Санитарная статистика

Санитарная статистика

10.1. ЗАДАЧИ СТАТИСТИКИ. ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ

Санитарную статистику можно назвать одним из важнейших разделов социальной статистики, позволяющим сде­лать заключение о главном факторе развития страны — о здоровье населения, о безопасности среды обитания для здоровья человека.

Санитарная статистика в Статистическом словаре трактуется так: "Отрасль социальной статистики, изучающая количест­венные характеристики состояния здоровья населения, раз­вития системы здравоохранения, определяет степень интен­сивности влияния на них социально-экономических факторов, а также занимается приложением статистических методов к обработке и анализу результатов клинических и лаборатор­ных исследований» ¹.

Термин «санитарная статистика» употребляется довольно редко — чаще данная отрасль статистики называется «статистика здоровья и медицинского обслуживания населения". Однако это несколько сужает данную отрасль статистики (не ясно, например, входит ли в нее клиническая статистика, статистика травматизма).

Санитарная статистика начала формироваться в России в по­следней четверти XIX в. прежде всего в трудах П. И. Куркина (1858 — 1939 гг.), В. Г. Михайловского (1871 — 1926 гг.), Ф. Д. Маркузона (1884—1967 гг.) и др.

В настоящее время в состав санитарной статистики входят показатели здоровья населения, здравоохранения, клинической статистики, состояния окружающей среды, характеризующие степень ее безопасности и позволяющие измерить ее влияние на здоровье человека.

В Статистическом словаре перечисляются и задачи санитарной статистики: «...своевременное получение и разработка данных о

¹ Статистический словарь. — 2-е изд. / Гл. ред. М. А. Королев. — М.: финансы и статистика, 1989. — С. 388.

Рекомендуемые материалы

заболеваемости, смертности, инвалидности, физическом разви­тии населения в целом и отдельных его групп, о размещении, со­стоянии, оснащении, медицинских кадрах учреждений здравоох­ранения, клинических и лабораторных исследованиях» ¹.

Санитарная статистика необходима для: подготовки феде­ральных и региональных программ медицинского обслуживания населения, страхования, развития социальной инфраструктуры (строительства и реконструкции жилья, магазинов, клубов, ста­дионов, спортивных площадок и т.д.); программ по охране труда, жилищной программы, оказания социальной помощи и других социальных программ; популяризации здорового образа жизни; проведения мероприятий по обеспечению безопасности окружа­ющей среды для здоровья человека и т. д.

Источниками данных санитарной статистики являются: пер­вичная учетная медицинская документация, которая ежедневно ведется в учреждениях здравоохранения; статистическая отчет­ность; единовременные учеты, лабораторные и клинические выбо­рочные и специальные обследования. Отдел статистики входит в структуру практически каждого лечебно-профилактического уч­реждения.

Государственная отчетность по здравоохранению позволяет количественно охарактеризовать состояние и изменение здоро­вья населения. Годовая отчетность лечебных и лечебно-профила­ктических организаций независимо от организационно-правовой формы и формы собственности включает: Отчет об инфекцион­ных и паразитических заболеваниях (форма № 2); Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфек­ционных заболеваний (форма № 6); Сведения о заболеваниях активным туберкулезом (форма № 8); Сведения о больных тубер­кулезом (форма № 33); Отчет о медицинском обследовании насе­ления, подвергшегося воздействию радиации в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и подлежащего включению в Российский го­сударственный медикодозиметрический реестр (форма № 15), Сведения о числе заболеваний и причинах смерти лиц. подлежа­щих включению в Российский государственный медикодозиметрический регистр в связи с аварией на Чернобыльской АЭС (фор­ма № 16); Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам (форма № 31); Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой (форма № 34); Сведения о контингентах психических больных (форма № 26); Сведения о забо­леваниях психическими расстройствами и расстройствами пове­дения (кроме заболеваний, связанных с употреблением

¹См.: Статистический словарь. — С. 489.

психоактивных веществ) (форма № 10); Сведения о больных ал­коголизмом, наркоманиями, токсикоманиями (форма № 37); Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами (форма №11), Сведения о числе лиц с впервые установленными профессиональными заболеваниями (отравлениями) (форма № 24); Сведения о больных злокачественными новообразовани­ями (форма № 35); Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (форма № 57); Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией (ф0[1ма № 61); Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и ро­дильницам (форма № 32); Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель) (форма № 13); Сведения о детях-инвали­дах (форма № 19); Сведения о лечебно-профилактическом учре­ждении (форма № 30); Сведения о деятельности стационара (форма № 14); Сведения о доме ребенка (форма № 41); Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функ­ционирующего в системе обязательного медицинского страхо­вания (форма № 52, представляется лечебно-профилактически­ми учреждениями всех министерств и ведомств).

Перечисленные формы годовой статистической отчетности направлены на сбор данных об определенных категориях лиц, по­лучающих медицинскую помощь, а также о работе учреждений системы здравоохранения и их обеспеченности кадрами. Кроме того, существует годовая отчетность, нацеленная на сбор данных по территориальным единицам. Например, Отчет о числе заболе­ваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе об­служивания лечебного учреждения (форма № 12); Отчет о санитар­ном состоянии района, города, области, края, республики (форма № 18); Отчет о сети и деятельности медицинских учреждений (форма № 47). Последние две формы отчетности составляются территориальными органами управления здравоохранения.

Из периодической месячной отчетности следует выделить От­чет об инфекционных и паразитических заболеваниях (форма № 1) и Отчет о результатах исследования крови на СПИД (форма № 4), Статистическая отчетность непостоянна — она изменяется: вводятся новые формы, какие-то формы отменяются, Однако эти изменения не затрагивают основной объем информации и ее со­держание. Обеспечиваются преемственность собираемых дан­ных и тем самым возможность анализа их изменений во времени.

В органы государственной статистики поступают сводные данные о заболеваемости, смертности и деятельности лечебно-профилактических учреждений. Перечень форм отчетности сви­детельствует об учете больных как традиционными, так и неизве­стными заболеваниями, учете психических расстройств и заболеваний, которые представляют первостепенную опасность для жизни людей.

Получая информацию через статистическую отчетность, тер­риториальные органы Министерства здравоохранения России и службы государственной статистики обобщают данные по насе­ленным пунктам, городам, территориям — субъектам федера­ции, рассчитывают сводные показатели, анализируют их измене­ния. Показатели включаются в статистические сборники и публикуются Госкомстатом России, региональными органами государственной статистики.

Основными источниками информации международной стати­стики здравоохранения являются ежегодные публикации Все­мирной организации здравоохранения (ВОЗ) — "World Health Statistics», ООН - «UN Development Programme: Human Development Report» и Мирового банка — "World Development Report». Осуществляются и ежемесячные издания, отражающие прежде всего эпидемиологическую обстановку в мире.

10.2. ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Показатели здоровья населения включают: демографические, заболеваемости и самооценку здоровья населением.

