Переливание крови и ее компонентов

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ.

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

Цели занятия

Знать: противопоказания к донорству; антигенные системы крови АВО и Rh; показания, противопоказания, осложнения, технику гемотрансфузий.

Уметь: Определять группы крови по системе АВО прямым способом, ставить пробы на совместимость при гемтрансфузии, оказывать первую помощи при гемотрансфузионном шоке.

Иметь представление о способах заготовки, фракционирования, консервации и хранения компонентов и препаратов крови; аутогемотрансфузиях.

Место занятия

Учебная комната, перевязочная, операционный блок. Возможно проведение занятия на базе Самарской областной станции переливания крови

План и расчет времени

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Понятие о гемотрансфузии. Современная доктрина в трансфузиологии

· Гемотрансфузия — лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) компонентов или препаратов крови, заготовленных от донора (гетерогемотрансфузия) или от самого пациента (аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Переливание компонентов и препаратов крови (как и трансплантация любой донорской ткани) сопряжена с риском развития иммунологических конфликтов, что является основным мотивом ограничить необходимым минимумом поступление в организм больного чужеродных антигенов. Кроме того, несмотря на высокий уровень современных методов заготовки, переработки, консервирования и хранения, иммуносерологической диагностики и тестирования крови доноров на вирусные и бактериальные агенты, полностью исключить риск передачи гемотрансмиссивных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, цитомегаловирусы и др.) при трансфузиях компонентов и препаратов донорской крови не представляется возможным.

Поэтому переливание компонентов и препаратов крови должно проводиться только по строгим показаниям. Компоненты и препараты крови не должна применятся  тогда, когда риск осложнений трансфузии выше риска заболевания или состояния, по поводу которого она выполняется.

Цельная кровь содержит в себе большое количество клеточных и плазменных компонентов со сложной антигенной структурой. В то же время в клинической практике отсутствуют такие случаи, когда в равной степени необходимы одновременно все лечебные эффекты донорской крови. Данные обстоятельства обусловили разработку учения о фракционировании крови (разделении на фракции) и переработке на препараты, что позволило говорить о компонентной и препаратной терапии, являющейся основной доктриной современной трансфузиологии.

Компонентами крови являются трансфузионные среды, полученные в результате фракционирования крови и имеющие индивидуальные признаки донора (группу крови по АВО, резус и т.д.). К компонентам крови относятся эритроцитсодержащие среды, свежезамороженная плазма и другие. Препаратами крови являются трансфузионные среды, полученные путем переработки и не имеющие индивидуальных признаков донора. Все препараты имеют номер серии. К препаратам крови относятся альбумин, протеин, иммуноглобулины и др.   

Недостатки цельной крови и обоснование применения компонентной терапии:

· Наличие большого количества микросгустков и большая вязкость резко нарушают микроциркуляцию;

· Наличие поврежденных эритроцитов и тромбоцитов активирует коагуляцию по внутреннему пути; фактически развивается ДВС-синдром;

· Возможное отторжение клеточных и плазменных компонентов крови;

· Аллосенсибилизация к белкам и клеткам крови, в первую очередь — лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам;

· При иммунодефиците развивается реакция «трансплантант против хозяина»;

· Введение в организм функционально неполноценных тромбоцитов и лейкоцитов, вызывающих пирогенные реакции;

· Кислая среда крови, консервированной стандартными цитратными растворами усугубляет метаболические расстройства;

· осложнения при переливании крови, как правило, опасны для жизни, резко усложняют дальнейшее проведение инфузионно-трансфузионной терапии.

В «Инструкции по применению компонентов крови» МЗ РФ прямо указано: «Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь» .

Другим основным положением современной трансфузиологии является принцип «один больной — один донор», суть которого заключается в использовании в лечении одного больного переливаний компонентов крови, заготовленных от минимального числа доноров.

Источники крови для переливания

В настоящее время единственным источником крови и ее компонентов является кровь донора - человека.

Социальные, экономические, правовые и медицинские аспекты донорства регулируются Законом Российской Федерации № 5142-1 от 09.06.93 «О донорстве крови и ее компонентов». Порядок медицинского освидетельствования доноров утвержден приказом МЗ РФ № 364 от 14.09.01. В соответствии с этими документами донором может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование.

Медицинское освидетельствование доноров осуществляется в отделении учета и комплектования донорских кадров станций переливания крови и ОПК врачом  -трансфузиологом, который определяет показания и противопоказания к донорству, его вид и объем эксфузии. Максимальное количество кроводач в год у мужчин – 5, у женщин – 4. Стандартный объем заготовки цельной крови – 450,0 мл ± 10 %. У лиц с массой тела менее 50 кг объем одной кроводачи не должен превышать 12 % объема циркулирующей крови  или 4-6 мл/кг массы тела. Максимальный объем плазмадачи не должен превышать 600 мл. Суммарный объем сданной за 1 год плазмы не должен превышать 12 л.

Противопоказания к донорству бывают абсолютные и временные. Абсолютными противопоказаниями к донорству являются:

I. Гемотрансмиссивные инфекции:

• Инфекционные (ВИЧ-инфекция, осложненная СПИД; носительство ВИЧ; лица группы риска – наркоманы, проститутки, гомосексуалисты; сифилис, вирусные гепатиты, наличие положительного результата исследования на маркеры (HBsAg, HCV), туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф, туляремия, лепра).
• Паразитарные (эхинококкоз, токсоплазмоз, трипаносомоз, филляритоз, ришта, лейшманиоз).

II. Соматические заболевания и перенесенные оперативные вмешательства:

• Злокачественные образования;
• Заболевания крови;
• Органические заболевания ЦНС;
• Психические заболевания;
• Наркомания и алкоголизм;
• Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь II-III ст., ИБС, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, рецидивирующий тромбофлебит, эндокардит, миокардит, пороки сердца);
• Заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, обструктивный бронхит); 
• Заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);
• Заболевания печени и желчевыводящих путей (хронические заболевания печени, калькулезный холецистит, цирроз печени);
• Заболевания почек (диффузные и очаговые поражения почек, мочекаменная болезнь);
• Диффузные заболевания соединительной ткани;
• Лучевая болезнь;
• Заболевания эндокринной системы с выраженными нарушениями функции;
• Заболевания ЛОР – органов (острые и хронические тяжелые гнойно-воспалительные заболевания);
• Офтальмологическая патология (ирит, иридоциклит, высокая миопия более 6 D, трахома, полная слепота);
• Заболевания кожи (грибковые поражения кожных покровов, гнойничковые заболевания кожи, псориаз);
• Остеомиелит
• Оперативные вмешательства (в анамнезе) по поводу резекции или пересадки органов и тканей.

При наличии временных противопоказаний доноры отводятся от кроводач на строго установленные сроки. К временным противопоказаниям относятся: 

• Факторы риска заражения гемотрансмиссивными инфекциями (переливание компонентов крови, оперативные вмешательства и аборты, нанесение татуировок, иглоукалывание, пребывание в командировке за границей более 2 месяцев, контакты с больными гепатитами);
• Перенесенные заболевания (инфекционные заболевания, экстракция  зубов, обострение любых хронических заболеваний, в том числе и аллергических, период беременности и кормления грудью, период mensis, прививки, прием лекарственных препаратов, алкоголя и т.д.).  

В связи с утвердившейся в настоящее время доктриной компонентной гемотерапии (см. ниже) все более широкое распространение получает донорство не цельной крови, а отдельных ее компонентов. Поскольку потребности практического здравоохранения в плазме и ее препаратах значительно превышают потребности в форменных элементах, активно развивается донорство плазмы. Для забора плазмы используются фракционный (дискретный) или аппаратный плазмаферез. При фракционном плазмаферезе (проводится в соответствии с «Инструкцией по проведению донорского плазмафереза»(1995) у донора сначала заготавливается цельная кровь (консервированная кровь), затем контейнеры с кровью центрифугируются, плазма из них эвакуируется в отдельные контейнеры, а эритроцитарная масса реинфузируется донору. Недостатком такого метода заготовки плазмы является то, что одномоментно у донора можно заготовить не более 200-250 мл плазмы (из одной дозы крови). Более перспективным методом является аппаратный плазмаферез (проводится в соответствии с «Инструкцией по проведению донорского автоматического плазмафереза» (1999).

В историческом аспекте необходимо указать еще на два источника крови для переливаний:

Пуповинно-плацентарная кровь. Забор осуществляется после родов из вен плаценты.

Заготовка пуповинно-плацентарной крови в Самарской области прекращена с 1997 года (Приказ УЗО № 37 от 05.03.96).

Трупная кровь. Забор у трупа в первые сутки после смерти при отсутствии открытых повреждений, закрытых повреждений внутренний органов, отравлений и интоксикаций. В настоящее время не заготавливается.

Заготовка, консервация и хранение крови

Заготовка крови осуществляется в асептических условиях, в специально оборудованной операционной станции или отделения переливания крови. С целью повышения качества заготовки и переработки крови с 2003 года в Самарской области заготовка крови проводится только на трех крупных, оснащенных современным оборудованием станциях переливания крови (Самара, Тольятти, Сызрань). Прекращена плановая заготовка крови в отделениях переливании крови лечебных учреждений.

Для заготовки используются только стандартные специальные одноразовые пластикатные системы. Использование подручных средств и многоразовых систем даже при соблюдении всех правил асептики запрещено. В этом гарантия безопасности донорства.

Более простым и дешевым способом является консервирование при положительной температуре. Оно осуществляется с помощью специальных консервантов. Принципиально в состав любого консерванта крови входят:

· антикоагулянт (стабилизатор) – цитрат натрия и лимонная кислота;

· вещества, питающие клетки крови (чаще всего глюкоза, декстроза и дифосфат натрия);

· средства, продлевающие срок жизни и функциональной полноценности клеток крови (чаще всего аденин, который, проникая в эритроциты, включается в обменные процессы, превращаясь в АТФ).

Для консервирования компонентов крови используются следующие консервирующие растворы:

I. Производимые в России:

· Глюгицир-кислый глюкозоцитратный раствор (срок хранения крови – 21 день);

· Цитроглюкофосфат – глюкозофосфатный растворс лимонной кислотой (срок хранения крови – 21 день);

· Циглюфад (фаглюцид) – цитроглюкофосфат с аденином. Срок хранения крови – 35 дней);

II. Производимые за рубежом, использующиеся в России:

· CPD – цитрат-фосфат-декстроза. Срок хранения крови – 21 день;

· CPDA – 1 - цитрат-фосфат-декстроза-аденин. Срок хранения крови – 35 дней;

· CPDA – 2 - цитрат-фосфат-декстроза-аденин. Количество аденина увеличено в два раза. Срок хранения крови – 42 дня;

III. Растворы для ресуспендирования и консервирования эритроцитов:

· Модежель – (желатин пищевой двузамещенный, натрия гидрокарбонат, натрия хлорид, вода для инъекций). Добавляется к эритроконцентрату в соотношении 1/1. Срок хранения эритровзвеси 21 день.

