечно-сухожильной единицы (фасции, сопровождающийся резкой болью иногда с треском), которое приводит к полному нарушению силы и функции сустава, изменению оси конечности (гематома распространяется за пределы фасции).

Клиническое обследование начинают с анализа причин травмы, далее – внимательное пальпаторное обследование мышцы. При растяжении мышц могут образовываться внутримышечные и межмышечные гематомы.

Небольшие внутримышечные гематомы трудно диагностировать визуально, в силу этого используют параклинические методы: УЗИ, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс. Образование внутримышечной гематомы может быть обусловлено ушибом или частичным разрывом. Гематома при этом ограничивается участком эпимизия. Если эпимизий оказывается неповрежденным,  кровоток в мышце сохраняется, что приводит к увеличению внутримышечного давления, которое «сжимает» и «ограничивает» гематому. В таких случаях возникает боль и потеря функции.

Межмышечные гематомы возникают в интерфасциальном и интерстициальном пространстве при вовлечении мышечных фасций. Гематома может распространяться в межмышечные пространства и без повышения давления внутри мышцы. Сочетание внутри- и межмышечных гематом наблюдается достаточно редко.

 Процесс развития и реабилитации при разрывах мышц и связочного аппарата:

1. Развитие реактивного воспалительного процесса на фоне гематомы, опухоли и дегенерации мышечной ткани (некроз). Связано с развитие отека (гематомы) и воспалением синовиальной жидкости сразу после травмы (в течение 1-4 дней до недели-двух). На раннем этапе повреждения важно ограничить распространение гематомы, ограничить ишемию ткани, для предотвращения образования чрезмерного рубца. В силу этого назначаются:

– отдых и орошение поврежденного участка обезболивающим средством,

    – холод. Криотерапия снижает кровоснабжение, метаболическую активность, напряженность мышц, величину опухоли и уменьшает болевые ощущения. При глубоком охлаждении снижается чувствительность нервной ткани и уменьшается рефлекс напряженности, болевой синдром. Криотерапия показана в первые 48 часов после получения травмы (на 15-20 мин с интервалом 30-60 мин, что приводит к снижению внутримышечной температуры на 3-7 ^оС) и может быть продолжена, если опухоль остается значительной. Согревание противопоказано в момент острого воспаления и обширного отека. На поздних стадиях тепло снижает боль, увеличивает кровоток и снижает напряженность мышц, улучшает растяжимость коллагеновых волокон,  снижает напряженность в суставе и общее расслабление.

– сдавливающая повязка – ранняя иммобилизация поврежденного участка позволяет ускорить образования матрицы грануляционной ткани. Продолжительность периода иммобилизации зависит от степени повреждения. В последующем наложение мягкой повязки. Покой назначают на 1-3 дня.

– поднятие травмированной конечности - желательно выше уровня головы;

– анальгетики и нестероидные противовоспалительные вещества (аспирин, ибупрофен, диклофенак и др.),

– кортикостероиды. Последние хорошо подавляют воспаление, но они могут нарушить нормальное течение начальной стадии лечения, и поэтому их применение в первые дни не рекомендуется. Однако в последующем кортикостероиды  помогают контролировать опухоль и снижать эффект воспаления. Локальные  инъекции в суставную сумку или сухожильное влагалище бывают эффективными, однако инъекция непосредственно в сухожилие не желательна, поскольку может вызвать его ослабление и даже разрыв.

2. Восстановительный этап за счет фагоцитоза поврежденных клеток, регенерации поперечно-полосатой мышечной ткани, образование рубцовой соединительной ткани и врастания капилляров. Регенерация мышечных волокон направлена на восстановление связи между разорванными концами мышечных волокон. Соединительная ткань обеспечивает передачу силы сокращения через поврежденный участок, что дает возможность использования травмированной конечности до полного завершения процесса восстановления. Этот процесс может идти в течение 6 недель. Отмечается исчезновения опухоли, отечности, воспаления, наблюдается минимальное растяжение мышечной ткани (0-15%).