Основными из них для измерения уровня здоровья являются демографические показатели, такие, как: средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении (всего, в том числе для мужчин и женщин), коэффициенты общей, повозрастной, в том числе младенческой, смертности (всего, в том числе для мужчин и женщин); показатели смертности, ее причины (всего и по поло­возрастным группам).

Все показатели должны рассматриваться в динамике за дли­тельный промежуток времени, чтобы можно было уловить изме­нение тенденций, выявить устойчивые характеристики динамики последних лет, выбрать период прогноза.

Показатель средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении используется не только в отечественной науке и пра­ктике, но и в международных сравнениях, поскольку он всегда рас­считывается по одной и той же методике. К тому же он входит в ин­тегральный показатель — индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП) (гл. 4). Средняя ожидаемая продолжитель­ность жизни при рождении — это средняя предстоящая продолжи­тельность жизни новорожденного при условии сохранения уровня смертности, сложившегося на момент определения этого показа­теля, рассчитывается на основе таблицы дожития по формуле

где  — общее число человеколет, которое предстоит прожить всей совокупности родившихся с момента рождения и кончая пре­дельным возрастом, 100 лет;

        — исходная совокупность родившихся (10 тыс. или 100 тыс. чел.);

      0,5 — поправка, учитывающая то, что человек редко умирает в свой день рождения и живет некоторое время в году своей смерти; считается, что в среднем человек проживет не менее 6 мес. до дня смерти.

Повышение смертности и снижение продолжительности жиз­ни в России начались с середины 60-х гг. До этого времени смерт­ность устойчиво уменьшалась, Младенческая смертность с 1950 по 1965 г. сократилась с 88 до 24 на 1000 родившихся. Средняя ожидаемая продолжительность жизни выросла до 64 лет у мужчин и до 73 лет у женщин. После 1964—1965гг. рост продолжительно­сти жизни сменился длительной стагнацией, затем началось ее снижение, особенно значительное у мужчин. Это происходило до начала 90-х гг., когда ожидаемая продолжительность жизни снизи­лась у мужчин до 61,5 года, в том числе до 58 лет в сельской мест­ности, для женщин этот показатель сохранился на уровне 73 лет (табл. 10.1).

В 1998 г. средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении составила в России 67 лет, в том числе 61,3 года — для мужчин и 72,9 — для женщин. Это примерно на 10 лет меньше, чем в странах с развитой экономикой. Разница в средней продол­жительности жизни мужчин и женщин составляет 11,6 года.

Каждое изменение такого интегрального показателя, как средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, связано прежде всего с социальными факторами. Современная величина продолжительности жизни женщин в России не так ре­зко отличается от величины подобного показателя в развитых странах, как это имеет место для мужчин. В табл. 10.2 приведены данные об ожидаемой продолжительности жизни при рождении в ряде стран.

Очевидна связь этого показателя с уровнем экономического развития стран. Лидерство принадлежит Японии. Бывшие соци­алистические страны имеют более низкие показатели и больший разрыв в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин, но все равно различия здесь меньшие, чем в России. По-видимо­му, мужская часть населения России в первую очередь испытала негативные факторы структурной перестройки экономической сферы, социальных отношений и сложности адаптации к услови­ям жизни в переходный период.

Таблица 10.1

Ожидаемая продолжительность жизни в России (лет)

Наряду со средней ожидаемой продолжительностью жизни общепринятыми индикаторами здоровья населения являются:

• показатель детской смертности (в возрасте 0—14 лет);

• коэффициент младенческой смертности (до одного года);

• показатель материнской смертности.

Коэффициент младенческой смертности рассчитывается по формуле

где  — число умерших в возрасте до 1 года из числа родившихся в году, для которого вычисляется коэффициент;

          — число родившихся в том же году;

        — число родившихся в предыдущем году;

       — число умерших в возрасте до 1 года из родившихся в предыду­щем году.

Таблица 10.2

Средняя ожидаемая продолжительность жизни

при рождении в 20 с трапах мира (1995— 7 996 гг.)

Коэффициенты младенческой смертности по основным клас­сам причин смерти рассчитываются для групп причин смерти (ин­фекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, врожденные аномалии, состояния, возникающие в перинатальном периоде, другие причины) как про­изведение доли умерших от данной причины среди всех умерших в возрасте до 1 года на коэффициент младенческой смертности. Эти коэффициенты целесообразно рассчитывать на 10 тыс. ро­дившихся.

Показатели младенческой смертности в СССР были несрав­нимы с показателями других стран, поскольку у нас до 1993 г. действовало отличающееся от принятого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) определение "живорожденный», соглас­но которому живорожденным считался ребенок, родившийся при сроке беременности 28 недель и более и после рождения начав­ший дышать. Дети, родившиеся при меньших сроках беременно­сти, весе и длине тела, включались в число живых только в том случае, если они прожили 7 полных суток. Согласно определению ВОЗ живорожденным считается всякий ребенок, проявивший по­сле полного извлечения из организма матери не только дыхание, но и любые другие признаки жизни — сердцебиение, пульсацию пуповины и т. д. С 1993 г. Россия перешла на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, что не могло не отразиться на цифровых данных, прежде всего на данных ведом­ственной статистики. Государственная статистика, основанная на отчетности загсов, не следует в полной мере рекомендациям ВОЗ и регистрирует в качестве живорожденных детей с массой тела 1000 г и более или длиной тела 35 см и более при сроке бе­ременности 28 недель и более; при многоплодных родах — всех родившихся с массой тела от 500 г до 999 г, если они прожили бо­лее 168 ч после рождения.

Таблица 10.3

Младенческая смертность в России

В какой-то степени расширение признаков живорождения повлияло на рост показателей младенческой смертности в Рос­сии в 1993г. (табл. 10.3).

Беременность все чаще сопровождается анемией, поздним токсикозом, болезнями мочеполовой системы. Заболевания бе­ременных приводят к осложнению родов и рождению больных, ослабленных детей.

Таблица 10.4

Младенческая смертность в России по основным классам причин

Основной и все более значимой причиной смертности мла­денцев служат состояния, возникающие в перинатальном перио­де, начиная с 28 недель беременности и кончая седьмым днем жизни. Перинатальная смертность — смертность жизнеспособ­ных плодов до начала родов у матери, во время родов и смерт­ность новорожденных детей в возрасте до 7 дней. Здоровье каж­дого вновь появляющегося поколения зависит прежде всего от здоровья старшего поколения и от условий жизни. Причины мла­денческой смертности постоянно изучаются (табл. 10.4).

При общей тенденции снижения младенческой смертности растет смертность из-за врожденных аномалий, еще большее влияние оказывают состояния перинатального периода.