· ЭритроНАФ (никотинамид, аденин, двузамещенный фосфат натрия, натрия хлорид). Соотношение 2/1. Срок хранения эритровзвеси – 35 дней.

· ADSOL – (аденин, глюкоза, натрия хлорид, одноосновной фосфат натрия, маннитол). Срок хранения эритровзвеси - 42 дня.

· SAGM - (глюкоза, натрия хлорид, манит, аденин). Срок хранения эритровзвеси – 35 дней.

Для хранения крови ранее использовались стеклянные флаконы. В настоящее время кровь следует заготавливать только в пластиковые контейнеры («Гемакон», «Компопласт» и пр.), последние имеют преимущества:

· Отсутствие воздушного пузыря, что позволяет уменьшить вероятность бактериальной контоминации и снизить скорость гемолиза;

· Стенки пластикового контейнера не смачиваются, благодаря чему не происходит контактный гемолиз и адгезия тромбоцитов, что особенно важно для получения тромбоцитарной массы.

· Плазму в них можно замораживать.

Хранение консервированной крови и эритроцитарных компонентов крови осуществляется в специально оборудованных холодильниках при температуре + 4 ± 2ºС.

Хотя срок хранения препаратов крови при консервации цитратными препаратами от 21 до 35 дней, но рекомендуется использовать их в первые 10 дней. После двух недель хранения рН консервированной крови значительно смещается в кислую сторону, в ней нарастает концентрация продуктов распада клеток (в первую очередь тромбоцитов и лейкоцитов) и микроагрегатов, повышается уровень плазменного калия, аммония, органических фосфатов, биологически активных веществ, цитокинов. 

Уменьшить или совсем исключить отрицательные эффекты при переливании консервированных эритроцитсодержащих сред длительных сроков хранения можно при приготовлении из них отмытых эритроцитов.

Тестирование заготовленной крови

· Определение группы крови по системе АВО перекрестным способом

· Определение резус-принадлежности. При получении отрицательной реакции с реагентом анти-D, ставятся реакции для выявления антигенов С и Е. Кровь признается резус отрицательной только при отсутствии всех трех антигенов

· Определение антител к возбудителю сифилиса (реакция Вассермана, с кардиолипиновым антигеном). При положительной пробе проводится весь спектр серологических реакций для подтверждения или исключения заболевания

· Определение антител к вирусам ВИЧ-1 и ВИЧ-2 методом иммуноферментного анализа (ИФА). Недостатком метода является длительный серонегативный период при наличии виремии, поэтому в Самарской области к настоящему времени почти полностью перешли на тестирование крови на ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). При этом тесте определяются не антитела, а антигенный материал самого вируса, что позволяет выявить заболевание практически с момента развития виремии (на 7-8 день с момента заражения)

· Определение антигена вируса гепатита В (HbsAg) методом РПГА или ИФА

· Определение антител к вирусу гепатита С методом ИФА

· Определение аланин-аминотрансферазы (АлАТ) – косвенный маркер вирусного гепатита. Сразу проводится количественное определение активности фермента.

· Бактериологический контроль проводится выборочно в количестве 1-2% от общего числа заготовленных доз крови с учетом необходимости выявления как аэробных, так и анаэробных возбудителей.

· Донорам плазмы проводится перед каждой кроводачей количественное определение общего белка плазмы крови. После 5-й кроводачи определяются белковые фракции.

Фракционирование крови

Согласно принятой в настоящее время терминологии компонентами крови именуются трансфузионные среды, имеющие индивидуальные признаки донора (группу крови АВО, Rh-фактор). К ним относятся эритроцитсодержащие среды, СЗП и пр. Препаратами крови являются трансфузионные среды, не имеющие индивидуальных признаков донора. Они имеют номер серии. К препаратам крови относят раствор альбумина, протеина, иммуноглобулины и т.д.

Эритроцитарная масса (ЭМ). Содержит в себе не менее 70% эритроцитов (Ht=65–80%), по сравнению с цельной консервированной кровью содержит меньше цитрата, продуктов распада клеток, белковых антигенов и антител. Основным недостатком является наличие разрушенных лейкоцитов и тромбоцитов, являющихся причиной фебрильных негемолитических реакций, аллосенсибилизации гистолейкоцитарными антигенами.

Эритроконцентрат – эритроцитарная масса с Ht=90–95%.

Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ). Лейкоциты и тромбоциты отделяются от эритроцитов путем центрифугирования или с помощью специальных фильтров. На переливание ЭМОЛТ реже развиваются фебрильные негемолитические реакции. Уменьшается риск передачи ВИЧ и цитомегаловируса. В настоящее время ЭМОЛТ является одним из лучших эритроцитсодержащих компонентов крови, применяемых для замещения дефицита эритроцитов.

Отмытые эритроциты (отмытая эритромасса). Получается путем добавления к эритроцитарной массе физиологического раствора (ресуспендирования) с последующим центрифугированием и удалением надосадочной жидкости. Такое отмывание может проводиться от 3 до 5 раз. В результате достигается высокая степень очистки от белков плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов, продуктов агрегации и распада клеток. Трансфузии отмытых эритроцитов показаны больным с отягощенным трансфузионным, аллергологическим анамнезом, почечной, печеночной недостаточностью, при синдроме «массивных трансфузий».

Эритроцитарная взвесь (ресуспендированные эритроциты). Получается путем добавления к отмытой эритромассе специального ресуспендирующего преарата (Модежель, ЭритроНАФ, ADSOL, SAGM) или плазмозаменителя (чаще – солевые растворы, реже - Желатиноль или Реополиглюкин). За счет этого достигается уменьшение вязкости трансфузионной среды, скорейшее восстановление мироциркуляции. Допускается смешивание ЭМ или ЭМОЛТ только с физиологическим раствором непосредственно перед переливанием в лечебном учреждении

Отмытые размороженные эритроциты (криоконсервированные эритроциты) в замороженном виде могут храниться до 8 лет в специальных условиях на ОСПК, но после размораживания они должны быть перелиты в течение 1 суток. Подробнее о криоконсервировании — см. Приложения.

Тромбоцитарный концентрат (тромбоцитарная масса) — терапевтическую дозу (2,8-3,0·10¹¹) для лечения тромбоцитопенического геморрагического синдрома (тромбоциты < 40·10⁹) получают от одного донора путем тромбоцитофереза.

Хранить тромбоцитарную массу весьма сложно из-за нестойкости и выраженных адгезионных свойств кровяных пластинок. В настоящее время в основном используется хранение в специальном устройстве – тромбомиксере при температуре +20–24ºС при постоянном перемешивании. Срок хранения — до 5 суток. Тромбоциты восстанавливают функциональную полноценность через несколько часов после переливания.

Концентрат лейкоцитов (лейкоцитарная масса) получается путем аппаратного гранулоцитофереза, т.о. переливаются не все лейкоциты, а только гранулоциты. Обязательно соблюдается принцип «один реципиент — один донор». Для получения от донора достаточной дозы лейкоцитов ему перед сеансом гранулоцитофереза вводят глюкокортикоидные гормоны.

Переливание концентрата лейкоцитов приводит к выраженной сенсибилизации, что может привести к различным трансфузионным осложнениям, в том числе реакциям гемолитического типа. В настоящее время считается возможным переливание концентрата лейкоцитов только при глубоком агранулоцитозе (менее 500 в 1 мкл) при наличии не контролируемой антибиотиками инфекции. Наличие современных мощных антибиотиков и иммуномодуляторов значительно ограничивает показания к применению концентрата лейкоцитов.

Нативная плазма — получается после отделения от цельной крови эритроцитарной массы. При обычном хранении в ней разрушаются белки, являющиеся факторами свертывающей, противосвертывающей и иммунной систем, поэтому в настоящее время практически не применяется. Срок хранения до 3 суток с момента заготовки крови от донора или 1 сутки с момента отделения от эритроцитарной массы.

Сухая (лиофилизированная) плазма — может храниться длительное время. Перед трансфузией растворяется в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Объем растворителя может быть равен количеству исходно удаленной жидкости. При этом препарат получается изотоническим по отношению к плазме крови. При необходимости проведения дегидратационной терапии количество растворителя может быть меньше объема удаленной плазмы, препарат получается гиперонкотическим. В процессе консервирования белки плазмы в значительной степени повреждаются, поэтому сухая плазма часто вызывает аллергические и даже анафилактические реакции. Перед трансфузией обязательно ставится биологическая проба. Поскольку при разведении до изотонического состояния сухая плазма не имеет преимуществ по сравнению со свежезамороженной, а при гиперонкотическом разведении — с 10% раствором альбумина, а технология ее изготовления сложна, выпуск лиофилизированной плазмы в последние годы значительно сократился. Срок хранения 5 лет. Используется в основном для создания запасов на случай чрезвычайных ситуаций.

Свежезамороженная плазма (СЗП) — сохраняет практически все свои биологические функции, особенно ценным является гемостатическое действие. Поскольку в СЗП сохраняется антигемофильный глобулин, иногда выпускается под названием «Антигемофильная плазма» (АГП). Замораживание производится в первые 2-6 часов с момента заготовки. Срок хранения СЗП зависит от температуры:

· - 30ºС и ниже – до 24 месяцев;

· - 25 - 30ºС — до 12 месяцев;

· - 18 - 25ºС — 3 месяца.

Перед переливанием плазму размораживают в воде (на водяной бане) при t=+38ºС под контролем термометра.

Криопреципитат – Концентрат антигемофильного глобулина (VIII), фибриногена (I), содержащий и некоторые другие факторы светывания. Получают из плазмы доноров методом центрифугирования при низкой температуре, что позволяет выделить наиболее тяжелые белковые фракции. Объем получаемого препрарата – 15-20 мл из одной дозы плазмы. Хранится в замороженном состоянии. Применяется при лечении гемофилии А, болезни Виллебранда, острого ДВС-синдрома в стадии гипокоагуляции с гипофибриногенемией. Особенности применения даны в Приложениях.

Показания и противопоказания к переливанию компонентов крови

Учитывая риск возможных осложнений, в настоящее время гемотрансфузии должны проводиться только по абсолютным (жизненным) показаниям.

Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови

Показаниями к переливанию эритроцитарных компонентов крови являются состояния, при которых развивается гемическая гипоксия:

· тяжелая массивная острая кровопотеря после восполнения ОЦК;

· тяжелые анемии другого происхождения, в первую очередь гипорегенераторные и апластические

· острый гемолиз (отравление цианидами и пр.)