В этот период важно продолжать использовать холодных процедур, по мере стихания боли и опухоли, тепловые процедуры. Может использоваться ультразвук, который прогревает глубокие ткани (на 4-6 см),  снижает боль и мышечные спазмы, усиливает локальное кровоснабжение и восстановление. Выполняются безболезненные двигательные упражнения, осторожное выполнение упражнений на растяжение, легкая аэробная работа. В конце восстановительного этапа включаются пассивные и активные упражнения на гибкость, осторожное применение силовых упражнений, повышение интенсивности нагрузок аэробной направленности. Стретчинг может быть полезен для того, чтобы предупредить травмы мышечной ткани, потому что он приводит к изменению длины зоны контакта мышцы и сухожилия. Повторные упражнения в стретчинге снижают пик нагрузки на соединение  мышцы и сухожилия, что может уберечь от возможного.

3. Ремоделирование поврежденной мышцы за счет созревания регенерированной мышцы, сокращения и реорганизации рубцовой (фиброзной) ткани, восстановление функциональной способности мышцы. Этот процесс может длиться в течение 8-10 недель. При полном разрыве мышцы активация фибробластов приводит к развитию плотной рубцовой ткани, которая впоследствии выступает механическим барьером, ингибирующим полную регенерацию мышечных волокон. В силу этого при восстановлении следует активизировать упражнения на силу и гибкость.

Наиболее серьезным осложнением мышечных травм выступает – чрезмерное разрастание соединительной ткани и образование гетеротопических оссификатов (оссифицирующего миозита – окостенение). В силу этого особое внимание следует уделить при получении травмы размерам гематом, причиной также может быть и ранняя очень интенсивная мобилизация и реабилитация.

Очень частыми выступают надрывы и растяжения ахиллова сухожилия (резкая боль в задней пяточной части стопы, невозможность стоять на цыпочках, сгибать стопу, ходить, изменение цвета кожи над местом разрыва, обычно на 2,5-5 см выше пятки, ощущение промежутка при пальпации сухожилия, положительный результат в тесте Томпсона: при сжимании врачом икры у спортсмена, лежащего на животе, отсутствуют движения пятки).

Надрыв и разрыв связок акромиально-ключичного сустава: повреждение связок сустава, соединяющих лопатку и ключицу, которые обычно называют А-К-разъединением (характерны боль над наружных концом ключицы и ее усиление при движение руки поперек тела, может наблюдаться деформация в суставе – выдвижение конца ключицы).

Надрыв и разрыв связок запястья – затрагивают либо связки, удерживающие вместе нижние концы двух костей предплечья (лучевой и локтевой), либо связки, объединяющие кости запястья (карпальные);

Надрыв и разрыв связок голеностопного сустава – при легкой степени небольшая боль и ограничение способности совершать движения, локальный отек; при тяжелой подвывих сустава («сустав выскальзывает» в сторону, но затем снова возвращается на место), над всей внешней стороной лодыжки развивается сильный отек и появляется боль, затрудняющая движение.

Надрыв и разрыв связок ахиллово сухожилия - ахиллово сухожилие характеризуется низким уровнем растяжения, но высокой эластичностью и очень большими нагрузками. Это самое мощное сухожилие в теле человека. По мере увеличение возраста спортсмена степень вероятность данной травмы увеличивается.  Вероятность травмирования резко возрастает при эксцентрическом напряжении  мышц:

•  отталкивание при полностью разогнутом коленном суставе и максимально напряженными мышцами голени (спринт, ускорения),

•  неожиданное отклонение голеностопа назад при напряженных мышцах голени (падение вперед, соскальзывание на ступеньке лестницы),

•  сгибание голеностопа   при приземлении в момент подошвенного сгибания (приземление в прыжках, спрыгивание с высоты).

Надрыв и разрыв передней крестообразной связки

вывихи, Переломы костей: определение, классификация, диагностика, первая помощь. Профилактика.

Вывих – ненормальное стойкое смещение костей в суставах, когда суставные поверхности перестают соприкасаться. При вывихах, как правило, разрывается суставная капсула, связки и повреждаются мягкие ткани. Классифицируются на полные и неполные (подвывихи), с полным или частичным смещением суставных поверхностей. В большинстве случаев возникает наружные вывихи, реже – внутренние. Очень редко встречаются торсионный вывих, при котором надколенник поворачивается вокруг своей оси. Частые подвывихи переходят в хроническую форму: возникает нестабильность сустава при нарушении движения в межмыщелковой борозде. 