Специфику динамики рождаемости последних лет россий­ский демограф Е.Андреев связываете таким экономическим фа­ктором, как отказ от фиксированных цен в начале 1992 г, что, по его мнению, "заставило многие семьи если не отказаться от ро­ждения ребенка, то отложить его до момента, когда станет яснее, какие плюсы и минусы сулит семье переход к рынку"¹. После не­которого периода адаптации началось повышение рождаемости

¹ Вопросы статистики. — 1995. — № 5. — С. 70,

и одновременное снижение коэффициента младенческой смерт­ности. Если сравнивать этот показатель с международными, то его величина даже в 1998г. катастрофически высока относительно по­казателей развитых стран: в Японии — 5; в Финляндии и Швеции — 6; в Ирландии, Канаде и Швейцарии—7; в Дании, Австрии, Нидер­ландах — 8; в Великобритании, Австралии, Испании — 9; в США, Италии, Бельгии — 10 умерших в возрасте до 1 года на 1000 ро­дившихся живыми.

Увеличивается число врожденных аномалий, возрастает ко­личество детей с онкологическими заболеваниями, психически­ми расстройствами, болезнями нервной системы, органов пище­варения. В России лишь 14% детей признаются практически здоровыми, 50% имеют отклонения в состоянии здоровья, 35%— хронически больные. В определенной степени эти данные явля­ются следствием улучшения диагностики, но в большей мере — ухудшения здоровья детей, растет доля недоношенных среди ро­дившихся живыми {в 1998 г. — 6,1%).

Специалист, занимающийся социальной статистикой, дол­жен связывать показатели состояния здоровья детей с численно­стью педиатров, обеспеченностью продуктами для искусствен­ного вскармливания младенцев и детским питанием, состоянием здоровья матери и другими факторами.

Важным показателем уровня развития страны и здоровья на­селения выступает материнская смертность. Коэффициент ма­теринской смертности рассчитывается как число умерших бере­менных женщин и рожениц на 100 тыс. живорожденных детей. Этот показатель в России в 1992г. составил 50,8, в 1993г. — 51,6, в 1998г. — 44 женщины на 100 тыс. живорожденных, что в 15 — 20 раз превышает показатели развитых стран (например, в Канаде коэффициент материнской смертности равен 3, в Великобрита­нии — 7, в США — 9). Непосредственными причинами гибели по­служили аборты (23% всех умерших), токсикозы (12), кровотече­ния (14), сепсис (3), внематочная беременность (7%).

В России число абортов почти в 2 раза превосходит число ро­дов: в 1998г. приходилось 182,6 аборта на 100 родов. Наивысший уровень в 1998 г. по числу абортов на 100 родов имела Магадан­ская область — 253 аборта. Ежегодно 61 — 65 женщин из 1000 в возрасте 15 — 49 лет делают аборты. В официальной статистике в России не публикуются данные об абортах по возрастным группам женщин в сочетании с характеристиками их семейного состояния. Отставание в развитии средств контрацепции и их популяризации приводит к тому, что к искусственному прерыванию беременности прибегают не только очень молодые женщины, незамужние, ной замужние женщины в зрелом возрасте.

Таблица 10.5

Динамика коэффициента смертности в России

В 1998г по причине аборта умерли 129 женщин. В структуре материнской смертности доля умерших по этой причине ста­бильно высока (в 1998 г. — 22,8%). Среди всех умерших по при­чине абортов женщин подавляющее большинство (свыше 80%) составляют умершие от внебольничных абортов, в том числе в поздние сроки беременности.

Коэффициент общей и возрастной смертности в стране из­меряется числом умерших на 1000 человек населения. Большое значение имеет изучение его динамики (табл. 10.5).

Доминирует тенденция роста смертности, причем она прояв­ляется как в городе, так и на селе. Соотношение коэффициентов смертности в сельской и городской местности свидетельствует об отсутствии единой неизменной тенденции: коэффициенты смертности то сближаются, то различаются более чем на 30%. Постоянно лишь то, что всегда смертность сельского населения выше, чем городского, из-за более низкого уровня медицинской помощи, высокого травматизма, а также из-за различий в воз­растной структуре городского и сельского населения. В целом смертность в России в 2,5 — 3 раза выше, чем в развитых странах.

Как отмечалось ранее, демографические показатели здоро­вья населения включают показатели смертности по причинам по всем умершим, а том числе по половозрастным группам.

В соответствии с Международной классификацией болезней ВОЗ (X пересмотра), которая обеспечивает сопоставимость дан­ных при межстрановых сравнениях, все болезни подразделяются на следующие виды (классы):

• инфекционные и паразитарные заболевания;

• новообразования;

• болезни эндокринной системы, расстройства питания, нару­шения обмена веществ и иммунитета;

• болезни нервной системы и органов чувств;

• болезни системы кровообращения;

• психические расстройства;

• болезни органов дыхания;

• болезни органов пищеварения;

• болезни мочеполовой системы;

• врожденные аномалии (пороки развития);

• несчастные случаи, отравления и травмы.

По данным статистической отчетности проводится анализ уровня и структуры заболеваемости по основным видам болезней, их динамики. Делается вывод о распространении отдельных видов заболеваний, их опасности для населения.

Различия между развитыми и развивающимися странами, а также странами с переходной экономикой состоят прежде всего в распространенности инфекционных и паразитарных болезней, осложнений беременности, родов и послеродового периода, травм и отравлений. Среди причин смертности трудоспособных в России первое место занимают несчастные случаи, отравления и травмы (237,2 на 100 тыс. населения в 1998 г.), причем у мужчин они являются причиной смерти каждого второго, у женщин — ка­ждой третьей. Смертность мужчин в трудоспособном возрасте в 1993 г. в 4 раза превышала смертность женщин. В Западно-Евро­пейских странах, США и Японии преждевременная смертность трудоспособных мужчин в 2,5 — 4 раза ниже, чем в России. Это подтверждает, что уровень смертности формируется под влиянием прежде всего образа жизни. На втором месте смертность от бо­лезней органов кровообращения (169,2 на 100 тыс. населения), на третьем — от новообразований (91,2 на 100 тыс. населения).

Сведения о причинах смертности следует сравнивать с подоб­ными данными по другим странам; важны и сравнения данных по различным регионам. В целом динамика смертности последних лет свидетельствует о значительном ухудшении здоровья населения страны. Преобладание смертности от эндогенных заболеваний (болезней системы кровообращения, новообразований — около 68% случаев смерти) дает основание сделать вывод о неэффек­тивности сложившейся системы здравоохранения. Требуется не просто расширение охвата населения медицинской помощью, но и улучшение ее качества, внедрение новых медицинских технологий. Рост эндогенных заболеваний сочетается с экзогенными причи­нами, отражающими ухудшение качества окружающей среды.

В анализе смертности все большее внимание уделяется со­циальным факторам. Смертность изучается в зависимости от уровня урбанизации, по группам с разным уровнем образования, характером занятий. Так же как и в развитых странах, в России продолжительность жизни тем выше, чем выше уровень образо­вания, причем у мужчин роль этого фактора существенно выше, чем у женщин, в сельской местности это влияние заметнее, чем в городах. Необходимо изучение смертности лиц с различными доходами.