· отравление угарным газом (при наличии ГБО последнее показание становится относительным)

Показания к переливанию плазмы

Под переливанием плазмы надо понимать переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), сохранившей лабильные факторы свертывания и иммуноглобулины. Заготовка незамороженной, т.н. «нативной плазмы» в настоящее время практически прекращено. Показания к переливанию СЗП весьма широки, в первую очередь за счет того, что ДВС-синдром встречается при большом числе заболеваний:

· нарушения плазменного гемостаза, в первую очередь острая массивная кровопотеря с развитием ДВС-синдрома

· болезни печени с недостаточной продукцией плазменных факторов свертывания

· передозировка непрямых антикоагулянтов

· обменный плазмаферез

Показания к переливанию тромбоцитов (тромбоцитарного концентрата)

Показания к переливанию тромбоцитов достаточно широки, т.к. ДВС - синдром с потреблением тромбоцитов встречается при самых различных заболеваниях:

· тромбоцитопения вследствие недостаточного образования тромбоцитов в костном мозге, угрожающая или сопровождающаяся геморрагическим синдромом

· тромбоцитопения вследствие повышенного разрушения тромбоцитов (аутоиммунная)

· острый ДВС - синдром с повышенным потреблением тромбоцитов

Показания к переливанию лейкоцитов (лейкоцитарного концентрата)

Показания к переливанию лейкоцитов в настоящее время достаточно ограничены, поскольку подбор совместимого донора по системе HLA крайне сложен, и как следствие, при переливании без индивидуального подбора велико число реакций и осложнений. Кроме того, эффект от переливания лейкоцитов не превышает нескольких суток из-за непродолжительности жизни этих клеток крови. Также имеет значение то, что лейкоцитарный концентрат необходимо перелить в течение 1 суток с момента заготовки. Таким образом, единственным показанием для назначения концентрата лейкоцитов является:

· агранулоцитоз со снижением абсолютного количества гранулоцитов менее 0,5·10⁹/л при наличии неконтролируемой антибиотиками бактериальной инфекции

Поскольку трансфузии компонентов крови производятся только по абсолютным (жизненным) показаниям, все противопоказания являются относительными. Тактика строится на определении соотношения риска трансфузии и возможных осложнений.

Аутогемотрансфузии и реинфузия крови. Аутодонорство.

Аутогемотрансфузия – переливание больному (реципиенту) его собственной (аутологичной) крови или ее компонентов, предварительно взятых у него и возвращенных с целью возмещения кровопотери.

Различают следующие виды аутогемотрансфузий:

1. Переливание больному заблаговременно заготовленной от него крови или ее компонентов.

2. Переливание крови или ее компонентов, заготовленной непосредственно перед оперативным вмешательством с использованием интраоперационной нормоволемической гемодилюции.

3. Возвращение (реинфузия) пациенту аутокрови, собранной во время оперативного вмешательства из операционного поля и (или) излившейся в серозные полости в результате травмы или заболевания.

В отличии от переливания донорской (аллогенной) крови аутогемотрансфузии обладают следующими основными преимуществами:

• Отсутствие посттрансфузионных реакций и осложнений, связанных с иммунологической несовместимостью;
• Отсутствие риска передачи гемотрансмиссивных инфекций (гепатитов В и С, вируса иммунодефицита человека, сифилиса, цитомегаловируса и др.);
• Отсутствие опасности развития синдрома гомологичной крови и реакции «трансплантат против хозяина»;
• Возможность обеспечения пациентов свежезаготовленными, иммунологически совместимыми компонентами крови, в том числе и пациентов с редкой группой крови;
• Возможность сбережения ресурсов донорской крови и ее компонентов;

Метод предварительной заготовки аутокрови:

Одномоментно заготавливается от 250 до 450 мл аутокрови. При многократных эксфузиях (методом накопления) в течении 2 – 3 недель можно заготовить до 1000 мл эритроцитарной массы и до 1200 мл аутоплазмы. Последняя эксфузия аутокрови должна быть произведена не менее 2-3 суток до оперативного вмешательства. Наиболее предпочтительно заготавливать компоненты аутокрови аппаратным методом – эритроцитафереза и плазмафереза. Хранение компонентов аутокрови осуществляется в отдельных холодильниках при условиях, аналогичных хранению донорской крови.

Интраоперационная нормоволемическая гемодилюция

Метод интраоперационного резервирования аутокрови с созданием острой нормоволемической гемодилюции также имеет свои преимущества – удобен, не требует предварительной заготовки крови, резервируемая кровь сохраняет все свои качества, поскольку хранится не более 1-3 часов до возвращения аутодонору. Расчет объема извлекаемой крови проводится по специальным формулам

Для предупреждения гиповолемии во время или после эксфузии крови вводится обменный раствор из равного количества коллоидов и кристаллоидов с превышением объема заготовленной аутокрови на 20 – 30 %. Обратное переливание аутокрови проводится непосредственно во время (при развитии интраоперационной кровопотери) или после окончания операции.

Интраоперационная реинфузия крови

Реинфузия крови — разновидность аутогемотрансфузии, заключающаяся в переливании крови, излившейся в серозные полости или собираемой непосредственно из раны во время операции. Забор крови из полости производится стерильным электроотсосом. Стабилизация — стандартными гемоконсервантами или гепарином (1000 ЕД на 1000 мл крови). Фракционирование крови и отмывание эритроцитов производится в специализированных отделениях или непосредственно в операционной с помощью специальных аппаратов типа Cell Saver. Применявшееся ранее фильтрование через 4 слоя стерильной марли грубо повреждает сохранившееся эритроциты и запрещено ныне действующей «Инструкцией по применению компонентов и препаратов крови» (Рис. 45).

Организационные принципы переливания компонентов и препаратов крови

Кровь и компоненты крови, имеющие групповую и резус-специфичность переливаются только той группы и резус - принадлежности, которая имеется у реципиента.

В исключительных случаях отсутствия одногруппной по системе АВО крови и наличии жизненных показаний допускается переливание иногрупной крови:

· Реципиенту с любой группой крови эритроциты «универсального донора» — группа 0(I) Rh-отрицательный, в дозе не более 500 мл, за исключением детей;

· Реципиентам с группой АВ (IV) независимо от их Rh-принадлежности эритроциты группы А (II) или В (III) Rh-отрицательной;

· Резус-положительному реципиенту любой группы крови по системе АВО может быть перелита эритроцитарная масса группы О(I) Rh-положительная не более 500 мл;

· Резус-положительному реципиенту с группой крови АВ(IV) может быть перелита эритроцитарная масса группы А(II) или В(III) резус-положительная не более 500 мл.

Возможность переливания иногруппных компонентов крови ограниченного объема основана на феномене Оттенберга, который установил, что при переливании крови агглютинируются эритроциты переливаемой крови, а не эритроциты реципиента, так как агглютинины переливаемой крови сразу разводятся в крови реципиента, и их концентрация становится недостаточной для агглютинации.

Пробы на совместимость и биологическая проба в любом случае является обязательной.

Согласно приказу МЗ РФ № 363 от 25.11.2002. перед переливанием эритроцитсодержащих сред необходимо:

· Получить письменное добровольное информированное согласие пациента.

· Провести макрооценку трансфузионной среды, убедившись в герметичности упаковки, доброкачественности, наличии паспорта (этикетки) и всех данных на ней, срока годности.

· Перепроверить группу крови АВО и резус принадлежность больного и сверить данные с записью в истории болезни.

· Перепроверить группу крови АВО и резус принадлежность донора (по эритроцитам в контейнере).

· Сопоставить полученные результаты с данными на этикетке и данными больного по истории болезни.

· Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.

· Провести пробу на резус совместимость.

· Уточнить ФИО больного, год рождения и сверить их с данными истории болезни.

· Провести биологическую пробу.

Мероприятия, проводимые при переливании СЗП. Подготовка СЗП к переливанию по приказу МЗ РФ № 363 от 25.11.2002.

· Получить письменное добровольное информированное согласие пациента.

· Провести макрооценку трансфузионной среды, убедившись в герметичности упаковки, доброкачественности, наличии паспорта (этикетки) и всех данных на ней, срока годности.

· Перепроверить группу крови АВО и резус принадлежность больного и сверить данные с записью в истории болезни.

· Проверить группу крови АВО и резус принадлежность донора по данным этикетки.

· Сопоставить полученные результаты с данными на этикетке и данными больного по истории болезни.

· Уточнить ФИО больного, год рождения и сверить их с данными истории болезни.

· Провести биологическую пробу.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. План переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости — с его законными представителями. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, приведенном в «Инструкции по применению препаратов крови», и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.

Антигенные системы крови

В настоящее время у человека известно более 200 различных групповых антигенов крови. Сочетания их индивидуальны у каждого человека. В эритроцитах содержится 15 независящих друг от друга антигенных систем, лейкоциты содержат более 90 антигенов с общим числом фенотипов более 50 миллионов. Собственные антигенные системы имеют тромбоциты и белки плазмы.

В клинической практике знание антигенных систем крови отвечает двум потребностям:

· определения трансфузионной совместимости, т.е. подбор среды, которая бы не разрушалась в сосудистом русле;

· избежание введения лишних антигенов, которые сенсибилизируют организм и могут дать реакции при повторном переливании.

У пациентов, которым ранее не переливали кровь, а также у женщин, у которых не было беременностей с резус-конфликтом достаточен подбор по системе АВО и резус-антигену D. Пациентам с отягощенным гемотрансфузионным и акушерским анамнезом (относятся к группе риска) необходимо проведение индивидуального подбора. 

Однако, существует еще целый ряд эритроцитарных групп крови.

Система АВО

Открытие системы АВО Ландштейнером (1901) и Янским (1907) стало основой научного подхода к подбору донора при гемотрансфузии.

Существуют два групповых агглютиногена А и В и два групповых агглютинина — α и β. Агглютинин α является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин β является антителом по отношению к  агглютиногену В.

С химической точки зрения агглютиногены являются мукополисахаридами (М=200 тыс.Д) и гликопептидами, расположенными в строме и оболочке эритроцитов. Характерное группе вещество содержится не только в строме эритроцитов, но и на клетках отдельных тканей.

Антиген А имеет разновидности: А₁ – «сильный», А₂ — «слабый» и еще более слабые варианты А₃, А₄, А_х. Благодаря разновидностям образуются подгруппы. В практике возможны ошибки при определении группы крови прямым способом, когда группу А₂β(II) можно принять за Оαβ(I), А₂В(IV) — за Вα(III).

Кроме антигенов А и В в систему АВО входит еще антиген Н, присутствующий на эритроцитах всех четырех групп, при чем в наибольшем количестве — группы 0, не имеющей других антигенов. Вследствие этого антиген Н иногда называют «нулевым агглютиногеном». Исключение составляет фенотип Бомбей, у которого антиген Н отсутствует. Таким образом, систему АВО правильнее было бы назвать АВН.

Анти-А и анти-В антитела могут быть естественными (регулярными = агглютинины) и иммунными (приобретенными в результате сенсибилизации). Титр естественных анти-А антител (агглютинин α) колеблется в норме от 1/8 до 1/256, анти-В антител (агглютинин β) — от 1/8 до 1/128. У детей, лиц пожилого возраста, при некоторых патологических состояниях (лимфогрануломатоз, хронический лимфолейкоз, агаммаглобулинемия) титр антител может значительно снижаться. Естественные агглютинины являются полными антителами, относятся к Ig M, вызывают агглютинацию в среде изотонического солевого раствора. Иммунные антитела — неполные, относятся к Ig A и Ig G, вызывают агглютинацию только в белковой среде (Свойства полных и неполных антител см. в Приложениях).