Причины – чрезмерная по амплитуде движение сегмента конечности или прямой удар, сила которого превышает прочность капсульно-связочного аппарата сустава. Наиболее часто наблюдаются в области ключично-акромиального, плечевого (у борцов), локтевого суставов (у гимнастов). В момент  вывиха пострадавший испытывает сильную боль, конечность принимает вынужденное, неестественное положение, при попытке его изменить – обострение боли и пружинящее сопротивление. Изменяется форма сустава: легко прощупываемое смещение кости и появление углубления на обычном ее месте.

Первая помощь: обеспечение пострадавшей конечности полной неподвижности с помощью фиксирующей повязки или шины, обезболивающие препараты, приложить холод, срочная госпитализация. Недопустима попытка выпрямления вывиха тренером, что может привести к дополнительной травме и осложнениям.

Перелом кости – характеризуется нарушением анатомической целостности костной ткани под влиянием острой механической травмы с повреждением окружающей мышечной ткани, фасции, нервных окончаний и сосудов.

Классифицируются полные и неполные (трещины); открытые (с повреждением кожных покровов) и закрытые (без повреждения кожных покровов); со смещением и без смещения отломков; вколоченные (с внедрением отломков друг в друга).

По форме отломков переломы классифицируют на поперечные, косые, винтообразные или спиралевидные (возникают в момент насильственного скручивания, вращения конечности – у слаломистов), оскольчатые (при раздроблении кости), компрессионные (при сдавливании позвонков).

Признаки: резкая боль, усиливающаяся при малейшей попытке к движениям, развитие припухлости и кровоизлияния, искривление или укорочение конечности вследствие смещения отломков. Точным методом диагностики выступает – рентгенография.

В спортивной практики встречаются переломы в области плечевого пояса (падение на ключицу, прямой удар по ней, падение на вытянутую руку); головки лучевой кости  (падение на вытянутую руку через передачу удара кисти и предплечья на локтевой сустав); пястные переломы (перелом Беннета на стороне большого пальца, перелом боксера на стороне мизинца – мощные удары по кисти); переломы позвоночника и черепно-мозговые травмы.

Первая помощь: при закрытых перелом быстрая и правильная иммобилизация поврежденной конечности: шина должна захватывать два сустава - выше и ниже перелома; необходимо придать конечности физиологическое положение, если это невозможно, то такое положение которое менее травматично; нельзя накладывать шину на тело необходимо подложить одежду, вату, полотенце. При открытых переломах вправление отломков не производят, а накладывают стерильную повязку; края раны смазывают антисептиком; дополнительно требуется временная остановка кровотечения (наложение жгута, тугой повязки). При подозрении на перелом позвоночника пострадавшего госпитализируют в строго горизонтальном положении на плоской твердой поверхности (фанера, доска, носилки). При переломе костей таза пострадавшего также укладывают на горизонтальную поверхность, сгибают ему ноги в коленных и тазобедренных суставах, бедра несколько разводят (поза «лягушки»), под колени подкладывают валик из подушки, одеяла, свернутой одежды. Наиболее тяжелым осложнением травм выступает травматический шок – грозный симптомокомплекс, обусловленный резким нарушением нервной регуляции жизненных процессов и выражающийся тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ (сознание сохранено, но заторможено, зрачки вяло реагируют на свет, АДс 80-100 мм рт.ст., ЧСС – 120 уд и более, дыхание учащенное, поверхностное, ярко выраженная гипотермия. Помощь: безотлагательная обезболивающая терапия, новокаиновая блокада, иммобилизация пострадавшего, введение тонизирующих и сердечных средств (НА или мезатон), витаминов, глюкозы, помещение в теплое помещение.

Внутренние повреждения коленного сустава. Клинические признаки, первая помощь. В механизме повреждений коленного сустава чаще всего травмируются связки. Колено состоит из двух суставов: надколенно-бедренного и большеберцово-бедренного. Чаще всего травмируется большеберцово-бедренный сустав. Двойная функция этого сустава (стабильность и подвижность) обеспечивается комплексным взаимодействием между связками (медиальной коллатеральной, латеральной коллатериальной, задней крестообразной и передней крестообразной), капсулой, хрящом, мышцами и костями.

