Реактивные депрессии и психозы

Конспект лекции по теме –

РЕАКТИВНЫЕ   ДЕПРЕССИИ   И  ПСИХОЗЫ.

1. История изучения этих состояний. Эта проблема существовала перед медициной очень давно. В любом обществе, в любое время было известно, что люди весьма различно реагируют на стрессы, жизненные неприятности, жизненные трагедии. В отдельных ситуациях это могло травмировать массу люде и реактивные состояние могли приобретать массовый, эпидемический характер

Принципы диагностики К. Ясперса. Однако эти состояния как клиническая реальность стали описаны и понятны после работ К. Ясперса. Он предложил принципы, по которым можно диагносцировать реактивные состояния любого вида. Первое. Это то, что реактивное состояние всегда начинается непосредственно после получения психической травмы. Второе – это то, что содержание психической травмы будет отражаться в переживаниях больного. Третье – это то, что после прекращения действия травмы состояние больного вернется к обычному и пережившему будет не приятно вспоминать саму травму.

Согласно современным данным важное значение для адекватной диагностике имеет оценка нескольких факторов:

2. Характер, сила и длительность психической травмы.

     Травмы могут быть и острые и хронические.

3.  Преморбидные особенности личности.

4. Наличие или отсутствие неврологической и соматической почвы.

Рекомендуемые материалы

Реактивная депрессия. Это самое простое по своей структуре состояние. Больной ментально центрирован на своих переживаниях, на их  содержании. Это самое простое по своей структуре состояние.

На сегодняшний день выделяют такие депрессии:  Острые,  Подострые,  Хронические. Очевидно, что эти градации определяются и силой и возможной множественностью и длительностью травмирующих факторов.

Многие, классические отечественные авторы, так же как и в немецкой классической школе говорили, что  очень важно оценить структур психических травм. Так как они могут быть:

1. Простые (Односюжетные).

2. Сложные (Многокомпонентные).

Психические травмы легче возникают у психопатических личностей, но не эндогенного круга.

Основная масса этих пациентов это психопаты органического круга. Эти больные по вполне понятным причинам достаточно тяжело переносят психоэмоциональные напряжения и достаточно часто сами же их и правоцируют.

Так же много среди этих больных и лиц социопатического плана с искаженным и недостаточным жизненным опытом, которые,  так же как и предыдущая группа и сами иногда провоцируют и тяжелее переносят психоэмоциональные напряжения, точнее сказать психические травмы.

Психогшенно – шоковые реакции. Эти состояния чаще развиваются при экстремальных ситуациях различной природы:  Стихийных бедствиях,  Военном, боевом стрессе,  Судебных ситуациях. Различают несколько вариантов этого состояния:

Гипокинетический шок. Э. Кречмер называл его «Мнимая смерть». Для него характерно: Психическая заторможенность,  Моторная заторможенность,  Мутизм,  Застывание в одной позе,  Безразличие ко всему происходящему вокруг.  Взгляд устремлен вдаль.  Психическая заторможенность.  Наблюдаются частые вазомоторные нарушения (потливость, тахикардия, усиление естественных выделений, повышение АД, сухость во рту, снижение порога сенсорной чувствительности).

Гиперкинетический вариант. Э. Кречмер называл его «Двигательная буря».  Для него характерно - острое психомоторное возбуждение, выраженные тревога и страх, хаотичные, не организованные и бессмысленные движения, на лице застывшее выражение страха, часто плачь и рыдания с заламыванием рук, яастые и выраженные вазо-моторные нарушения, тахикардия, гиперемия кожи и особенно лица, диарея,  учащенное мочеиспускание, потливость.

После этого состояния всегда постстрессовая астения..