Анти-А и анти-В антитела имеют разновидности соответственно разновидностям агглютиногенов А и В, образующих подгруппы. Особое значение в трансфузиологии имеет агглютиноген А₂, поскольку у 1-2% лиц с группой крови А₂(II) и у 25% лиц с группой крови А₂В(IV) определяются экстраагглютинины.

В редких случаях (1-2 человека на 1 тыс. населения) наблюдается одновременное наличие эритроцитов двух групп, продуцируемых двумя стволовыми клетками. Соответствующие агглютинины в плазме при этом отсутствуют. Данное состояние получило название «кровяной химеры ». Никакими патологическими проявлениями естественные кровяные химеры не сопровождаются. При многократных переливаниях эритроцитов «универсального донора» - группы 0αβ(I) пациенту с иной группой крови может развиться так называемая «трансфузионная кровяная химера». Определение групповой принадлежности при наличии кровяной химеры затруднено и обычно в полной мере возможно только в условиях специализированной серологической лаборатории.

Резус-система

Описана в 1940 году Landsteiner & Wiener, названа по аналогии с выявленным у обезьян Macacus rhessus эритроцитарным антигеном. Система резус имеет три парных антигена, образующих в различных сочетаниях, вместе или порознь 27 групп системы резус

В России принята двойная (аналогично системе АВО) номенклатура обозначения принадлежности к системе Rh:

Rh_о(D) - Hr_o(d);

rh'(C) - hr'(c);

rh''(E) - hr''(e).

Наибольшей активностью обладает антиген D, называемый собственно резус-фактором — Rh_о(D). Именно по его наличию или отсутствию все люди делятся на резус-положительных и резус отрицательных. Следует отметить, что данное положение применимо только к реципиентам. Резус-отрицательным донором считается лицо, у которого отсутствуют все три доминантные антигена — Rh_о(D); rh'(C); rh''(E).

Среди населения белой расы частота антигена Rh_о(D) составляет 85%, среди желтой расы — 99-100% .

Другие антигены системы резус встречаются со следующей частотой: С – 70%; Е – 30%; с – 80%; е – 97,5%.

В резус-систесме отсутствуют естественные антитела (за редким исключением анти-Е-антител). Антитела образуются только в результате сенсибилизации (иммунные антитела), которые могут быть полными или неполными. Чаще образуются неполные резус-антитела которые способны проникать через плацентарный барьер.

Наибольшее клиническое значение имеет сенсибилизация к резус-фактору Rh_о(D).

При первом переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови происходит сенсибилизация, в результате которой вырабатываются антирезусные антитела. Клинических проявлений при этом, как правило, не бывает. При повторном переливании тому же реципиенту резус-положительной крови происходит взаимодействие выработавшихся антител с антигенами переливаемых эритроцитов. Развивается острый внутрисосудистый гемолиз и гемотрансфузионный шок. Несмотря на видимую безопасность первого переливания резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту проведение подобных трансфузий совершенно недопустимо.

Кроме того, сенсибилизация к антигену Rh_о(D) может развиться при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. При нормальном течении беременности смешивания крови матери и плода не происходит, поэтому антирезусных антител в организме материи не вырабатывается. Попадание плацентарной крови (крови плода) в организм матери происходит при патологии течения беременности (гестоз, инфекция и пр.) или при искусственном прерывании беременности, выскабливании полости матки. В результате сенсибилизации развивается так называемый резус-конфликт, который приводит к тому, что вырабатывающиеся в организме матери антитела проникают через плаценту в организм плода, вызывая гемолиз его эритроцитов, что приводит к грубым нарушениям внутриутробного развития.

Определение группы крови по системе (АВО)

Разрешены к применению три способа определения группы крови:

· стандартными изогемагглютинирующими сыворотками (прямой);

· стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и стандартными эритроцитами (перекрестный);

· цоликлонами.

Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками (прямой способ).

· Указанные сыворотки выпускаются станциями переливания крови во флаконах или ампулах по 5 мл, подкрашенные в соответствующий группе крови цвет.

На этикетке должны быть указаны:

· название учреждения, где изготовлена сыворотка;

· групповая принадлежность сыворотки с обязательным указанием агглютининов;

· номер серии;

· титр агглютининов в сыворотке;

· срок годности;

Для проведения реакции пригодны сыворотки с титром агглютининов не ниже 1:32.

Хранятся сыворотки в холодильнике при температуре +2-4ºС. Допускается замораживание сыворотки — ее можно использовать после оттаивания. Перед применением необходимо убедиться, что в сыворотке нет хлопьев и осадка, она сохранила соответствующий группе цвет. Перед постановкой реакции сыворотка должна согреться до комнатной температуры (+15-25ºС) в течение 30-40 мин. Тарелка или пластинка, на которой ставится реакция, также должна иметь комнатную температуру.

Техника определения группы крови при помощи стандартных сывороток

Оснащение:

1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп Оαβ(I), Аβ(II), Вα(III) двух серий и сыворотка группы АВо(IV) одной серии.

2. Изотонический раствор хлорида натрия.

3. Белые фарфоровые или любые другие пластинки (тарелки) со смачиваемой поверхностью, разделенные на четыре сектора, обозначенные соответственно группам крови.

4. Маркированные для каждой группы крови и серии сывороток пипетки.

5. Стеклянные или пластмассовые палочки с округлыми концами для перемешивания крови.

Техника выполнения:

1. На краю пластинки (тарелки) пишут фамилию и инициалы пациента.

2. Под соответствующими обозначениями на пластинку (тарелку) наносят по капле (приблизительно 0,1 мл) сывороток групп Оαβ(I), Аβ (II), Вα (III) двух серий. Сыворотку берут из каждого флакона отдельной пипеткой, которая затем остается во флаконе.

3. Кровь для исследования берут из места укола мякоти концевой фаланги пальца. Можно также использовать цельную венозную кровь или взвесь эритроцитов после сворачивания или центрифугирования крови с Ht не менее 30%. Капли крови величиной приблизительно 0,01 мл последовательно наносят стеклянной палочкой на пластинку (тарелку) рядом с каплей стандартной сыворотки. Таким образом, соотношение крови и сыворотки получается 1:10.

4. Стеклянной палочкой перемешивают капли крови и сыворотки до равномерного окрашивания смеси в розовый цвет. Необходимо или каждый раз использовать новую палочку, или после каждого перемешивания промывать палочку в стакане с физиологическим раствором и насухо вытирать чистой марлей или ватой.

5. После перемешивания пластинку осторожно покачивают в руках до истечения времени постановки реакции. Этим предотвращается неспецифическая агглютинация эритроцитов («ложная агглютинация»).

6. Результат реакции оценивают через 5 мин. В случае наступления агглютинации с сыворотками всех групп ставится аналогичная реакция с сывороткой четвертой группы, одной серии. Заключение о принадлежности крови к IV группе делается при отсутствии агглютинации с сывороткой IV группы. При сомнительных результатах реакции по истечении 5 минут в капли, где произошла агглютинация можно добавить по 1-2 капли изотонического раствора хлорида натрия и слегка покачать пластинку. «Ложная агглютинация» при этом исчезнет.

Трактовка результатов реакции

Реакция гемагглютинации может быть положительной и отрицательной. При положительной реакции образуются агглютинанты, имеющие вид крупинок или хлопьев, а капля изогемагглютинирующей сыворотки почти полностью обесцвечивается. При отрицательной реакции сыворотка продолжает оставаться окрашенной в розовый  цвет и в ней не обнаруживается агглютинантов. Результаты реакций с сывороткой одной и той же группы разных серий должны совпадать.

Необходимо указать, что в соответствии с новой «Инструкцией по применению компонентов крови» (2002) в отличие от Инструкции 1998 г в технику прямого способа определения групп крови внесены следующие изменения:

· Соотношение крови и сыворотки – 1:10. Ранее – 1:5 – 1:7.

· Добавление физиологического раствора производится только по истечении 5 минут, то есть по истечении срока проведения реакции. Ранее изотонический раствор хлорида натрия добавлялся по мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин. от начала реакции.

Прямой способ определения группы крови даже при технически безупречном выполнении предполагает хотя и очень небольшую (доли процента), но достоверную вероятность ошибки. Основными причинами возможных ошибок являются наличие подгрупп и «кровяные химеры». Для ликвидации возможных ошибок результат прямой реакции перепроверяется перекрестным способом.

Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и стандартными эритроцитами (перекрестный способ).

Ставятся параллельно две реакции: со стандартными сыворотками по описанной выше методике и со стандартными (известной групповой принадлежности) эритроцитами. Станции переливания крови выпускают для этой цели «Стандартные эритроциты».

Как уже указывалось выше, определение группы крови по системе АВО в лечебном учреждении проводится в два этапа – сначала врач в лечебном подразделении проводит определение прямым методом, а затем результат проверяется в лаборатории перекрестным способом. На территории Самарской области переливание компонентов крови без лабораторного определения группы крови АВО перекрестной реакцией и резус- фактора запрещена.

Определение группы крови перекрестным методом у новорожденных и недоношенных детей затруднено, так как у них не сформирована система агглютиногенов.

Оснащение:

1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп Оαβ(I), Аβ(II), Вα(III) двух серий и сыворотка группы АВо(IV) одной серии.

2. Стандартные эритроциты групп Оαβ(I), Аβ(II), Вα(III).

3. Изотонический раствор хлорида натрия.

4. Белые фарфоровые или любые другие пластинки (тарелки) со смачиваемой поверхностью, разделенные на четыре сектора, обозначенные соответственно группам крови.

5. Пипетки.

6. Стеклянные или пластмассовые палочки с округлыми концами для перемешивания крови.

Техника:

1. Заготавливается сыворотка больного: из вены берется 4-5 мл крови, которая центрифугируется или отстаивается 20-30 минут до образования сгустка и прозрачной сыворотки.

2. На размеченную белую пластинку (см.выше) наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп 0(I), А(II), В(III).

3. На эти капли пипеткой наносится по одной капле (0,1 мл) сыворотки больного.

4. Далее реакция проводится как при прямом способе определения групповой принадлежности см. пункты 4, 5, 6. Реакция с эритроцитами группы АВ(IV) не проводится.

5. Одновременно проводится описанное выше определение группы крови прямым способом. Одной реакции со стандартными эритроцитами не достаточно: по ее результатам нельзя дать заключение о групповой принадлежности.

В результате перекрестной реакции выявляются как агглютиногены, так и агглютинины исследуемой крови, таким образом, получается полная формула группы крови. Перекрестная реакция позволяет избежать ошибок в определении группы крови изогемагглютинирующими сыворотками, связанные с наличием иммунных экстраагглютининов, слабых агглютининов и агглютиногенов, подгрупп.

При совпадении результатов реакции со стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами дается заключение о групповой принадлежности высочайшей степени точности.

Определение группы крови с помощью моноклональных антител (цоликлонов).

Определение группы крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток может давать ошибки (см. выше). Использование вместо сывороток моноклональных антител снижает число ошибок, хотя не исключает их полностью.