Наиболее часто отмечается надрыв и разрыв связок большеберцовой коллатеральной связки – тугоподвижность от умеренной до сильной (неспособность вытянуть ногу или прямо поставить пятку на землю и перенести на нее свой вес); умеренная нестабильность; легкий отек (или его отсутствие, если не повреждены мениск или передняя крестообразная связка), при III степень (полный разрыв связки): немедленно возникающая боль на внутренней стороне колена, которая может быть ограниченной, поскольку произошел полный разрыв; полная потеря стабильности на внутренней стороне колена (колено иногда может подворачиваться); отек от небольшого до умеренного; зияние под кожей на внутренней стороне колена между бедренной и большой берцовой костями. Механизм данной травмы обусловлен вальгусной силой, действующей на латеральную часть ноги, когда нога спортсмена находится на поверхности, а коленный сустав почти полностью выпрямлен. Эта сила вызывает напряжение медиальной коллатеральной связки, поскольку расстояние между бедренной и большеберцовой костями на медиальной части вынужденно увеличивается.

Надрыв и разрыв передней крестообразной связки – острая боль и отрывистый треск в момент возникновения повреждения; ощущение «распадающегося» колена; немедленное прекращение функционирования сустава; отсутствие стабильности и развитие отека через 1-2 ч. Надрыв и разрыв задней крестообразной связки встречается довольно редко.

Повреждения менисков. Чаще всего повреждается мениск, лежащий на внутренней стороне коленного сустава - медиальный мениск. Повреждения медиального мениска происходят примерно в 5 раз чаще, чем травмы латерального мениска, расположенного на внешней стороне сустава. Симптомы повреждения мениска могут отсутствовать в течение нескольких последующих лет, пока повреждение не достигает тяжелой степени. Причины: чрезмерное скручивание, поворот и сдавление коленного сустава, возможно при ранее возникшем отдельном небольшом разрыве, который со временем увеличился. Характерны: постепенное нарастание боли на внутренней или наружной стороне коленного сустава во время спортивных занятий; боль при надавливании по внутренней или наружной стороне колена; щелканье или блокирование сустава (вызываемые захватом оторванной части мениска). Для повреждений медиального мениска характерны следующие признаки: точечная болезненность при оказании давления по линии сустава на внутренней стороне колена; боль по линии сустава на внутренней стороне колена при его чрезмерном сгибании; боль и глухой звук, когда голень одновременно сгибается и супинирует (тест МакМюррея); ослабленная, атрофированная четырехглавая мышца бедра. Если боль и симптомы, описанные выше, ощущаются на внешней стороне колена, то это может быть признаком разрыва латерального мениска.

Подвывих надколенника: в момент замедления бега или резкого изменения направления движение наружная широкая головка четырехглавой мышцы бедра может пересилить внутреннюю широкую и сместить коленную чашку. К дополнительным факторам риска относятся: более сильная, жесткая наружная и слабая, неэластичная внутренняя головка четырехглавой мышцы бедра; «болтающаяся» коленная чашка; широкий таз; бедра, повернутые внутрь; неглубокая впадина между мыщелками бедренной кости; высоко смещающаяся коленная чашка (баллотирующая коленная чашка); плоскостопие; надколенники, смотрящие наружу. Характерны: ощущение «распадающегося» колена, в результате чего спортсмен может упасть; боль и отек, особенно на внутренней стороне колена, сразу над коленной чашкой; сгибание и выпрямление в колене затруднены; спортсмен действительно может видеть, что коленная чашка сначала выскользнула с места, а затем вернулась назад; ощущение крепитации при попытке полного выпрямления в колене.

Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга): симптомы, первая помощь.  Большинство спортивных травм череп сопровождается повреждениями головного мозга, которые подразделяются на:

- сотрясение мозга,

- ушиб мозга (контузия);

- сдавление головного мозга на фоне его ушиба или повреждения костей свода черепа (компрессия);

- диффузное аксональное повреждение головного мозга.

При травмах черепа отмечаются различные состояния сознания:

§ ясное;

§ оглушенное – угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности;

§ сопор – глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Может быть очень кратковременной или продолжаться несколько часов. Чем длительнее время потери сознания, тем тяжелее степень травмы;

§ кома – полное выключение сознания без признаков психической жизни.

Сотрясение головного мозга отмечается у 70-80% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Одной из проблем, затрудняющих лечение сотрясения головного мозга у спортсменов, является отсутствие общепринятого определения этой патологии. Наиболее часто сотрясение мозга определяется как «совокупность кратковременных посттравматических нарушений функции нервной системы (например, расстройство сознания, зрения, равновесия и др.), обусловленных поражением ствола головного мозга или коры головного мозга». Для сотрясения мозга характерно отсутствие структурных и морфологических изменений мозга. Изменения отмечаются лишь на клеточном и субклеточном уровнях, затрагивая, в первую очередь, лишь функции мозга. Исследование травмированного при сотрясении мозга с помощью компьютерной томографии, практически не выявляет никаких структурно-морфологических нарушений. Следует помнить, что при сотрясении мозга не возникает отек и нет точечных разрывов кровеносных сосудов (это характерно для ушиба мозга легкой степени).