Основное различие сравниваемых данных состоит в удель­ном весе умерших от болезней системы кровообращения.

Заболеваемость активным туберкулезом свидетельствует о социальном неблагополучии страны. На этот показатель обраща­ется особое внимание. В статистических публикациях приводятся данные о заболеваемости активным туберкулезом по возрас­тным группам: 0 — 14 лет, 15 —19 лет, 20 —39 лет, 40 — 59 лет, 60 лет и старше — раздельно для мужчин и женщин-

Одним из самых быстро распространяющихся неизлечимых пока заболеваний является СПИД/ВИЧ. В табл. 10.6 приведены данные о численности больных СПИДом и их динамика по регио­нам мира.

Статистическое изучение заболеваемости СПИД/ВИЧ ведет­ся по следующим направлениям:

• анализ эпидемиологической ситуации;

• анализ результатов клинических исследований;

• анализ профилактических мероприятий, проводимых цен­трами по профилактике и борьбе со СПИДом. Поскольку СПИД неизлечим, последнее направление при­оритетное. Во многих странах мира проводятся профилактичес­кие обследования групп высокого риска заражения (инъекцион­ных наркоманов, гомосексуалистов).

Таблица 10.6

Динамика заболеваемости ВИЧ/СПИД по регионам мира

На начало 2000 г в России было зарегистрировано 26 054 случая заражения ВИЧ (с момента регистрации первого случая в марте 1997 г.). В 1999 г по сравнению с 1998 г число зарегистрированных случаев заболевания в России возросло в 2,45 раза; 80% ВИЧ-инфицированных являются инъекционными наркопотребителями. ВИЧ-инфекция обнаружена в 83 субъектах РФ, ни одного случая заражения пока не обнаружено в Республике Алтай, Республике Ингушетия, Еврейском автономном округе. Лидируют по зареги­стрированной заболеваемости СПИДом г Москва, Московская, Калининградская, Иркутская области, Краснодарский край, Рос­товская, Тверская, Нижегородская, Саратовская, Тюменская, Че­лябинская области. СПИД/ВИЧ несет огромные социально-эко­номические последствия: снижение продолжительности жизни; рост детской смертности; увеличение числа сирот; дефицит работников; увеличение размера социальных выплат; рост расхо­дов на лечение ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Уста­новлено, что ВИЧ-инфицированным женщинам лучше не иметь детей, поскольку в 30% случаев ребенок может оказаться ВИЧ-инфицированным.

Статистический учет заболеваемости ВИЧ/СПИД в России ведется ведомственной статистикой (учреждениями Минздрава России), центрами по профилактике и борьбе со СПИДом. Помимо указанной статистической отчетности центры предоставляют оперативную информацию о каждом выявленном случае СПИДа в санитарно-эпидемиологическую службу страны, минуя террито­риальную санэпидемслужбу. В РФ в настоящее время работает свыше 80 центров по профилактике и борьбе со СПИДом. В 1995г. был принят Федеральный закон «О предупреждении распростра­нения в Российской Федерации заболевания, вызываемого ви­русом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" № 38-ФЗ от 30 марта. Закон гарантирует; регулярное информирование насе­ления о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции; эпиде­миологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции на территории РФ; производство средств профилактики, диагно­стики и лечения ВИЧ-инфекции; контроль за безопасностью меди­цинских препаратов, биологических жидкостей и тканей, исполь­зуемых в диагностических, лечебных и научных целях; доступность и анонимность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции; бесплатное предоставление всех видов меди­цинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам РФ, бесплат­ный проезд к месту лечения и обратно в пределах РФ; подготовку специалистов для реализации мер по предупреждению распро­странения ВИЧ-инфекции; развитие научных исследований в этой области, международное сотрудничество и регулярный обмен информацией в рамках международных программ предупреждения распространения ВИЧ-инфекции.

Для стран с таким разнообразием условий, как Россия, очень важен региональный аспект. Изучение показателей здоровья на­селения по регионам позволяет выявить степень их изменения по территории страны, провести группировку территорий в зависи­мости от величин этих показателей и способствовать разработке региональных программ, их поддержке со стороны федерального правительства. В 1998 г. смертность превысила рождаемость в 65 субъектах РФ. В 22 регионах умерших больше, чем родившихся, в 2 с лишним раза (в целом по стране — в 1,55 раза).

Территориальные сравнения уровней заболеваемости по ви­дам (классам) болезней должны проводиться при стандартизации структуры населения по полу и возрасту. Заболеваемость инфекционными болезнями (активным туберкулезом, венерическими заболеваниями и др.) ставит перед обществом проблему свое­временной бытовой изоляции больного, создания ему особых ус­ловий жизни, поэтому соответствующие данные и их изменения обязательно включаются в статистические сборники и доводятся до сведения местных органов власти.

Для характеристики качества населения важное значение имеет учет населения с физическими недостатками: врожденны­ми и приобретенными, Во многих странах мира такой учет ведет­ся. В России подобные данные собирались при первой переписи населения 1897 г.; программа первой Всесоюзной переписи на­селения 1926 г. также фиксировала население с физическими не­достатками. Однако программы последующих переписей таких сведений не отражали. Последние же нужны для решения соци­альных задач: организации полноценной жизни людей, имеющих физические недостатки, включая слепоту, — от этого зависят распространенность специализированных школ, создание спе­циальных рабочих мест, строительство жилых и общественных зданий со специальным оборудованием, приспособлениями, пандусами¹. Все большее значение приобретают данные о дефе­ктах умственного развития.

Потребность в материалах об инвалидах восполняет стати­стика органов социальной защиты населения. Специалисты в об­ласти информационно-статистического обеспечения входят в штатный норматив главных территориальных бюро медико-со­циальной экспертизы по признанию граждан инвалидами. Всего по России на конец 1998 г. численность инвалидов составила 9639 тыс. человек, что на 8,3% больше аналогичного показателя на конец 1997 г. Учитывая, что численность населения в 1998 г. со­кратилась по сравнению с 1997г. на 0,3%, доля инвалидов в чис­ленности населения возросла. В определенной мере росту чис­ленности признанных инвалидами способствует стремление получить социальные субсидии и льготы, предусмотренные госу­дарством для инвалидов.

Ежегодно публикуются данные о численности впервые при­знанных инвалидами (всего, в том числе по причинам инвалидно­сти). Специально выделяются данные о численности детей-инва­лидов в возрасте до 16 лет, получающих социальные пенсии.

Показатели, используемые для характеристики инвалидно­сти, следующие:

• численность инвалидов, состоящих на учете в органах соци­ального обеспечения;

¹Пандус (фр. pente douce — пологий склон) — полагая наклонная площадка для въезда автомобилей и других движущихся средств к входу в здание, гараж, на мост, с этажа на этаж в многоэтажных зданиях; иногда применяется вместо лестницы.