Моноклональные анти-А и анти-В антитела получаются из асцитической жидкости мышей — носителей специфических гибридом, выведенных методами генной инженерии. Цоликлоны выпускаются в жидкой форме, во флаконах по 5-10 мл. Цоликлон анти-А — красного цвета, анти-В — синего, анти-АВ — бесцветный. Флаконы хранятся при температуре +2-4ºС, вскрытые флаконы можно хранить при той же температуре в течение одного месяца.

Техника проведения реакции:

1. На размеченную пластину наносятся по одной капле (0,1 мл) цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ.

2. Рядом с каплями цоликлонов наносится по одной маленькой капле (0,01-0,03 мл) исследуемой крови.

3. Кровь смешивается с реагентом так же, как при реакции с сыворотками.

4. При легком покачивании пластины реакция продолжается в течение 3 мин. Положительный результат реакции выражается в наступлении агглютинации в виде мелких красных агрегатов и более крупных хлопьев. При отрицательной реакции агглютинантов нет, капля остается окрашенной в розовый цвет.

5. Окончательно принадлежность крови к группе АВО устанавливается только по результатам перекрестного определения антигенов А и В на эритроцитах и изогемагглютининов в сыворотке, т.е. при определении группы крови цоликлонами так же как и с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, результат реакции необходимо проверять перекрестным способом.

Определение резус-фактора

Под определением резус-фактора у пациента подразумевается определение только Rh_о(D). Резус-отрицательными считаются лица, у которых Rh_оD не обнаружен.

В отличие от реципиентов, определение резус-принадлежности крови доноров проводится в два этапа: сначала определяется наличие Rh_о(D), а затем, при его отсутствии - rh'(C) и rh''(E).

В число резус отрицательных доноров зачисляются только лица, кровь которых не содержит всех трех доминантных антигенов системы Резус: Rh_о(D), rh'(C), rh''(E), то есть имеет фенотип Hr_o(d), hr'(c), hr''(e).

Поскольку антирезусные антитела обычно бывают неполными, в большинстве способов создаются дополнительные условия, облегчающие реакцию взаимодействия антиген-антитело — коллоидная среда, повышенная температура (см. Приложение).

Разработано несколько реагентов для определения Rh_o(D) фактора. В большинстве случаев эти реагенты лишены групповых антител системы АВО (не имеют групповой специфичности) и называются «универсальными».

До 70-х годов ХХ столетия определение Rh_о(D) производилось с помощью «Сывороток антирезус» с групповой специфичностью (антирезусных сывороток). Использование их было весьма неудобным, поскольку необходимо было сначала определить группу крови по системе АВО, а затем подобрать совместимую сыворотку для определения резус-фактора:

Сыворотки антирезус изготовлялись из крови специально отобранных резус-отрицательных доноров, ранее сенсибилизированных к антигену Rh вследствие резус-конфликтных беременностей, переливания резус-положительной крови или специально иммунизированных малыми дозами одногруппной резус-положительной крови.

Поскольку изготовление реагентов для определения резус - принадлежности связано с риском для здоровья (сенсибилизацией) доноров, они не могут выпускаться большими партиями. Кроме того, определение резус-фактора с помощью антирезусных сывороток было длительным (10 мин) и трудоемким (на водяной бане).

В настоящее время в России повсеместно используется определение резус-принадлежности при помощи стандартного универсального реагента, содержащего антирезусную сыворотку группы АВ(IV), которая не содержит естественных агглютининов α и β и коллоидную среду (33% полиглюкин), необходимую для выявления неполных антител.

В целях экономии реагента в лечебных учреждениях первичное определение резус - принадлежности проводится централизовано в отделениях переливания крови или клинических лабораториях. В отделениях лечебных учреждений определение резус - принадлежности выполняется при контрольной проверке Rh - фактора донора (из контейнера с эритроцитами) и реципиента при проведении гемотрансфузий.

Определение резус - принадлежности при помощи стандартного универсального реагента (в пробирках без подогрева).

Реакция с ним происходит быстрее (3 мин), чем с антирезусными сыворотками, поэтому получила название «экспресс -реакции» или «экспресс-метода».

В пробирку вносят по 2 капли (0,1 мл) стандартного универсального реагента антирезус и 1 каплю (0,05 мл) исследуемой крови.

Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием и затем медленно поворачивают по оси, наклонив почти до горизонтального положения так, чтобы содержимое растекалось по стенкам.

Через 3 минуты в пробирки добавляют по 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают 2-3-кратным переворачиванием пробирок, не встряхивая. Пробирки просматривают на свет.

При наличии агглютинации и просветлении раствора резус-фактор считают положительным, при отсутствии агглютинации и равномерном розовом окрашивании раствора — отрицательным.

Исследование других антигенов системы Резус проводится теми же способами специальными реагентами, содержащими соответствующие антитела.

Пробы на совместимость при проведении гемотрансфузии

При переливании эритроцитсодержащих компонентов крови, помимо определения группы крови и резус-фактора, проводятся две пробы, позволяющие выявить у реципиента наличие полных и неполных антител к эритроцитам донора. Кроме того, в обязательном порядке проводится трехкратная биологическая проба.

При переливании плазмы и ее препаратов выполняется только трехкратная биологическая проба.

При переливании больному компонентов крови из нескольких флаконов или контейнеров, пробы на совместимость должны быть сделаны с содержимым каждого флакона или контейнера, даже если на них указано, что кровь получена от одного и того же донора.

Проба на выявление полных антител

Ранее именовалась «Проба на индивидуальную совместимость», «Холодовая проба». Позволяет выявить агглютинины к антигенам систем АВО, MNSs, Lewis и др.

Проба выполняется с сывороткой крови реципиента, которую получают путем центрифугирования или отстаивания крови. Сыворотка годна к употреблению при условии ее хранения в холодильнике при температуре +4ºС не более 2-х дней.

На белую пластинку наносят 2-3 капли сыворотки крови больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови или эритроцитарной массы донора (из контейнера) — соотношение крови и сыворотки получается приблизительно 1:10. Стеклянной палочкой с оплавленным концом перемешивают кровь с сывороткой, затем пластинку покачивают в течение 5 мин., наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь рекомендуется добавить 1-2 капли физиологического раствора для ликвидации «ложной агглютинации».

Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента, а появление агглютинации указывает на их несовместимость и недопустимость переливания этой крови.

Проба на выявление неполных антител

Ранее именовалась «Проба на совместимость по Rh-фактору», «Тепловая проба».

Может осуществляться несколькими способами. Наиболее чувствительной является непрямая проба Кумбса. Однако ее выполнение достаточно сложно, требует специального реактива (антирезусная сыворотка) и значительного времени (около 2 часов). Вследствие этого проба Кумбса выполняется только в условиях лаборатории по специальным показаниям, для индивидуального подбора крови «сложным» реципиентам. Несколько уступает ей в точности, но технически легче осуществима проба с 10% раствором желатина на водяной бане. Проба с 33% раствором полиглюкина технически наиболее простая и быстрая, но и наименее точная. Для нужд практического здравоохранения наиболее подходящей является проба с 10% раствором желатина на водяной бане.

Проба на совместимость по Rh-фактору с использованием 10% раствора желатины.

Суть реакции состоит в создании коллоидной среды и повышенной температуры, при которых неполные антитела адсорбируются на молекулах желатина и взаимодействуя с поверхностными антигенами эритроцитов, агглютинируют их .

Проба производится в пробирках при температуре + 46-48ºС в течение 10 - 15 мин. На дно пробирки, соответственно обозначенной, помещают 1 каплю эритроцитов донора, затем в нее добавляют 2 капли сыворотки больного и 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина. Раствор желатина перед употреблением необходимо тщательно просмотреть. При помутнении или появлении хлопьев желатина непригодна. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания и помещают на водяную баню при температуре + 46-48ºС на 10 - 15 минут или в термостат при той же температуре на 30 мин. Затем в пробирку добавляют в нее 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 1 - 2 кратного перевертывания пробирки и просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу.

Наличие агглютинации в виде взвеси мелких, реже — крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости означает, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, слегка опалесцирует в ней не наблюдается агглютинации эритроцитов, то кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора Rh (D).

NB! В Инструкции 2002 г. по сравнению с предшествовавшими инструктивными документами в технику постановки пробы с 10% желатином на водяной бане внесены изменения. Ранее время пребывания на водяной бане было 10 мин., в новой Инструкции – 15 мин. Введено использование термостата вместо водяной бани.

Проба на совместимость по Rh-фактору с использованием 33% раствора полиглюкина.

Суть пробы та же, что и предыдущей, но исключен температурный фактор.

Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 мин. На дно пробирки, предварительно обозначенной, вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально выпускаемого для этой цели во флаконах по 5 мл. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют до почти горизонтального уровня и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое пробирки растеклось по стенкам. Эту процедуру продолжают в течение 5 мин. Затем в пробирку доливают 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают путем 2-3 кратного плавного перевертывания пробирки, закрыв ее пробкой и просматривают на свет невооруженным глазом.

При наличии в растворе агглютинатов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости дается заключение о том, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации, то дается заключение о совместимости крови больного и донора по Rh_о(D) фактору.

Биологическая проба.

Перед переливанием контейнер или флакон с компонентом крови выдерживают после извлечения из холодильника при комнатной температуре в течение 30-40 мин., а в экстренных случаях подогревают до температуры +37ºС на водяной бане под контролем термометра.

Биологическую пробу проводят независимо от объема трансфузионной среды. При переливании нескольких доз (нескольких контейнеров или флаконов) компонента крови, даже если они получены от одного донора, биологическая проба ставится с каждым контейнером (флаконом).

10 мл компонента крови (около 200 капель) вводят со скоростью 2-3 мл в мин (40-60 капель в минуту), затем трансфузия прерывается, и в течение 3 минут наблюдают за состоянием пациента. Для предупреждения тромбирования иглы в это время проводится инфузия солевых растворов. В течение этого времени контролируются:

· Из субъективных ощущений: озноб, боли в пояснице или грудной клетке, чувство жара, нехватки воздуха, головная боль, тошнота

· Изменения общего состояния

· Пульс

· Дыхание

· Артериальное давление

· Цвет кожных покровов

· Проводится термометрия

При переливании компонентов крови во время операции под наркозом обращают внимание на усиление кровоточивости в ране и из мест инъекций, изменение цвета мочи (необходимо до начала трансфузии катетеризировать мочевой пузырь), изменения гемодинамики.

При обнаружении даже минимальных симптомов неблагополучия трансфузия прекращается. При отсутствии клинических признаков трансфузионных реакций и осложнений проба повторяется еще дважды с интервалом 3 минуты. При отсутствии признаков осложнений биологическая проба трактуется как «совместимая».

После биологической пробы проводится трансфузия остального количества препарата. Темп трансфузии определяется клинической ситуацией. Предпочтительно медленное капельное введение (1 мл/кг/час). Во флаконе или контейнере оставляют 15-20 мл трансфузионной среды (см. ниже).