Диагностика сотрясения головного мозга может быть затруднена. Во-первых, из-за различий в диагностических критериях и классификации и отсутствия единого определения этой патологии. Во-вторых, не всегда удается видеть или подтвердить прямую травму головы. Часто, несмотря на сотрясение, спортсмен не теряет сознания. В ряде случаев спортсмен не замечает полученной травмы. Травма может быть очень легкой, без каких-либо признаков сотрясения: неустойчивости, выраженной оглушенности и явных изменений личности. В-третьих, спортсмены могут преуменьшать или скрывать симптомы полученной травмы, чтобы остаться на поле, подвергая себя, таким образом, риску усугубить полученную травму.

Причинами сотрясения мозга выступают:

· удары, ушибы (очаговые), резкие движения головой (ротация; например, при ускоренных движениях тела при падении назад).

Механизм сотрясения мозга заключается в следующем: в момент удара мозг резко встряхивается, и по инерции, по принципу контрудара, ударяется изнутри о черепную коробку. При этом в мозговой ткани происходят следующие процессы:

• изменяются физико-химические свойства мозгового вещества, коллоидное равновесие клеточных белков в результате внезапного кратковременного повышения внутричерепного давления в момент травмы. Причиной таких нарушений во внутриклеточной и внеклеточной среде выступает метаболический сдвиг с активацией Na⁺,К⁺-АТФазы и последующее усиление гликолиза. В результате чего, вслед за механическим сотрясением в головном мозге резко возрастает потребность в энергии. Несмотря на это, мозговой кровоток снижается за счет накопления в Са²⁺ эндотелиальных клетках и развития генерализованного нейрогенного спазма мозговых сосудов. Возникающее, таким образом, несоответствие потребности в энергии и ее доставке способствует повышению внутричерепного давления и может вызвать развитие апноэ (остановке дыхательных движений). Однако последние предположения носят пока теоретический характер;
• временно утрачиваются взаимосвязи между клетками мозга и между разными его отделами, что приводит к нарушению функций головного мозга;
• происходит функциональное разобщение между стволом и полушариями мозга, хотя при этом не обнаруживаются макроскопические и гистологические изменения самой ткани мозга;
• ухудшается питание клеток мозга, может появиться легкое смещение слоев мозговой ткани и разладиться связь между некоторыми мозговыми центрами;
• развивается резонансная кавитация – образование полостей, заполненных жидкостью или газом в результате быстрого перепада давления в момент распространения ударной волны;
• развивается гидродинамический толчок, вызванный устремлением цереброспинальной жидкости в момент удара из сравнительно широких полостей желудочков в узкие межжелудочковые отверстия, водопровод мозга и др.;
• перемещение и ротация больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга, что инициирует натяжение и разрыв аксонов.

Клинические симптомы сотрясения мозга: Характерны только общемозговые симптомы: оглушение (иногда сопор), антероградная или ретроградная амнезия, нарушение равновесия (неустойчивость в позе Ромберга или нетвердость в ногах), головокружение, шум в ушах, двоение в глазах или неясное нечеткое зрение, свето- или звукобоязнь, головная боль, тошнота, рвота, общая слабость, заторможенность, гипотермия, холодный пот, замедленная, вялая речь.

Головная боль — самое частое проявление сотрясения головного мозга (отмечается почти в 80% случаев). К любой головной боли, появившейся после удара по голове или туловищу, следует относится очень внимательно. Посткоммоционная головная боль обычно характеризуется как давящая, распирающая, может быть как локальной, так и разлитой;  односторонней или пульсирующей. Головная боль после сотрясения может развиться не сразу, а по прошествии многих часов после травмы. Посткоммоционная головная боль всегда усиливается при физическом напряжении. Таким образом, если головная боль у спортсмена усиливается во время пробы с физической нагрузкой или возобновления игры, следует заподозрить сотрясение головного мозга и назначить лечение. Головная боль сильная или быстро усиливающаяся после сотрясения и особенно сопровождающаяся рвотой и быстро нарастающим угнетением сознания указывает на угрожающую жизни патологию, например, субдуральную гематому или внутричерепное кровоизлияние. Это требует немедленной госпитализации и проведения КТ или МРТ головного мозга.