• численность лиц, впервые признанных инвалидами, — все­го и в том числе по причинам инвалидности (в связи с бо­лезнями системы кровообращения, злокачественными но­вообразованиями, травмами, болезнями нервной системы и органов чувств, костно-мышечной системы и соедини­тельной ткани, болезнями органов дыхания, болезнями ор­ганов пищеварения, туберкулезом, профессиональными болезнями и отравлениями, психическими расстройствами, болезнями эндокринной системы);

• распределение численности инвалидов по группам инва­лидности;

• размеры трудовых пенсий и социальных пенсий инвалидам с детства по группам инвалидности.

Ежегодно собираются данные о численности инвалидов, ра­ботающих на специализированных предприятиях.

Необходимо проводить различия между инвалидностью и не­трудоспособностью. Во Всемирной программе действий относи­тельно инвалидов, разработанной ООН, рекомендуется различать людей с дефектами, инвалидов, нетрудоспособных.

Наличие дефекта связывается с отклонениями, вызванными физическими или функциональными утратами, возникающими вследствие заболевания, несчастного случая, насилий или гене­тических нарушений. Дефект служит основанием для отнесения лица в группу инвалидов. Инвалидность определяется как ре­зультат утраты некоторых функций органов тела и проявляется в наличии внешнего дефекта или нарушении способности выпол­нять определенные действия. Нетрудоспособность — это оценка снижения возможностей по отношению к учебе, профессиональ­ному образованию, труду.

Статистические данные об инвалидах с выделением половозра­стных групп, характера и тяжести дефекта дают основу организации их жизни. Созданы и успешно функционируют Всероссийское об­щество слепых (БОС) и Общество глухонемых, Статистика должна обеспечивать данными об инвалидах, опекаемых родными и нуж­дающихся в опеке со стороны государства — устройстве в специ­альные дома инвалидов, организации специальных рабочих мест.

Объективные показатели здоровья населения могут быть дополнены субъективными, полученными в результате опроса населе­ния самооценками состояния здоровья- Субъективные оценки привлекаются сравнительно редко, тогда как их использование в сочетании с данными государственной статистики позволяет по­высить доказательность выводов.

10.3. ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,

ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА

Здравоохранение охватывает деятельность больничных и ле­чебно-профилактических учреждений различных типов: больниц, диспансеров, поликлиник и амбулаторий, родильных домов фельдшерско-акушерских пунктов, станций скорой и неотложной медицинской помощи, санаториев для больных туберкулезом, санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций и т. д.

Учреждения здравоохранения и медицинское обслуживание населения характеризуются тремя группами показателей:

• доходы и расходы, связанные с медицинским обслужива­нием (первая группа);

• показатели обеспеченности населения медицинской по­мощью (вторая группа);

• показатели использования медицинских учреждений (тре­тья группа).

К первой группе показателей относятся: суммы государст­венных и личных затрат на медицинское обслуживание в сопос­тавимых ценах; удельный вес расходов на здравоохранение в процентах к ВВП; расходы на здравоохранение в расчете на душу населения; средние расходы на содержание одной больничной койки; стоимость одного человеко-дня в стационаре того или иного типа; структура расходов на здравоохранение по источникам финансирования; распределение расходов на здравоохранение по субъектам федерации; доля текущих расходов и капитальных затрат в общей сумме расходов на здравоохранение; структура расходов (средняя заработная плата в учреждениях здравоохра­нения, в том числе по организационно-правовым формам и кате­гориям медицинского персонала); затраты на закупку медика­ментов и медицинского оборудования.

Эта группа показателей плохо представлена в отечественной государственной статистике, и задача статистиков состоит в том, чтобы такая информация имелась.

В настоящее время на здравоохранение в России выделяется менее 3,5% ВВП, что приводит к ухудшению качества медицин­ской помощи и сокращению перечня оказываемых бесплатно ме­дицинских услуг (в странах с высокоразвитой экономикой на здравоохранение уходит в среднем 7% ВВП). Жесткие ограниче­ния в объеме финансовых ресурсов ведут к снижению всех базо­вых нормативов, начиная со средней длительности пребывания больного в стационаре и уровня госпитализации. Кроме государственной «бесплатной» медицинской помощи, действует сеть не­государственных лечебных учреждений, оказывающих платные услуги. Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Рос­сийской Федерации» от 28 июля 1991 г. введена страховая меди­цина. Обязательное медицинское страхование (ОМС) позволяет сохранить «бесплатность» услуг для потребителя и преодолеть последствия «остаточного» принципа финансирования. Право гражданина получать бесплатную медицинскую помощь под­тверждается страховым медицинским полисом. Добровольное медицинское страхование позволяет снизить затраты потреби­теля на получение медицинской помощи в платном секторе здра­воохранения.

На территории России действуют федеральный и около 90 региональных фондов ОМС, более 1 тыс. их филиалов. Фонд ОМС выполняет функцию аккумулятора денежных средств предприятий, отчисляющих в него 3,6% фонда заработной платы. Орган управ­ления здравоохранением субъекта РФ совместно с территориаль­ным фондом ОМС должен выполнять функции гаранта обеспечения государственных обязательств по медицинскому обслуживанию населения. Каждый субъект РФ должен иметь территориальную программу государственных гарантий, обоснование которой не­возможно без статистической характеристики совокупности по­тенциальных потребителей медицинских услуг и возможностей территориальной системы здравоохранения.

Вторая группа показателей включает данные об обеспеченно­сти населения стационарной и амбулаторно-поликлинической ме­дицинской помощью. Показатели по стационарам охватывают:

• число больничных учреждений (всего, в том числе по видам, по организационно-правовым формам);

• число стационаров, оснащенных определенным видом ме­дицинского оборудования;

• число больничных коек, в том числе по специализациям (терапевтические, хирургические, онкологические, гине­кологические, туберкулезные и т. д,);

• число больничных коек для детей;

• численность врачей (в том числе по специализациям, катего­риям, без зубных врачей);

• численность среднего медицинского персонала (в том числе зубных врачей),

На этой основе могут быть рассчитаны разнообразные анали­тические показатели; относительные и средние величины. На­пример, среднее число врачей на одну больницу, среднее число коек на одного врача, среднее число коек на одну больницу; со­отношение численности среднего медицинского персонала и врачей; численность врачей на 10 тыс. человек населения; число больничных коек на 10 тыс, человек населения; число педиатров на 10 тыс. детей в возрасте 0 — 14 лет и т. д.