NB! В технику постановки биологической пробы, согласно Инструкции 2002 г. по сравнению с предшествовавшими инструктивными документами внесены изменения:

· Объем трансфузионной среды для однократной пробы – 10мл. Ранее 10-15 мл, а в еще более ранних инструкциях – до 25 мл.

· Определена скорость введения препарата во время пробы 40-60 капель в минуту. Ранее рекомендовалось струйное или максимально быстрое капельное введение (в зависимости от вязкости трансфузионной среды)

· В промежутках между биологическими пробами трансфузия должна быть прекращена. Ранее рекомендовалось продолжать медленное капельное введение для предотвращения тромбирования иглы

· Введена термометрия на этапе биологической пробы

Реакции и осложнения при гемотрансфузиях

Посттрансфузионные реакции и осложнения наблюдаются до 3% от общего числа трансфузий. К их числу относятся как сравнительно безобидные реакции (легкие пирогенные реакции, крапивница), так и тяжелые, опасные для жизни осложнения. Единой классификации посттрансфузионных реакций и осложнений нет. В основу изложенной ниже классификации положены материалы «Инструкции по применению компонентов крови» (2002) с некоторыми нашими дополнениями и уточнениями.

Классификация

Острый гемолиз

Острый массивный внутрисосудистый гемолиз чаще всего развивается при несовместимости донорской крови по системе АВО, то есть разрушение перелитых эритроцитов происходит естественными аглютининами реципиента. Реже отмечается несовместимость по Rh-фактору или другим антигенным системам. Редкой, но опасной причиной гемолиза может явиться так называемый «опасный универсальный донор »: в некоторых случаях у лиц с группой крови 0(I) могут образовываться иммунные антитела, чаще - анти-А.

Несовместимость по Rh-фактору может развиться только при условии предшествующей изосенсибилизации у Rh-отрицательных реципиентов при повтором введении Rh-положительной крови, после резус-конфликта во время беременности.

Решающее значение в предупреждении этого осложнения имеет правильная постановка пробы на выявление неполных антител.

Таким образом, непосредственной причиной данного осложнения практически всегда является невыполнение установленных проб при гемотрансфузии.

В результате гемолиза образуется свободный гемоглобин и другие продукты, обладающие тромбопластиновой активностью, что приводит к развитию ДВС-синдрома. Активация комплементарного каскада приводит к высвобождению гистамина и серотонина и брадикининов, которые способны вызвать вазодилатацию и гипотонию, бронхоспазм. В то же время происходит выброс норадреналина, который вызывает спазм сосудов почек, легких, вызывает непродуктивную тахикардию и провоцирует тошноту и рвоту.

Клиника: кратковременное возбуждение, боли в животе, грудной клетке, пояснице, затем - шок (тахикардия, гипотония) и проявления гемолиза (гематурия, желтуха) и ОПН.:

Схема лечения острого внутрисосудистого гемолиза:

1.Прекратить переливание, сохранить трансфузионную среду.

2.Внутривенно - солевые растворы 20-30 мл/кг до нормализации АД.

3.Кислородотерапия (носовой катетер, маска, при необходимости респираторная поддержка вплоть до ИВЛ)

4.Адреналин 0,01 мг/кг в разведении 1:1000 подкожно или внутривенно

5.Кортикостероиды 600-800 мг/сутки по 90-120 мг.

6.Бронходилятаторы

8.Диуретики (фурасемид 4 -6 мг/кг, маннитол 0,5 г /кг)

9.Катетер в мочевой пузырь

10.Исследование мочи.

11.Переливание СЗП + тромбоциты, криопреципитата при признаках ДВС-синдрома.

12.При стойкой гипотонии допамин.

13.При олигоурии и появлении ОПН (повышении К⁺, мочевины, креатинина) - плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация.

14.При подозрении на бактериемию антибиотики внутривенно.

15.Посиндромная терапия.

- при отсутствии явных источников кровоточивости в гиперкоагуляционную фазу ДВС показано введение гепарина болюсно 10 тыс. ЕД и капельно и 15 тыс. ЕД в течении суток (под контролем коагулограммы).

- коррекцию метаболического ацидоза проводят буферными растворами под контролем кислотно-щелочного состояния.

- если после переливания 1000 мл физиологического раствора не достигнута стабилизация гемодинамики (АД) внутривенно вводятся - альбумин, реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала, гелофузин.

- при АД 70-80 мм рт.ст. инотропная поддержка: допамин 2 мг/кг и выше (лучше через перфузатор) до стабилизации АД выше 90 мм рт. ст.

- если почасовой диурез не менее 30 мл/час - применяют форсированный диурез при этом достижение диуреза 100мл/час хороший прогностический признак.

- плазмаферез — удаление из циркуляции гемолизированных продуктов распада эритроцитов, иммунных комплексов, медиаторов воспаления, ПДФ и прочих патологических субстанций с замещением СЗП и отмытыми своими эритроцитами. Это средство второго порядка, если нет эффекта от форсированного диуреза (100 мл/час). Объем удаляемой плазмы должен быть не менее 30 - 40% ОЦП с замещением СЗП (не менее 800-1000 мл) и (при необходимости) альбумином. Некоторые авторы рекомендуют удаление 1-1,5 объема ОЦП с повторением процедур в течении суток.

- всю трансфузионную терапию проводить после иммунологического типирования путем индивидуального подбора в специальной лаборатории ОСПК.

Анафилактический шок

Анафилактический шок развивается у лиц с врожденным дефицитом IgA (встречается 1:700 человек) после предшествовавших гемотрансфузий, в результате которых вырабатываются анти-IgA антитела. Клинические проявления наступают уже после введения нескольких миллилитров трансфузионной среды и выражаются в снижении АД, непродуктивном кашле, бронхоспазме, спастических болях в животе, возможной тошноте. Начальные клинические проявления анафилактического шока трудноотличимы от таковых при остром гемолизе, поэтому мероприятия первой помощи должны быть теми же. Далее необходимо исследовать плазму на наличие свободного гемоглобина (розовое или красное окрашивание надосадочной жидкости при центрифугировании крови) и убедиться в отсутствии гемоглобина в моче. При отсутствии гемолиза дальнейшие лечебные мероприятия ограничиваются стабилизацией гемодинамики.

Гипертермические реакции (фебрильные негемолитические реакции)

Основной причиной развития пирогенных реакций является введение в организм реципиента продуктов распада лейкоцитов переливаемой крови. Высвобождающиеся при этом медиаторы воспаления (интерлейкин-1, интерферон и фактор некроза опухоли) напрямую стимулируют центр терморегуляции гипоталамуса. Риск развития пирогенных реакций возрастает при многократных трансфузиях и абортах и патологии беременности, при которых возможна сенсибилизация и образование антилейкоцитарных антител, ускоряющих распад лейкоцитов переливаемой крови.

Кроме того, причиной пирогенных реакций может явиться инфицирование трансфузионной среды (см.ниже – Бактериальный шок).

По клиническим проявлениям выделяют три степени тяжести пирогенных реакций.

· Легкие реакции сопровождаются повышением температуры не более чем на 1ºС, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и купируются самостоятельно.

· Реакции средней тяжести проявляются повышением температуры тела на 1,5-2,0ºС, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей.

· При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2ºС, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, а также боль в пояснице и костях, может развиться отек Квинке.

Посттрансфузионные реакции могут развиться во время переливания (которое надо немедленно прекратить) или через некоторое время после трансфузии в сроки до 6 дней. При их развитии необходимо убедиться, что отсутствуют более серьезные гемолитические осложнения (см. выше). Лечение посиндромное и симптоматическое.

Основной мерой профилактики является использование трансфузионных сред, очищенных от лейкоцитов (ЭМОЛТ, отмытые эритроциты и эритроцитарная взвесь), а также использование лейкофильтров «у постели больного».

Отсроченный гемолиз

В результате любой трансфузии в организме реципиента происходит выработка новых антител. В среднем срок сенсибилизации составляет 10-14 дней. Если новая трансфузия совпала по времени с антителообразованием, то может развиться гемолитическая реакция, которая протекает не резко и может быть заподозрена по снижению показателей красной крови. Диагноз подтверждается выявлением атиэритроцитарных антител. Специфического лечения обычно не требуется, однако необходим контроль функций почек и индивидуальный подбор донора для последующих трансфузий.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

При попадании в венозную систему тромба он мигрирует с током крови в малый круг кровообращения и закупоривает ветвь, либо основной ствол легочной артерии. В результате развивается острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, рефлекторный спазм коронарных сосудов, отек легких.

Основной причиной данного осложнения является отрыв от стенки вены тромбов образовавшихся при предшествующих венепункциях или на внутривенных катетерах. Возможно попадание в вену больного тромбов и сгустков из консервированной крови при использовании инфузионных систем без фильтров, что запрещено «Инструкцией по применению компонентов крови».

Клинические признаки данного осложнения - внезапная боль в грудной клетке, одышка, кашель, иногда кровохарканье, бледность, тахикардия, падение уровня АД. Патогномоничными признаками являются цианоз лица и плечевого пояса, набухание шейных вен и положительный венный пульс, обусловленные переполнением бассейна верхней полой вены.

Первая помощь оказывается аналогично шоку при переливании несовместимой крови (см.ниже). При массивной ТЭЛА показано применение фибринолитических ферментов или хирургическое лечение – эмболэктомия.

Воздушная эмболия

Воздушная эмболия развивается при попадании в вену не мене 2 мл воздуха. Воздушный эмбол проходит правые отделы сердца и создает препятствие току крови в малом круге кровообращения. Клиническими признаками этого редкого, но опасного осложнения является резкое затруднение дыхания, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. Возможно падение АД и остановка кровообращения.

Основными причинами воздушной эмболии являются:

· Неправильное обращение с катетеризированными центральными венами (снимать заглушку с катетера можно только в горизонтальном положении пациента, желательно на вдохе, нельзя оставлять катетер открытым)

· Использование нагнетательной аппаратуры для внутривенных инфузий и трансфузий (аналогично внутриартериальному нагнетанию). Данная методика при внутривенных трансфузиях запрещена действующей «Инструкцией по применению компонентов крови»

· Неправильное заполнение трансфузионной средой системы для переливания крови

Проводится посиндромная терапия, ИВЛ, при необходимости - реанимационные мероприятия.

Бактериальный шок

Развивается при наличии в трансфузионной среде бактериальных эндотоксинов. Риск данного осложнения возрастает по мере увеличения срока хранения крови (за исключением криоконсервации).

Клинические проявления: резкое повышение температуры тела (часто выше 40ºС), гиперемия кожных покровов верхней половины тела, озноб, тошнота и рвота, диарея, боли в мышцах, падение АД.

Лечебные мероприятия заключаются в прекращении трансфузии, использовании вазопрессоров и антибиотиков широкого спектра действия. Далее необходимо бактериолгическое исследование трансфузионной среды и других инфузионных сред, вводившихся пациенту.