Истерический психоз. Это самая полиморфная группа. Она чаще всего характеризуется: яркостью симптоматики, выразительность, театральность ее проявлений, активной динамичностью.  Часто присутствует вегетативный компонент. Различают несколько вариантов:

Сумеречное помрачение сознания. Точнее был бы термин – аффективно суженное. Это состояние впервые описано Ганзером в 1897 году и с тех пор часто называется Синдром Ганзера. Для него характерно то, что сохраняются, но заметно ослабляются высшие корковые функции. Есть  тревожная депрессия  и она всегда фоновое состояние.  Всегда есть элементы псевддодеменции.  Выраженная демостративность – смех со слезами, яркая демонстративность поведения – позы, жесты, пошатывание походки.

Псевдодеменция. Вернике описал это состояние в 1906 году и назвал «Реактивное слабоумие». Клинически это выражается в: демонстративно Нелепые ответы, яркие, но не подходящие по смыслу слова.  Демонстративно - трагически отвечая на вопросы, больной не знает число, дату, год, местонахождение. Он  демонстративно нелепо выполняет простые просьбы.

(Покажи нос – показываетна глаза, одетье туфли – одевает их на руку, зажигает сигарету обратным концом спички, белый цвет называет черным,

С  преобладаем ведущего аффективного состояния выделяют:

 Ажитированная псевдодеменция и депрессивная псевдодеменция.

Псевдодеменция продолжается от 2 недель до 2 месяцев. Она постепенно снижается  по своей интнесивности, если больному не оказывается медицинская помощь. Длится недолго при интенсивной терапии.

Пуэрилизм. Здесь характерно проявление черт поведения детского возраста: речь с детскими интонациями, больные самостоятельно играют в детские игры, демонстративно по детски капризничают, плачут. Они  емонстративно обидчивы и ярко это демонстрируют.

Они демонстративно не могут выполнять простых заданий – найти нужную страницу, вспомнить таблицу умножения, прочитать текст и т.д.

Грезоподобные фантазии. Впервые подробно и убедительно описаны Бирнбаумом в 1908 году. Эти состояния характеризуются - нестойкие идеи величия, идеи особого происхождения. Эти идеи часто меняются, комбинируются, но всегда остаются масштабными  и отражают психическую травму. Больные словно пытаются этими фантазиями привлечь внимание и вызвать сочувствие.

Регресс психики. В классический период немецеие авторы называли это состояние – «Синдром одичания». Для него характерны следующие симптомы - выраженный аффект страха, имитация поведения животных, птиц, выраженное психомоторное возбуждение, ослабление элементарных навыков самообслуживания, подражание звукам животных: мяукание, лай, чирикание                                                                                                  и т.д., во время еды больные обнюхивают пищу, едят без столовых принадлежностей – руками, ртом.

Истерический ступор. Для него всегда характерны следующие симптомы: выраженная психомоторная заторможенность, отказ от общения, мутизм, отказ от еды, выраженное аффективное напряжение,  Мимика страдания, горя, отчаянья, напряженность всех мышц.

У них явно демонстративная чувствительность к прикосновениям, свету, громким звукам и т.д. Есть  признаки ВСД.

Психогенная депрессия. Это состояние выделено и описано Рейсом в 1910 году. Здесь доминируют депрессивные расстройства на всем протяжении этого состояния. Степень выраженности от легкой подавленности до выраженной тоски. Депрессия развивается  либо в течение минут до нескольких дней в зависимости от динамики психтотравмирующего фактора.  Выделяют несколько вариантов:

Простая меланхолическая депрессия. Для неё характерны:  Склонность к плаксивости, жалобы на усталость, общее недомогание, часто болезненные ощущения в теле (парестезии), разнообразные проявления ВСД,  Снижение волевой активности, сосредоточенность на содержании психотравмы, нередко суицидальные тенденции. У них нет суточных колебаний настроения, есть идеи виновности в полученных извне неприятностях.  Нередко есть идеи неудачной жизни вообще. Этот вариант при прекращении психогенного воздействия исчезает практически бесследно.