Амбулаторно-поликлиническая сеть характеризуется следу­ющими показателями:

• числом врачебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению (всего, в том числе по видам);

• мощностью амбулаторно-поликлинических учреждений, т.е. числом посещений в смену;

• числом посещений врачей на амбулаторном приеме за от­четный период;

• числом посещений врачами больных на дому за отчетный период,

Последние из перечисленных показателей примыкают к харак­теристикам использования медицинских учреждений. Показатели обеспеченности населения медицинской помощью недостаточ­но информативны относительно качества медицинского обслу­живания, хотя нельзя отрицать, что обеспеченность населения больничными койками, врачебным и средним медицинским пер­соналом лишь частично свидетельствует об уровне медицинского обслуживания.

Структура врачей по специальностям зависит от частоты об­ращения за медицинской помощью: в 1998 г. приходилось 46,7 врача на 10 тыс. населения: из них 10,6 -— терапевты, 25,5 — пе­диатры, 3,7 — стоматологи, 6,0 — хирурги. Обеспеченность вра­чами регионов России крайне неравномерна: максимальная — в Москве (83,9 врача на 10 тыс. населения), минимальная—в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе (24,3).

В нашей стране обеспеченность средним медицинским персоналом в 2,39 раза выше обеспеченности врачами (111,4 на 10 тыс, населения). В США это соотношение несколько иное; 2035 вра­чей (в том числе 560 стоматологов) и 7891 медицинская сестра на 1 млн человек населения, т. е. численность врачей в 3,88 раза меньше. По обеспеченности врачами наша страна занимает пер­вое место, однако наличие врачей должно подкрепляться сред­ним медперсоналом и ростом технического оснащения медицин­ских учреждений. Кроме того, важна обеспеченность врачами по специальностям. Структура обеспеченности больничными койка­ми по специализациям отличается от обеспеченности врачами: в 1998 г. из 117,8 больничных коек, приходящихся на 10 тыс. насе­ления, 28 — терапевтических, 21,4 — хирургических, 6 — тубер­кулезных, 7,5 — инфекционных, 12,3 — психиатрических, 2,1 — наркологических, 13,1 — гинекологических коек. С 1991 г. число больничных коек на 10 тыс. населения уменьшается (в 1990г. было 137,5 больничных коек на 10 тыс. населения). Специально выде­ляются данные об обеспеченности больничными койками детей (всего коек, коек на 10 тыс. детей).

Статистика должна обрисовывать: качественные характери­стики материальной базы больниц; обеспеченность коммуналь­ными удобствами; величину полезной площади на одну койку и т. д. По параметрам такого рода имеются установленные нормативы, и сравнение с ними фактических значений составляет важнейший аспект статистического анализа.

К показателям обеспеченности относятся и данные о числе мест в домах-интернатах для престарелых и инвалидов, в том чи­сле для инвалидов-взрослых и инвалидов-детей. Наконец 1998г. число мест в домах-интернатах для престарелых и инвалидов-взрослых составляло 221 тыс., в них проживали 205 тыс. человек.

Государственная статистика располагает данными о числе санаториев и учреждений отдыха, санаториев-профилакториев и числе коек в них (по категориям учреждений лечения и отдыха) — без учреждений одно- и двухдневного отдыха.

Третья группа показателей отражает обращаемость населе­ния в учреждения здравоохранения. В нее входят следующие по­казатели:

• среднегодовая численность госпитализированных больных;

• средняя длительность пребывания одного больного в ста­ционаре;

• среднегодовое число обращений за поликлинической по­мощью (всего, в том числе по видам медицинских услуг).

По данным научного сотрудника Института социально-эконо­мических проблем народонаселения (ИСЭПН) РАН И. В. Корховой, средняя длительность пребывания больного в стационаре составляла в бывшем СССР в конце 80-х гг. примерно 15 дней, в США — около 7 дней. Доля госпитализируемых ежегодно соста­вляла около 1/4 всего населения, что свидетельствует о низком уровне профилактики, высокой заболеваемости и плохой работе амбулаторно-поликлинического звена. Поэтому особенно важно изучение динамики названных показателей для выявления скла­дывающихся тенденций,

Уровни здоровья населения и здравоохранения зависят от состояния окружающей среды. В нашей стране работа по созданию статистики окружающей среды началась с 1973 г. Более полными являются данные ведомственной статистики (Государственного комитета по охране окружающей среды РФ). Регистрируются сведения о качестве всех сред обитания: воды, воздуха, почвы, Состояние каждой из них имеет нормативные уровни. Поэтому важно получать фактические данные и проводить их сравнение с прошлым периодом, с другими странами, регионами, с норма­тивными значениями- Необходимо выявлять влияние уровня и характера загрязнения окружающей среды на здоровье населения; загрязнение воды и распространенность желудочных заболеваний загрязнение воздуха и распространенность заболеваний дыха­тельных путей и т. д. Здесь требуется создание постоянного эко­логического мониторинга и картограмм по уровню загрязнения атмосферного воздуха, водных источников, почвы.

Показатели качества природных ресурсов специфичны для каждого вида природных ресурсов. Используются показатели предельно допустимой концентрации (ПДК) загрязнений и пре­дельно допустимых норм выбросов и сбросов, захоронения твер­дых отходов, остатков вредных веществ в воде, почве, воздухе.

Качество среды характеризуется, как правило, показателями численности и распространенности источников ее загрязнения (число автомобилей на 1 тыс. жителей, на 1 км территории; объемы выбросов в атмосферу или сброса в водные источники загрязня­ющих веществ и т. д.). Для оценки качества среды широко исполь­зуются средние и относительные показатели уровня качества (содержание вредных веществ и бактерий в воздухе, воде, почве, растениях). Кроме того, определяются разовые и среднесуточ­ные концентрации вредных веществ, а также приходящиеся на единицу массы и объема ресурсов окружающей среды.

Данные о выбросах в атмосферу загрязняющих веществ пуб­ликуются в 33 городах России, включенных Росгидрометом в 1992 г. в перечень промышленных центров с особо высоким уров­нем загрязнения атмосферного воздуха. В статистических сбор­никах приводятся в динамике данные об объемах сброса загряз­ненных сточных вод в моря и реки.

Увеличение парка автомобилей в низкими техническими па­раметрами приводит к росту выбросов вредных веществ в атмо­сферу. Ухудшают экологическую обстановку во многих регионах страны аварии на промышленных и транспортных объектах. Гла­сность, общедоступность информации о состоянии окружающей среды выступают гарантом создания комфортной среды обита­ния.

Основой обеспечения безопасности окружающей среды яв­ляются достоверные статистические данные и их доступность, т. е. полная информированность общества и создание условий для принятия решений органами исполнительной власти.

Большое значение имеет также публикация данных о пре­дельном содержании в продуктах питания вредных веществ и их фактическом наличии.

Важную и хорошо разработанную часть санитарной статистики составляет статистика профессиональных заболеваний и несча­стных случаев на производстве.