Позже могут развиться нарушение сна и быстрая утомляемость, также когнитивные расстройства — проблемы с вниманием, сосредоточением, кратковременной памятью, обучением и выполнением комплексных заданий (нескольких действий одновременно); ощущение «тумана в голове». Нередки кратковременные нарушения зрения: нечеткость, ухудшение периферического зрения, пятна и линии перед глазами. Последствиями сотрясения мозга могут выступать также и эмоциональные расстройства: повышенная раздражительность или вспыльчивость; снижение мотивации, тоска или подавленность (уныние, депрессия), тревожность и даже (крайне редко) дурашливость или эйфория.

Больные с сотрясением мозга должны соблюдать постельный режим, как минимум несколько дней. При этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. Необходимо выполнять все указания врача, пить болеутоляющие и успокаивающие лекарства и препараты, улучшающие работу мозга. При сотрясении общее состояние пострадавших обычно быстро нормализуется в течение первой, реже - второй недели после травмы. Необходимо помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога.

Все лица после сотрясения мозга (даже без утраты сознания) входят в группу риска развития острого диффузного набухания головного мозга – состояние, характеризующееся увеличением объема мозга за счет повышения его кровенаполнения (преимущественно артерий и артериол) и накопления жидкости внутри клеток мозга и в межклеточном пространстве (повышение внутричерепного давления выше 3-5 мм рт.ст.). Клинические симптомы острого диффузного набухания мозга проявляются в нарушении дыхания (учащенное поверхностное), генерализованных эпилептических припадков, слабых произвольных движениях конечностей, разной величине зрачков. Спортсмены, имеющие три или более сотрясения в анамнезе, более уязвимы для последующих черепно-мозговых травм. Кроме того, у таких спортсменов отмечаются более выраженные отклонения при последующих травмах, снижаются показатели восстановления и существенно изменяются памятийные показатели. Вероятно при каждом последующем травмировании происходит суммация последствий предыдущих сотрясений головного мозга.

Кроме того, важно помнить, что у детей возможен более продолжительный и обширный отек головного мозга после легкой черепно-мозговой травмы, выше риск вторичной внутричерепной гипертензии и ишемии головного мозга, выше вероятность замедленного восстановления и стойких или тяжелых неврологических нарушений в случае повторной травмы во время восстановительного периода. Вместе с тем, в молодом возрасте  нейроны коры головного мозга обладают большей структурной и функциональной пластичностью: чем моложе спортсмен, тем больше у него шансов на полное восстановление после полученной травмы. Имеются убедительные клинические данные о большем числе синапсов у детей, что обеспечивает дублирование проводящих путей во время восстановления и функциональную пластичность развивающегося головного мозга, хотя и спустя более длительный период времени.

При решении вопроса о половой зависимости частоты, тяжести и обратимости сотрясения головного мозга отмечено, что у женщин в 85% случаев исход хуже, чем у мужчин: более частые жалобы на  нарушение сна и головную боль в течение года после травмы, хуже восстанавливается трудоспособность. Вместе с тем, частота развития сотрясения мозга у женщин несколько ниже, чем у мужчин. Одним из предположений в объяснении этого феномена выступает гипотеза о женских половых гормонах, защищающих нейроны головного мозга при сотрясении. Полагают, что прогестерон уменьшает отек головного мозга и, возможно, облегчает восстановление когнитивных функций, а эстрогены способствуют поддержанию нормального мозгового кровотока и снижают смертность в остром периоде травмы.

В силу этого ведение спортсмена, получившего сотрясение головного мозга,  начинают с подробной и точной оценки тяжести степени повреждения. В первую очередь оценивается уровень сознания, состояние дыхания и кровообращения, нейропсихологический статус.