Истерический вариант. Он возникает исключительно у больных с истерическим характером. Он характеризуется: неглубокой депрессией,  Демонстративным проявлением депрессии, театральностью показа своих переживаний. При упоминании о психотравме демонстративный плач, ругань на обидчиков, театральные позы, показывающие степень страданий. Бывают показные имитации суицидальных попыток.  Часто проявления ВСД, бессонница, потеря  аппетита. У больных расторможенное воображение – видят кладбище, свои гробы, отпевание в церкви, слышат траурную музыку. Нередко проявляются элементы псевдодеменции и  пуэрилизм.

Астеническая депрессия. Она характеризуется: тоскливым настроением, раздражительной слабостью, вялостью побуждений, гипобулией. Есть психомоторная заторможенность. Всегда меланхолические предположение о наличии неизлечимых заболеваний, предчувствие смерти.  При попытке выяснить причины этого заболевании, больные   чаще всего сообщают в трагических выражения то, что причиной этого заболевания является психотравмирующая ситуация.

Ипохондрическая депрессия. Это состояние часто встречается у лиц с: мнительностью, педантичностью, выраженным эгоцентризмом, требовательностью к вниманию к себе, наличием симптомов ВСД. Больным снятся кошмарные сновидения, которые отражают психотравму и могут появиться сенестопатии.

Реактивные параноиды. Они встречаются достаточно редко и вызывают диагностические трудности в оценке. Это влечёт за собой то, что очень часто при недостаточном  обследовании они квалифицируются как шизофренические приступы, справоцированные психогениями. Главными критериями здесь могут быть только критерии К. Ясперса.

Выделяют несколько вариантов:

Реактивный паранояльный бред. Для него характерно: идеи не выходят за рамки травмирующей ситуации, бредоподобные высказывания о своей виновности перед всеми людьми с доказательствами этого. Есть идеи преследования за их человеческие качества (конкретные). Отмечается общая подозрительность, ожидание дальнейших неприятностей. Есть настороженность ко всему новому.

Достаточно очевидным здесь является то, что термин паранояльный здесь совершенно неуместен, поскольку он применим только к случаям паранояльной шизофрении. Во - первых, из за того, что здесь отсутствует специфичьная паранояльная структура личности. И во - вторых, паранояльный бред это всегда состояние с маниакальный аффектом, который совершенно невозможнее при реактивном состоянии.

 Образно-бредовой вариант. Конечно, во всей полноте понятий бред, этот термина совершенно не может применяться в реактивным состояниях, что в полной мере подтверждается описательной частью.

Для этих состояний характерны - простота бредоподобных построений,  построение идей вызвано не фактами, а образными представлениями, фантазированием на тему психотравмы. У больных содержание идей это предположении о дальнейших неприятностях, до насилия, наказания за то, что больные якобы неправильно вели себя в период психологического травмирования, что они сами спровоцировали эти неприятности.  Больные ведут себя так, словно спасаются от возможного наказания, но всегда с акцентом на привлечение к своим страданиям окружающих лиц.

Больные воображают беседы с преследователями, которые можно ошибочно можно расценить как галлюцинаторные диалоги. Разумеется, что только без учёта  во всей полноте критериев Ясперса, здесь возможен диагноз Шизофрения.

Структура реактивных психозов в зависимости от возраста больных. В инволюционном возрасте возможны все варианты, но всегда течение затяжное. Здесь содержание чаще носит ипохондрический характер. Редко истерические варианты. Точнее сказать, они, т.е. истерические особенности будут всегда, но в явно упрощенных, простых формах.

У пациентов женского пола истерические радикалы всегда заметные, гротескные и сценичные. Они могут даже театрально изобразить сцены их травмирования, демонстрируя и роль обидчика и свое поведение в момент получения психотравмы.

У подростков чаще всего бывают самые простые варианты, т.е. реактивные депрессии, а истерический радикал практически всегда отсутствут или является ярким, но простым по содержанию. Подростки могут демонстративно плакать, заламывать руки, демонстративно совершать бессмысленные движения.