Устанавливаются связи между болезнью и профессией: изу­чаются особые заболевания работников, вызываемые условиями их труда и практически не встречающиеся у остального населе­ния и у лиц других профессий. Эти заболевания, или патологиче­ские изменения организма, называются «профессиональными". решающий фактор в определении такого заболевания — частота его появления (его распространенность). Разработана специаль­ная профессиональная классификация с указанием санитарных характеристик каждой профессии.

С помощью группировок статистика дает необходимые осно­вания для выработки норм специальной одежды и предохранитель­ных приспособлений, выделения особо вредных производств с це­лью: сокращения рабочего времени; ограничения женского и детского труда; установления дополнительных отпусков; устано­вления выдачи молока, жиров и специальных противоядий; уста­новки в отдельных случаях денежной компенсации и т. п. Приня­тие таких решений требует разработки специальной шкалы вредностей и распределения профессий не только по санитар­ным признакам, но и по этой шкале. Такие классификации и шка­лы применяются при изучении профессиональной смертности, нетравматической инвалидности, стойкой утраты трудоспособ­ности, вызываемой общим состоянием здоровья. Для таких це­лей используются данные страховых компаний, а также данные медицинской статистики, на основе которых рассчитывается не только частота, но и средняя продолжительность заболевания, повторность заболеваний.

Особое внимание уделяется производственному травматизму, Все юридические лица, их обособленные подразделения (незави­симо от формы собственности), осуществляющие деятельность в отраслях экономики, отчитываются по форме № 7 «Сведения о травматизме на производстве за 20ХХ год». Представляются све­дения об общей численности работающих и о количестве женщин; о численности пострадавших с утратой трудоспособности на 1 ра­бочий день и более, в том числе женщин, подростков до 18 лет; о числе пострадавших со смертельным исходом, включая женщин, подростков до 18 лет: о числе человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году. Приводятся данные о материальных последствиях несчастных случаев (тыс. руб.) и расходы на мероприятия по ох­ране труда (тыс. руб.).

При анализе производственного травматизма рассчитываются коэффициент частоты и коэффициент тяжести производственного травматизма, Коэффициент частоты производственного трав­матизма вычисляется путем деления общего числа пострадавших на среднюю списочную численность работников в отчетном году. Коэффициент тяжести производственного травматизма - отношение общего числа человеко-дней нетрудоспособности, наступившей в связи с несчастными случаями, к численности по­страдавших от травматизма лиц в отчетном периоде (другими словами, это среднее число дней нетрудоспособности на одного пострадавшего). Ежегодное представление данных о производ­ственном травматизме дает возможность проследить его дина­мику: по регионам, отраслям и секторам экономики, в целом по России (табл. 10.7).

Таблица 10.7

Производственный травматизм в России

При снижении общего числа пострадавших повышается тя­жесть производственного травматизма, и частота смертельных исходов растет.

Каждый несчастный случай на производстве классифициру­ется по причинам: по вине самого пострадавшего (утомление, болезненное состояние, неосторожность, небрежность, невы­полнение правил техники безопасности); по вине товарищей по работе; из-за отсутствия предохранительных средств (ограждений, защитных приспособлений — очков и пр.), отсутствия спецодежды и др.; работа в ненормальных условиях (плохое освещение, низкая или высокая температура, теснота, неисправность станков, инст­рументов); неправильная организация работ (отсутствие надзора за работниками, неознакомление с правилами техники безопас­ности). Такая классификация делается в ведомственной и проф­союзной статистике. Пострадавшие распределяются по характеру повреждений. Наиболее частыми, как показывают статистичес­кие данные за многие годы по разным странам, являются повре­ждения одной из рук, затем идут повреждения одной из ног, повреждения головы, повреждения глаз, совместное повреждение головы и глаз, повреждения нескольких частей тела.

Производственный травматизм связан с опытностью и квалифицированностью рабочего, Поэтому проводится группировка пострадавших по стажу работы, в которой целесообразно выде­ление следующих групп: до 3 мес., от 3 мес. до 1 года, 1 год и более. Вероятность травматизма повышается в месяцы с искусственным освещением. В целом можно утверждать наличие сезонности производственного травматизма, однако в каждой отдельной от­расли вопрос о сезонности травматизма требует специального изучения статистическими методами.

Статистические данные о производственном травматизме важны для страховых компаний при разработке страховых тари­фов и условий страхования.

Обеспечение здоровья нации — главная задача государства. Государственной статистикой собираются и обрабатываются данные о физической культуре и спорте, развитии туризма. К ним относятся данные о: сети спортивных учреждений; численности и составе физкультурных кадров; численности занимающихся фи­зкультурой; подготовке спортсменов-разрядников, а также све­дения о развитии спортивного туризма как вида физического воспитания населения. Спортивный туризм подразделяется на водный, пешеходный, горный и др. По времени выделяют одно-, двух- и многодневный, а по сезонам — зимний и летний, Показате­ли спортивного туризма поступают из ведомственной отчетности на основе прежде всего регистрации туристских групп на пунктах контрольно-спасательной службы. Важным профилактическим фактором служит организация санаторно-курортного лечения и учреждений отдыха. Государственная статистика располагает данными о числе санаториев и учреждений отдыха, числе мест в этих учреждениях (в том числе в организациях круглосуточного пребывания), числе санаториев-профилакториев, числе домов и пансионатов отдыха и количестве мест в них, числе и вместимо­сти баз отдыха и туристических баз.

На здоровье населения влияет образ его жизни. Поэтому дан­ные о здоровье должны не только собираться в институциональ­ных единицах, обеспечивающих реализацию профилактических и лечебных мероприятий, но и включать сведения о поведении людей (распространенности алкоголизма, курения, употребления наркотиков, организации свободного времени, труда и быта). Это требует специальных статистико-социологических обследований и разработки показателей по социальным типам, образователь­ным группам, горожанам и жителям села, мужчинам и женщинам, семейным и одиноким. Необходима сравнительная оценка уров­ня здоровья населения разных социально-профессиональных и демографических групп с выявлением групп населения, требую­щих повышенного внимания со стороны государственных служб.

10.4. КЛИНИЧЕСКАЯ СТАТИСТИКА

Клиническая статистика изучает достоверность резуль­татов клинических и лабораторных испытаний, связанных с выбором методов лечения, оценкой существенности разли­чий в течение болезни и т. д. Выводы, основанные на данных клинической статистики, зависят от численности наблюдаемых единиц (л) и от методов их сбора. Установление значимых факто­ров достигается применением группировок, после чего с помо­щью, например, дисперсионного анализа определяется стати­стическая значимость различий между группами, т. е. делается вывод о значимости или незначимости фактора, положенного в основу группировки.

Исходная информация, как правило, содержит количествен­ные и неколичественные переменные. Они обобщаются в "пере­крестные таблицы» —таблицы сопряженности, чаще всего четы­рехклеточные, в которых для каждого объекта устанавливается: присутствуют или отсутствуют у него признаки А и Б (табл. 10.8).