Синдром холодовых гемотрансфузий

При струйном вливании в катетеризированную центральную вену холодного раствора, попадающего в правое предсердие, может развивится фибриляция желудочков и остановка сердца. Необходимо следить за температурой вводимых препаратов (при струйном введении их следует подогреть на водяной бане до температуры тела). При развитии клинических проявлений необходимо прекратить трансфузию, ввести антагонисты Ca²⁺ (купирование фибрилляций), 40% глюкозу, преднизолон.

Волемическая перегрузка

Развивается при быстром переливании значительного объема трансфузионных сред, особенно гиперонкотических препаратов (10% альбумин, полиглюкин и пр.). Риск волемической перегрузки возрастает на фоне хронической сердечной и легочной недостаточности, при хронической анемии, при которой увеличивается объем плазмы. Волемическая перегрузка может являться компонентом синдрома массивных гемотрансфузий (см. ниже).

Клинические проявления заключаются в развитии одышки, тахикардии, головной боли, цианоза лица и шеи, повышении систолического АД, далее возможно развитие отека легких.

Лечебные мероприятия заключаются в прекращении трансфузии, приподнимании головного конца кровати до полусидячего положения пациента, ингаляции увлажненного кислорода. Если это не помогает, необходимо введение мочегонных или проведение плазмафереза. Безопасной скоростью гемотрансфузии считается 1мл на 1 кг массы тела пациента в 1 час.

ДВС-синдром

В различных клинических ситуациях ДВС - синдром при гемотрансфузиях может развиваться на фоне основного заболевания, как начиная со стадии гиперкоагуляции, так и сразу в форме гипокоагуляции. В основе активации свертывающей системы крови лежит поступление в кровоток большого количества микросгустков, содержащихся в консервированной крови, продуктов распада тромбоцитов и деградации фибриногена. В дальнейшем развивается кризис микроциркуляции вследствие повышения вязкости крови и ацидоза. Гипокоагуляция может быть обусловлена как потреблением факторов свертывания и активацией фибринолитической системы, так и дилюционной коагулопатией, тромбоцитопенией и гипокальциемией (редко). При отсутствии исходных провоцирующих факторов (см. Приложения) ДВС развивается при введении за короткое время (24 ч) консервированной крови в объеме более 40-50% ОЦК (2,5-3 л).

Основными мерами профилактики являются отказ от трансфузий цельной крови и препаратов эритроцитов большого срока хранения, проведение компонентной терапии с адекватным возмещением плазменных факторов введением СЗП, ограничение объема и скорости гемотрансфузий за счет использования кровозаменителей.

Диагностика и лечение ДВС – синдрома описаны подробно во второй части настоящего пособия.

Цитратная интоксикация

Вводимый с переливаемой средой цитрат натрия быстро связывается Ca²⁺ плазмы, мобилизуемым из костного депо. Однако, при быстрой трансфузии (скорость более 100 мл/мин) или у больных с исходной гипокальциемией (гипопаратиреоз, гипопротеинемия, хроническая почечная недостаточность, гипоксический ацидоз), возможно развитие транзиторной гипокальциемии, при которой нарушается сократимость как гладких, так и поперечнополосатых мышц. Цитратная интоксикация может являться компонентом синдрома массивных гемотрансфузий (см. ниже).

Начальные клинические проявления обычно носят субъективный характер неприятные ощущения за грудиной, мешающие вдоху, вкус металла во рту, судороги. Затем развиваются озноб, острая сердечная, недостаточность (гипотония, отек легких), судорожные подергивания скелетных мышц. Далее возможно развитие брадикардии и асистолии, нарушения дыхания, вплоть до апноэ.

Профилактика состоит в ограничении скорости трансфузии не более 40-60 мл/мин. При этой скорости происходит адекватная мобилизация Ca²⁺ из депо, и профилактическое введение препаратов кальция не обязательно.

Если в силу клинической ситуации необходим высокий темп переливания компонентов крови, то на каждую дозу трансфузионной среды вводится 5 мл 10% хлорида кальция или глюконата кальция.

При развитии симптомов гипокальциемии необходимо прекратить трансфузию, внутривенно ввести 10-20 мл 10% хлорида кальция, записать ЭКГ, исследовать электролиты крови.

Гиперкалиемия

В процессе хранения консервированной крови внутриклеточный калий постепенно проникает во внеклеточную жидкость. Клинические проявления развиваются при быстром переливании (около 120 мл/мин) длительно хранившейся крови. Может являться компонентом синдрома массивных гемотрансфузий.

Проявляется брадикардией и экстрасистолией. На ЭКГ отмечается уширение комплекса QRS, «острый» зубец Т. Лечение заключается в уменьшении темпа трансфузии, внутривенном введении глюкозы с инсулином, препаратов кальция.

Ацидоз

Пребывание клеток консервированной крови в анаэробных условиях приводит к накоплению в трансфузионной среде кислых продуктов анаэробного окисления углеводов. Кроме того, в качестве консерванта до настоящего времени чаще всего используется цитрат натрия также имеющий кислую реакцию. Трансфузия такой среды, особенно на фоне острой кровопотери и кризиса микроциркуляции, которые и сами по себе формируют условия для развития метаболического ацидоза, способно существенно нарушить кислотно-щелочной баланс.

Ацидоз не имеет специфических клинических признаков. На его фоне понижается тонус периферических сосудов, увеличивается риск таких осложнений нарушенной микроциркуляции как «шоковое легкое», ОПН.

Согласно результатам исследований, проведенных под руководством академика РАМН А.И.Воробьева, гемотрансфузионный ацидоз не требует специфического лечения, поскольку все обуславливающие его кислые продукты быстро подвергаются естественному метаболизму, а «ощелачивание» без тщательного лабораторного контроля может привести к развитию алкалоза, чреватого еще более тяжелыми последствиями. Основной мерой, направленной на профилактику и коррекцию трансфузионного ацидоза является комплекс мероприятий, направленных на восстановление ОЦК и органной перфузии.

Синдром массивных гемотрансфузий

Синдром массивных гемотрансфузий является собирательным понятием для обозначения осложнений, связанных с трансфузиями значительных количеств компонентов крови, быстрым их введением, использованием препаратов большого срока хранения (за исключением криоконсервации).

Аутоиммунная тромбоцитопения (тромбоцитопеническая пурпура)

Развивается в результате выработки антител к поверхностным антигенам перелитых тромбоцитов и перекрестной чувствительности этих антител к собственным тромбоцитам пациента. В результате происходит разрушение собственных тромбоцитов. Развивается через 5-12 дней после трансфузий тромбоцитарного концентрата, реже цельной крови или ЭМ. Возможна аллосенсибилизация в результате беременностей и абортов. Вследствие этого данное осложнение чаще наблюдается у женщин. В тяжелых случаях разрушению подвергаются не только тромбоциты, но и эритроциты, то есть начинается аутоиммунный гемолиз.

Клинически, наряду с петехиальной кровоточивостью, наблюдается лихорадка, признаки ДВС-синдрома и полиорганной патологии (в тяжелых случаях – недостаточности). Диагноз подтверждается выявлением специфичных антитромбоцитарных антител и прямой антиглобулиновой пробой с тромбоцитами. Лечение требует применения глюкокортикоидов, плазмофереза, трансфузий СЗП.

Гемосидероз

При апластических и наследственных гемолитических анемиях (талассемия, серповидно-клеточная анемия и пр.) на фоне многократных повторных гемотрансфузий при распаде эритроцитов без кровопотерь происходит избыточное накопление железа в органах ретикуло-эндотелиальной системы, а затем и прочих тканях. В первую очередь повреждается печень, затем сердце и легкие. Клинически гемосидероз проявляется типичным темным окрашиванием кожных покровов (темно-серое лицо), повышенным содержанием сывороточного железа и ферритина, признаками печеночной, легочной, сердечно-сосудистой недостаточности.

Основной мерой профилактики является ограничение трансфузий и проведение их по специально разработанным программам, регулярный контроль сывороточного железа и ферритина с последующим расчетом допустимого количества водимого в организм железа, назначение десферрала (десферроксантина), усиливающего выведение негемоглобинного железа с мочой.

Заражение инфекционными заболеваниями

Следует особо подчеркнуть, что существующие методы контроля не гарантируют полной безопасности донорской крови в плане заражения инфекционными заболеваниями.

Сифилис. Перенос возбудителя заболевания возможен при всех стадиях заболевания донора. Наиболее заразны первичный и вторичный периоды. Особую опасность представляет первичный серонегативный сифилис, продолжительность которого может составлять до 10-12 недель. Клинические проявления развиваются в срок от 14 до 150 дней (в среднем 60-75 дней). По окончании инкубационного периода развивается симптоматика вторичного сифилиса (розеолезная или полиморфная сыпь) без твердого шанкра и регионарного лимфаденита. В дальнейшем  течение не отличается от такового при других путях заражения. Лечение трансфузионного сифилиса проводится по общим правилам.

Малярия. Причина — переливание крови от донора, недавно перенесшего малярию или болеющего в острой форме на момент сдачи крови. При латентном течении вероятность заражения невелика, но реальна. При переливании крови от доноров, имеющих в анамнезе малярию, сводится до минимума при хранении консервированной цитратными растворами крови в течение 5-7 дней, т.к. за это время плазмодии погибают. Инкубационный период от нескольких часов (при переливании крови от больного острой формой) до 14 мес. (в среднем 7-12 дней). Клинические проявления и лечение — типичные.

Вирусные гепатиты. Парентеральное заражение вирусным гепатитом А возникает редко. Болезнь передается воздушно-капельным и фекально-оральным путями. Вирусы гепатита В и С передаются в основном парентерально. Заражение возможно при попадании в организм даже очень небольших доз инфицированной крови (0,0005 мл) и может произойти не только при трансфузии, но и при контакте поврежденной кожи и слизистых оболочек с инфицированной средой и случайных травмах загрязненными вирусом инструментами.

У больных вирусным гепатитом вирус в крови выявляется за долго до развития первых симптомов, и продолжается в течение нескольких месяцев после клинического выздоровления. В некоторых случаях постоянная или транзиторная вирусемия сохраняется пожизненно, в связи с чем перенесенный вирусный гепатит является абсолютным противопоказанием к донорству.

Вирус сохраняет инфекционность как в цельной крови, так и в ее препаратах за исключением альбумина и гамма-глобулина ввиду специфичности технологии их приготовления.

Основную опасность в плане заражения представляют доноры в инкубационном периоде, продолжительность которого составляет до 12 месяцев и перенесшие безжелтушную форму вирусного гепатита.

Инкубационный период составляет до 180 дней. Клинические проявления типичные. Большую диагностическую ценность имеет тестирование доза заготовленной крови (см. соответствующую главу). На период первой половины 90-х гг. прошлого столетия около 1-2% всех перелитых доз крови приводят к развитию у реципиентов вирусного гепатита. В настоящее время в Самарской области принята областная программа карантинизации плазмы. Заготовленная СЗП хранится не менее трех месяцев, после чего у донора повторно берутся анализы на наличие инфекционных заболеваний, и только при отрицательных результатах исследований плазма выдается в лечебные учреждения.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) передается с кровью и ее препаратами на всех стадиях заболевания, причем заражение при переливании инфицированной крови происходит в 100% случаев.