Оценка уровня сознания. Потерей сознания, согласно определению, называется кратковременное угнетение ЦНС, во время которого глаза больного обычно закрыты и он не реагирует на внешние раздражители. Потеря сознания при сотрясении мозга наблюдается не часто (менее чем в 10% случаев). Обычно спортсмены лишаются сознания  лишь на очень короткое время (на 1—2 с, длительная потеря сознания более 1—2 мин у спортсменов с сотрясением бывает крайне редко). При сотрясении мозга необходимо отстранить спортсмена от соревнований или тренировок на время, пока проводятся последовательные (с интервалом в 5 мин) неврологические обследования, включающие проверку способности к ориентации, вниманию, концентрации и кратковременной памяти, дают нагрузочные упражнения и пробу Вальсальвы в сидячем положении. Если патологические симптомы сотрясения мозга в течение 20 мин не появляются, спортсмен может вернуться к тренировке или соревнованиям (боксеры). При легкой степени сотрясения рекомендуется отстранение от тренировок на 3 нед, участие в соревнованиях – через 1,5 мес. При тяжелом сотрясении мозга приступать к тренировкам  можно лишь через 2-3 мес.

Несмотря на то, что потеря сознания имеет диагностический критерий, наиболее  важным прогностическим признаком выступает развитие амнезии в период получения травмы. Амнезия является критерием исключения возможности возобновления спортивной деятельности.

Амнезия бывает ретроградная (на события, предшествовавшие травме) или антероградная (на события после травмы). Обе формы амнезии должны быть самым тщательным образом оценены и учтены при обследовании и лечении спортсменов. Вначале амнезией могут быть охвачены значительные промежутки времени, но по мере стихания остроты травмы они обычно сокращаются. Амнезия, длящаяся хотя бы несколько секунд, считается прогностическим признаком посттравматических когнитивных нарушений и посткоммоционного синдрома. Необходимо помнить, что оглушенность не сопровождается снижением памяти, в то время как при амнезии страдает только память. Снижение памяти может длиться несколько секунд, часов или, что менее характерно для сотрясения головного мозга, несколько дней.

Ушиб (контузия) головного мозга – нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке, которое возникает в результате распространения ударной волны по структурам мозга от места воздействия (удара) к противоположному полюсу черепной коробки с быстрыми перепадами давления в местах удара и противоудара (на противоположной стороне мозга). Это более тяжелое повреждение головного мозга, т.к. при этом отмечается очаговые макроструктурные разрушения мозгового вещества, развитие кровоизлияний (может сдавливать мозг), отека мозга и мягких мозговых оболочек, рефлекторные сосудистые расстройства, иногда даже отмечаются переломы костей свода и основания черепа.

Кровоизлияния могут быть локальными или заполнять все субарахноидальное пространство с образованием кровяных сгустков. Кровоизлияние развивается остро: человек внезапно испытывает «удар в голову», появляется сильнейшая головная боль, рвота, светобоязнь, могут быть однократные генерализованные судороги и выражены менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц (при наклоне головы вперед не удается подбородком коснуться грудины) и симптом Кернига (согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу не удается разогнуть в коленном суставе). Менингеальные симптомы свидетельствуют о раздражении оболочек мозга излившейся кровью.

Таким образом, при ушибе головного мозга отмечаются следующие клинические симптомы:

- общемозговые (головная боль, головокружение, тошнота, потеря сознания, ретро- и антероградная амнезия, умеренная тахикардия и брадикардия, умеренная гипертензия, нистагм). Разграничить сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга (контузия) легкой степени по продолжительности комы и посттравматической амнезии, а также по клиническим проявлением практически невозможно. При средней степени тяжести амнезия может длиться от десятка минут до нескольких часов. При тяжелой степени отмечается стойкая амнезия и выключение сознания до нескольких недель. Наблюдается выраженное двигательное возбуждение, нарушение функций ведущих систем организма: артериальная гипертензия, расстройство частоты и ритма дыхания с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, стойкая гипертермия, плавающие дивжения глазных яблок,

- менингеальные (резкая, сжимающего характера головная боль, светобоязнь, высокая температура тела, ригидность (напряжение) затылочных мышц, положительные симптомы Кернига (невозможность разогнуть в колене ногу, согнутую в тазобедренном суставе) и Брудзинского (при пассивном приведении головы к груди у больного, лежащего на спине, происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах). При тяжелой степени ушиба могут развиваться эпилептические припадки;

- очаговые симптомы (парезы и параличи конечностей, диссоциация мышечного тонуса, нарушения чувствительности, зрения и слуха, речи). Очаговые симптомы проявляются, как правило, при стредней средней и тяжелой степени ушиба.