Прежде чем собрать данные, необходимо установить объемы выборки, поскольку от того, сколько объектов охвачено, зависят выводы, Чаще всего клинические испытания основаны на сравне­нии двух групп (двух выборок) равного объема, и проверяется су­щественность различий долей. т. е. пропорций в этих группах— и . Для этого рассчитывается объем выборки, обеспечивающий достаточную степень приближения при заданных уровнях значи­мости и мощности. Разработаны специальные таблицы, которые содержат требуемые размеры для двух равных по объему выборок из двух групп при различных значениях предполагаемых пропор­ций  и  для различных уровней значимости (=0,1,0,02; 0,05 и др.) и различных значений мощности ( =0,5; 0,95; 0,99).

Таблица 10.8

Четырехклеточная таблица сопряженности

В исследованиях, характеризующих жизнь и здоровье людей, уровень значимости (вероятность ошибки первого рода) должен быть достаточно мал: 0,02, 0,01 или 0,005. Таблицы требуемого объема выборок при заданных условиях приведены, например, в книге Дж. Флейса¹.

Выводы клинического и лабораторного исследования во мно­гом зависят от того, как проводился отбор объектов. Последние должны быть отобраны случайно, т. е. необходима рандомизация (от англ. слова random — случайность), которая гарантирует, что наши наклонности и предпочтения не повлияют на формирова­ние групп.

Рандомизация проводится разными способами. Если, напри­мер, нужно в клинических условиях испытать лекарственный пре­парат, чтобы установить его эффективность, то одним 30 боль­ным можно назначать этот лекарственный препарат, а другим 30 больным — нейтральный препарат. Эксперимент можно начать сразу в полном масштабе, отобрав по таблице случайных чисел числа, соответствующие номерам объектов (скажем, с 1 по 60), и организовать испытание медикамента,

Возможен и иной вариант: например, отбирать для обследо­вания группы по 10 человек. Тогда из таблицы случайных чисел отбираются числа от 0 до 9. При этом пяти первым отобранным номерам будут соответствовать те лица, которые будут прини­мать активный препарат, а остальным — тех, кто будет принимать нейтральный препарат. Если, например, отбор начинается с седьмого столбца таблицы случайных чисел, то первыми пятью пациентами окажутся лица с номерами 1, 5, 9, 0 (т. е. 10), 4 —им должно быть назначено лекарство, а остальным номерам — 2, 6, 3, 7, 8 нейтральный препарат. Из следующих десяти — лица с но­мерами 7, 8,1, 9,3 получат активный препарат, остальные—ней­тральный и т. д.

Можно отбирать не единицами, а парами: один из пациентов пары будет получать активный, а другой — нейтральный препа­рат. По первой букве фамилии или имени выбирают одного из двух как первого пациента. Чтобы решить вопрос, какой препарат он будет принимать, договариваются о том, что если первая циф­ра в первом столбце будет нечетная, то первый будет применять активный препарат, а второй — нейтральный; если первая цифра четная, то второй пациент будет применять активный препарат, а первый — нейтральный.

¹См.: Флейс Дж. Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций: Пер. с англ. / Под ред. Ю. Н. Благовещенского. — М.: Финансы и статистика 1989.

Таблица 10.9

Распределение новорожденных-первенцев по весу и возрасту матери

Описанные методы рандомизации чаще применяют в сочета­нии со стратификацией (от лат. stratum — слой + facere — делать), т. е. разделение пациентов на определенные страты (группы). На­пример, предварительно выделяют из всех пациентов мужчин в возрасте 20—29 лет, 30—39 лет; женщин в возрасте 20—29 лет, 30—39 лет и т. д. Затем внутри каждой страты применяют методы рандомизированного отбора. Стратификация может произво­диться не только по полу и возрасту, но и по профессиональным группам, различиям в стадии и тяжести заболевания, месту жи­тельства пациентов и т. д.

Если собранные данные представлены в четырехклеточной таблице сопряженности, то обычно проверяется гипотеза об от­сутствии связи между признаками, по которым проведена группи­ровка. Это может быть анализ связи между весом новорожденно­го-первенца и возрастом матери (табл. 10.9).

Проверим гипотезу о независимости признаков с помощью критерия хи-квадрат (без теоретических частот, с учетом поправки на непрерывность):

По данным табл. 10.9 получаем:

Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - Динамическое программирование.

Поскольку эта величина меньше табличного значения критерия  при уровне значимости  = 0,05, числе степеней свободы (2 - 1) • (2 - 1) = 1, то связь между весом новорожден­ного и возрастом матери статистически незначима.

В случае таблицы сопряженности большего размера приме­няется метод ее декомпозиции: выделяются фрагменты 2х2, производятся расчет критерия хи-квадрат для каждого фрагмента, оценка статистической значимости связи для каждого фрагмента и измерение вклада в общую величину критерия хи-квадрат, ос­нованного на всей исходной таблице. Применение этого метода анализа показано в главе 7.

В клинической статистике проверяются не только непараме­трические, но и параметрические гипотезы, например, гипотезы о равенстве среднего содержания холестерина в крови у пациен­тов разных возрастных групп и т. д.

Одним из основных инструментов клинической статистики является дисперсионный анализ, используемый для установле­ния факта значимого или незначимого влияния каких-либо при­знаков и их взаимодействия. Применяются методы многомерной классификации данных. Часто возникает необходимость реше­ния задачи отнесения больного к той или иной группе. Для этого используется дискриминантный анализ. Этот же метод применя­ется для оценки влияния совокупности факторов риска на разви­тие заболевания. Так, в книге А. Афифи и С. Эйзена¹ дается при­мер дискриминантного анализа для описания зависимости от семи факторов риска апостериорной вероятности развития ише-мической болезни у 1929 мужчин и 2540 женщин в возрасте от 30 до 62 лет, причем в начале обследования все пациенты были здо­ровы, В качестве факторов риска были взяты: возраст (лет), коли­чество холестерина в крови (мг/100 мл), систолическое давление (мм. рт. ст.), относительный вес (100·вес—средний вес обследу­емых той или иной половой группы), количество гемоглобина в крови (г/100 мл), количество выкуриваемых вдень сигарет (0 — для некурящих, 1 — выкуривающих менее одной пачки, 2 — одну пачку, 3 — более одной пачки), электрокардиограмма (0 — нор­мальная, 1 —ненормальная или неясная). В результате расчета вероятности развития ишемической болезни для каждого пациента было определено ожидаемое число случаев болезни,

Клиническая статистика позволяет установить социально значимые связи. Например, в результате специальных обследо­ваний в США установлено, что примерно 80% детей, родившихся недоношенными (весом до 1 кг), имеют отставание в умственном развитии. Поскольку успехи медицины повышают шансы выжи­вания недоношенных, общество должно быть готово принять на себя определенные обязательства по социальной защите этой категории. Большое общественное значение имеют результаты клинической статистики, связанные с проверкой влияния загряз­нения окружающей среды на здоровье населения.