Характерной особенностью ВИЧ-инфекции является длительный инкубационный период (от нескольких недель или месяцев до нескольких лет), в среднем - 2 - 3 мес.

В Самарской области наряду с программой карантинизации плазмы в настоящее время практически вся эритроцитарная масса перерабатывается в ЭМОЛТ, что не только уменьшает риск пирогенных реакций, но и значительно уменьшает вероятность заражения ВИЧ. Кроме того до 80% крови, заготовленной в Самарской области тестируется на ВИЧ не ИФА, а методом ПЦР, позволяющим обнаружить генетический материал вируса уже через 8-10 суток от момента заражения, то есть практически с момента развития виремии.

Также как и вирус гепатита, ВИЧ не передается при переливании альбумина и гамма-глобулина.

Заражение цитомегаловирусом (ЦМВ). Цитомегаловирус принадлежит к семейству герпес-вирусов и приводит к развитию трансфузионных осложнений только на фоне первичного или вторичного иммунодефицита. Обычно цитомегаловирусная инфекция проявляется в виде пневмонии, гепатита или гастроэнтерита и может приводить к смертельным исходам. Перенос возбудителя от донора-носителя вируса происходит с клетками крови, в основном с лейкоцитами. В этой связи риск заражения ЦМВ наиболее низок при трансфузиях плазмы и ее препаратов и невысок при трансфузиях препаратов эритроцитов, очищенных от лейкоцитов (отмытые размороженные эритроциты). Данные о частоте здорового носительства ЦМВ среди доноров различны и колеблются в пределах от 50 до 95%. Диагностика осуществляется с помощью серологических методов. Поскольку риск ЦМВ инфекции реален только для больных с иммунодефицитами, основной мерой профилактики является подбор для таких ЦМВ-серонегативных больных серонегативных доноров.

Снижение опасности трансфузионного заражения инфекционными заболеваниями возможно при соблюдении следующих принципов:

1. Максимальное ограничение неоправданных гемотрансфузий, показания к которым должны быть строго определенными и основываться на соотношении «риск/лечебный эффект».

2. Ограничение объема трансфузий за счет широкого использования современных кровезаменителей, стимуляторов эритропоэза.

3. Возможно более широкое введение в клиническую практику аутогемотрансфузий.

4. Тщательный скрининг донорской крови на все декретированные инфекции с использованием для тестирования заготовленной крови высокочувствительных методов прямого обнаружения возбудителя (ПЦР), а не косвенных методов (ИФА).

5. Карантинизация компонентов крови с последующим тестированием доноров на наличие инфекционных заболеваний.

6. Тщательный отбор доноров, при котором должны учитываться не только данные осмотра, но и социальный статус и прочие моменты, имеющие отношение к возможному инфицированию возбудителями гепатита и ВИЧ (сексуальная ориентация, характер половых связей, употребление наркотиков, вредные привычки  и пр.). В этом плане имеется положительный опыт анонимного анкетирования доноров. При получении положительных результатов исследования донорской крови на наличие инфекционных заболеваний донор должен быть конфиденциально информирован об этом и направлен на дальнейшее обследование.

7. Оптимальное использование компонентов крови, полученных от одного донора. Для этого необходимо более широкое внедрение методов аппаратного плазмо - и цитафереза.

8. Использование для трансфузий только высокотехнологичных компонентов крови, обедненных лейкоцитами и очищенных от балластных белков.

Из 48 тыс. заготовленных в Самарской области в 2003 - 2004 году доз крови при повторном тестировании в 94 случаях был обнаружен ВИЧ, в 230 случаях – вирусные гепатиты В иС.

Литература

1. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П., Салманов П.Л., ten Cate J.W. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика. / под ред. В.П.Балуда. – М.: Издательство ООО «ЗЕРКАЛО-М», 1999.

2. Блинов Н.И. Переливание крови непосредственно в полость сердца.//Вестник хирургии им.Грекова.- 1941, 61, 6, 756.

3. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

4. Гостищев В.К. Общая хирургия.Уч-ник для мед. ин-тов. М.-1991.

5. Жизневский А.Я. Основы инузионной терапии.- Минск.-1994.

6. Журавлев В.А., Сведенцов Е.П., Сухоруков В.П. Трансфузиологические операции. М. - 1985.

7. Инструкция по изготовлению стандартных сывороток и реагента антирезус. Приложение №5 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

8. Инструкция по определению групп крови системы АВО при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Приложение №3 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

9. Инструкция по определению резус-принадлежности крови. Приложение №7 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

10. Инструкция по переливанию крови и ее компонентов. МЗ СССР.- 1988.

11. Инструкция по применению анти-D IgМ моноклонального реагента для определения резус-принадлежности (цоликлона анти-D супер). Приложение №10 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

12. Инструкция по применению компонентов крови. МЗ РФ.- 2002.

13. Инструкция по применению Цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ диагностических жидких для определения групп крови человека системы АВО. Приложение №4 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

14. Инструкция по применению цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ диагностических жидких для определения групп крови системы АВО (антитела моноклональные анти-А, анти-В, анти-АВ). Приложение №4 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

15. Иохведс Б.И. О внутрисердечном переливании крови. Хирургия.1944, 2, 76.

16. Клиническая гематология. /под ред. Шт.Берчану.- Бухарест.- 1985.

17. Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. М – 1984.

18. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных: Методические рекомендации./ под ред Эмануэля В.Л., Гриценко В.В. – СПб.: Изд-во СпбМУ, 2002.

19. Многотомное руководство по хирургии. Том 1-ый. М.- 1962.-С.17-87; 685-698.

20. Патофизиология крови. /под ред. Ф.Дж.Шиффмана. Пер.с англ. – М. – СПб.: «Избательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000.

21. Петров Р.В. Иммунология: Уч-ник для медицинских ин-тов.- М.- 1983.

22. Руководство по военной трансфузиологии. /под ред. Э.А.Нечаева. – М. – 1991.

23. Руководство по общей и клинической трансфузиологии. /Под ред. Б.В.Петровского.- М.- 1979.

24. Румянцев А.Г.,Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. М.- 1998.

25. Рыбкин А.В. Организация переливания донорской крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей. Ульяновск.- 1996.

26. Симонян К.С., Гутионова К.П., Цуринова Е.Г. Посмертная кровь в аспекте трансфузиологии. М.- 1975.

27. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Косов А.И., Батаков Е.А., Навасардян А.С. Остановка кровотечения. Острая кровопотеря. Переливание крови и ее компонентов.: Учебное пособие. – Самара. – СамГМУ. – 2005.

Контрольные вопросы

Общие вопросы трансфузиологии

1. Определения ауто- и гетеротрансфузии, их преимущества и недостатки.

2. Понятие о компонентах и препаратах крови

3. Почему в настоящее время общепризнано, что показаний к переливанию цельной крови нет?

4. Можно ли переливать больному кровь, отличающуюся от его по группе АВО и Rh-фактору?

5. Можно ли переливать больному кровь без его согласия?

Заготовка, консервирование, фракционирование, хранение крови.

1. Противопоказания к донорству.

2. Объем кроводачи донора.

3. Периодичность крововодач донора.

4. Почему в последние годы развивается донорство компонентов крови?

5. Почему практически прекращена заготовка крови в стеклянные флаконы?

6. Консервирующие растворы: принцип действия, состав, представители.

7. Сроки хранения консервированной крови и ее препаратов, консервированных цитратными растворами.

8. Тестирование заготовленной крови.

9. В чем преимущество тестирования донорской крови на наличие возбудителей инфекций методом ПЦР перед ИФА?

10. СЗП: отличия от нативной плазмы, условия хранения, правила размораживания.

11. Криоконсервирование эритроцитов: принцип, преимущества и недостатки.

Показания к применению компонентов крови

1. Показания к применению препаратов эритроцитов.

2. Показания к применению концентрата тромбоцитов. Сложности хранения.

3. Показания к применению концентрата лейкоцитов. Сложности определения совместимости.

4. Показания к применению СЗП.

5. Показания к применению криопреципитата.

Антигенные системы крови и их типирование

1. Структура системы АВО. Разновидности агглютиногенов. Подруппы. Кровяные химеры.

2. Структура системы Rh. C, D, E – Rh-факторы. Их клиническое значение.

3. Определение группы крови АВО прямым методом: оснащение, техника.

4. Определение группы крови АВО перекрестным методом: оснащение, техника.

5. Цоликлоны и их использование для определения группы крови по системе АВО.

6. Определение Rh(D)-фактора с помощью стандартного универсального реагента: оснащение, техника.

7. Понятие о резус-принадлежности донора и реципиента.

Пробы на совместимость при гемотрансфузии

1. В чем необходимость проведения проб на совместимость при совпадающих группе АВО и Rh-факторе крови донора и реципиента?

2. Какие три пробы на совместимость ставятся при гемотрансфузии?

3. Какая проба на совместимость ставится при переливании плазмы?

4. Нужно ли ставить второй раз пробы на совместимость если больному переливается две дозы компонента крови от одного донора?

5. Проба на выявление полных антител: оснащение, техника.

6. Проба на выявление неполных антител с использованием 10% желатины и водяной бани: оснащение, техника.

7. Проба на выявление неполных антител с использованием 33% полиглюкина: оснащение, техника

8. Биологическая проба: техника, трактовка результатов.

Реакции и осложнения при гемотрансфузиях

1. Причины и классификация гемотрансфузионных реакций и осложнений.

2. Острый внутрисосудистый гемолиз: причины, клиника и диагностика, первая помощь.

3. Анафилактический шок: причины, клиника и диагностика, первая помощь.

4. Пирогенные реакции: причины, клиника и диагностика, первая помощь.

5. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): причины, клиника и диагностика, первая помощь.

6. Воздушная эмболия: причины, клиника и диагностика, первая помощь.

7. Бактериальный шок: причины, клиника и диагностика, первая помощь.

8. Синдром холодовых гемотрансфузий: причины, клиника и диагностика, первая помощь.

9. Цтиратная интоксикация: причины, клиника и диагностика, первая помощь.

10. Коагуляционные нарушения при гемотрансфузиях: причины, принципы коррекции.

11. Какими инфекционными заболеваниями можно заразиться при гемотрансфузии?

"Литературоведение" - тут тоже много полезного для Вас.

12. Трансфузионный сифилис: проявления, профилактика, вероятность заражения.

13. Трансфузионный вирусные гепатит В: проявления, профилактика, вероятность заражения.

14. Трансфузионный вирусные гепатит С: проявления, профилактика, вероятность заражения.

15. Трансфузионное заражение ВИЧ-инфекцией: проявления, профилактика, вероятность заражения.

16. Трансфузионное заражение малярией: проявления, профилактика, вероятность заражения.

17. Значение карантинизации компонентов крови для профилактики инфекционных осложнений гемотрансфузий.