Тактика действий: обязательная госпитализация!!!, постельный режим (при ушибе легкой степени составляет 7-10 сут., при ушибе средней степени до 2 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований). При тяжелой степени ушиба необходимы реанимационные мероприятия, которые начинают еще на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани.

Прогноз при легкой степени обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения). При среднетяжелой травме часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших. К осложненным последствиям можно отнести развитие  лептоменингита и гидроцефалии, которые обусловливают головные боли, вегето-сосудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и неврологическую симптоматику.
При тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30-50%. Среди выживших значителен процент инвалидизации, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. При открытой черепно-мозговой травме могут возникать воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, абсцессы мозга).

Сдавление головного мозга характеризуется деформацией, смещением и сдавлением структур мозга в полости черепа в результате нарастающего давления на головной мозг. Сдавление головного мозга представляет собой угрожающее жизни состояние, которое наблюдается у 3-5% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Причинами его могут быть внутричерепные гематомы, очаги ушиба и размозжения, вдавленные переломы костей черепа. Сдавление головного мозга, в связи с исчерпанием емкости резервных внутричерепных пространств и истощением компенсаторных механизмов, приводит к смещению и ущемлению ствола мозга. Характерно опасное для жизни нарастание (сразу или через определенный промежуток времени после травмы) следующих симптомов:

- общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.). В первый период после травмы наблюдаются клинические проявления, характерные для легкой черепно-мозговой травмы, затем на протяжении периода от нескольких часов или даже дней наблюдается относительное благополучие, после чего состояние и самочувствие вновь ухудшаются, может развиться потеря сознания, усиливается головная боль, развивается психомоторное возбуждение, усиливается астено-вегетативный синдром. По мере формирования внутричерепной гематомы и развития декомпенсации явления нарастают, за счет раздражения коры головного мозга нередко развивается эпилептический приступ, повторные рвоты, на стороне компрессии сужение зрачка, замедление пульса. На этом фоне постепенно углубляются нарушения сознания и усиливается симптоматика очагового поражения мозга;

- менингеальные (более отчетливо определяются чем при ушибе мозга);

- очаговых (появление или углубление пареза, одностороннего расширения зрачка, эпилептических припадков и др.);

- стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя дисков зрительных нервов, двухсторонние патологические рефлексы и др.; при несвоевременности оказания помощи развивается терминальное состояние).

Всем больным с клиническими признаками сдавления головного мозга, а так же при выявлении сдавления мозга на КТ или МРТ показана срочная операция – удаление гематомы.

ДИФФУЗНОЕ АКСОНАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА характеризуется длительным (до 2-3 нед.) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков и др., часто наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания, гипертензия, гипертермия, различные изменения мышечного тонуса, парезы конечностей). Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние. Вегетативное состояние длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и/или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга. По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, одновременно четко проявляются серьезные нарушения психики. Последствия диффузного аксонального повреждения головного мозга достаточно тяжелы и заканчиваются всегда инвалидизацией с большим выпадением жизненно важных функций организма.

"6 Схема Эйткена" - тут тоже много полезного для Вас.

Особого внимания в этой связи заслуживают черепно-мозговые травмы в боксе. При этом могут возникнуть три вида состояний, характеризующиеся определенной неврологической симптоматикой: грогги, нокдаун и нокаут.

Грогги - состояние, развивающееся в результате сотрясения вестибулярного аппарата при сильном ударе в нижнюю челюсть. Основным симптомом является головокружение.

Нокаут - остро возникающее патологическое состояние, которое характеризуется кратковременной потерей сознания.

Нокдаун является ослабленным выражением нокаута: сознание сохранено, наблюдается только состояние забытья (потеря ориентировки, нарушение координации, головокружение, звон в ушах). Состояние забытья исчезает через несколько секунд, впоследствии полностью восстанавливается обычное состояние.

Оказывая первую помощь при черепно-мозговых травмах необходимо придать пострадавшему положение с несколько приподнятой головой, положить холод на голову, дать понюхать нашатырный спирт и срочная госпитализация.

 Боксеры-мастера спорта и разрядники после нокаута допускаются к тренировкам  через 1 мес, юноши – через 4 мес, юные спортсмены – через 6 мес. взрослые боксеры, перенесшие 2 нокаута, могут начать тренироваться через 3 мес, а перенесшие 3 и более – только через год после последнего нокаута, если нет неврологических противопоказаний.