Здесь половых градаций совершенно нет, поскольку все дети в своем поведении, за редкими исключениями, проявляются себя ярко и демонстративно.

Демонстративных и реальных суицидальных попыток у них практически не встречается.

У детей, так же как и у взрослых, всегда имеется обращенность к тем, кто причинил неприятности или может защитить, поддержать. Поскольку такое состояние является доминирующим в сознании подростков, то они могут проявлять свои переживания и в присутствии не знакомых людей или просто прохожих.

В этих случаях нет демонстрации, направленной на этих людей, а есть мало осознаваемая попытка подготовиться либо к встрече с обидчиками, либо встрече с возможными защитниками и помощниками. Или это может быть механическим повторением уже пережитых сцен, которые не принесли положительных результатов.

Принципы лечения реактивных психозов.

Для  психозов с психомоторным возбуждением лучше всего:

-- Нейролептики транквилизирующего действия – Тизерцин, этаперазин в индивидуальных дозах.  Транквилизаторы  в больших дозах (индивидуально).  Антидепрессанты, если транквилизаторы малоэффективны или при выраженной депрессии с суициадьными тенденциями.

Реактивные депрессии. Антидепрссанты:

- Азафен до 300 мгсутки

- Пиразидол до 200 – 300 мгсутки

- Анафранил до 50 - 150 мгсутки

Нейролептики седативного действия:

-  Хлопротексен 50 -150 мгсутки

- Сонапакс 3 - 60 мгсутки.

- Рисполепт 1- 2 – 3 мг  2 – 3 раза в день. Можно с циклодолом.

Транквилизаторы.

Например, Седуксен 20 -30 мгсутки

                    Феназепам  10 - 15 мгсутки и другие препараты.

При бессоннице необходимы снотворные препараты Эуноктин и т.д.

 Хотя может хватить и более высокая, чем дневная, доза транквилизаторов принимаемая перед сном.

Реактивные параноиды. Для них желательны - нейролептики антипсихотического действия,  трифтазин, гГаллоперидол, триседил,  Мажептил,  Рисполепт.

Истерические психозы. Для них нужны – транквилизаторы,  небольшие дозы аминазина.  При ступоре введение стимуляторов  (Синднокарб 30—40 мгсут.

ПОСЛЕ ОКОНЧЕНИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ВСЕМ БОЛЬНЫМ НЕОБХОДИМА ПСИХОТЕРАПИЯ.

- Выработка правильного конструктивного отношения к перенесенной психотравмирующей ситуации

-  С обсуждением причин ее возникновения,

 - Возможностями ее предвидеть,

- Обучение правильному реагированию на подобные ситуации, возможные в будущем (рациональная психотерапия, ролевой тренинг и т.д.).

- Помощь в самостоятельном нахождении способов снятия напряжения и приобретение положительных эмоций.

Обязательна семейная психотерапия, поскольку семья это та среда, в которую больной возвращается после перенесенного состояния.

1. Родственники и хорошие знакомые должны правильно понимать то, что произошло с больным, что у него нет непоправимого психического заболевания.

2. Они должны научиться помочь больному вновь адаптироваться в социально-психологическом отношении.

3. Родственники должны научиться помогать больному преодолевать возможные стрессы и психогении в будущем.

Список использованной и рекомендуемой литературы.

1. Руководство по психиатрии под редакцией А. В, Снежневского, том 

    №1, том №2. Москва., Медицина., 2983 г.

2. А. А. Портнов, Д. Д. Федотов

    Психиатрия., М., Медицина., 1971 г.

3.6. Мощности в трёхфазной системе - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

3. М. Т. Хэзлем

    Психиатрия.,  Инициатива., Львов., 1998 г.

4. В. Н. Синицкий

    Депрессивные состояния., Киев., нуакова думка., 1986 г.

5. Каплан Г. И., Седок Б. Дж.

    Клиническая психиатрия. Том№1, том№2,  М., Медицина., 1994 г.