Огнестрельные переломы плеча, предплечья, бедра и голени

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Огнестрельные переломы плеча, предплечья, бедра и голени»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

СОДЕРЖАНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение пострадавших с переломами костей, особенно с огнестрельными, является актуальной современной проблемой. Опыт локальных конфликтов показал, что среди боевых потерь преобладают ранения конечностей — до 70%. В соответствии с этим положением неотъемлемыми вопросами обсуждаемыми в данной лекции являются - это - раневая баллистики и патологическая физиология раневого процесса при огнестрельных переломах, совершенствование хирургической обработки ран и предупреждение гнойных осложнений, внедрение в практику современных методов остеосинтеза, и прежде всего — внешними спицевыми и стержневыми аппаратами, а также методов оптимизации репаративной регенерации костной ткани, и соответственно медицинская реабилитация раненных в конечности.

Цель лекции. Ознакомить клинических ординаторов и слушателей курсов повышения квалификации с основами патофизиологии и раневой баллистики огнгестрельной костно-мыщечной раны, современными подходами к лечению и диагностики огнестрельных переломов конечностей, а также медици6нской реабилитации раненых и подчеркнуть значение этого вопроса для военно-медицинской службы.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ БАЛЛИСТИКА. СОВРЕМЕННЫХ РАНЯЩИХ СНАРЯДОВ

Как показали эксперименты, в основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости с зонами избыточного давления по периферии. При этом число и максимальная амплитуда кавитаций зависели от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. При прохождении ранящего снаряда через биологический объект установлено, что, в отличие от пули калибра 7,62 мм, обладающей высокой устойчивостью полета, пули калибра 5,45 мм и 5,56 мм при прохождении повреждаемого сегмента конечности постепенно разворачивались. В результате этого увеличивалась площадь сопротивления в травмируемых тканях и нарастала степень передачи кинетической энергии ранящего снаряда. Эксперименты показали, что начало разворота малокалиберных пуль совпадало с моментом их проникновения в ткани. Поэтому даже при поражении мягкотканных образований максимальная амплитуда кавитаций тканей при ранениях пулей 5,56 мм была почти в 2 раза больше, чем при ранениях пулей калибра 7,62 мм (соответственно, 55±4 и 28±3 мм). В силу большей отдачи кинетическо й энергии увеличилось и число пульсаций среды, достигая в экспериментах с малокалиберной пулей 8—9 раз. При поражении костной преграды (бедренная кость трупов) границы распространения пульсирующей полости при ранениях 7,62 и 5,56 мм пулями были примерно одинаковыми, превышая почти в 13 раз поперечное сечение ранящего снаряда. При действии пули 5,56 мм количество кавитаций временной пульсирующей полости на уровне разрушения кости было на 1—2 больше, чем при попадании снаряда калибром 7,62 мм, что свидетельствовало о значительном увеличении количества поглощенной тканями кинетической энергии в экспериментах с современной малокалиберной высокоскоростной пулей. Подтверждением феномена «рыскания» пуль в тканях служили также типичные очертания границ пульсирующей полости, которые обычно повторяли собой форму неправильного конуса, расположенного основанием к месту вхождения пули в цель. При поражении мягких тканей пулями калибра 7,62 мм пульсирующая полость имела вид цилиндра, а при столкновении с костной преградой — вид неправильного конуса, основанием, направленным к выходному отверстию.

Результаты аналогичных экспериментов, выполненных с осколочными элементами, показали, что при скорости ранящего снаряда 900 м/с высота кавитаций тканей примерно в 10 раз превышала размеры самого осколка. При этом очертания пульсирующей полости, в отличие от таковых при пулевых ранениях, по форме напоминали колбу, что указывало на особенность передачи кинетической энергии вследствие большего, чем у пуль, лобового сопротивления. Количество кавитаций по сравнению с пулевыми ранениями было приблизительно в 2 раза меньше (3—4 сокращения). При столкновении с костью дальнейшее продвижение стального осколка в тканях прекращалось или его путь был ничтожным (10—15 мм).

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ КОСТНО-МЫШЕЧНЫХ РАН

Особенности повреждения костей и мягких тканей сегментов при ранениях современными высокоскоростными малокалиберными пулями (5,56 и 5,45 мм) и осколками в сравнении с бывшими штатными ранящими снарядами калибра 7,62 мм были изучены на огромном экспериментальном материале. Результаты ревизии раневых каналов, вульнерографии и препарирования, в том числе на замороженных сегментах конечностей, показали, что при ранениях 5,56 мм пулями масштабы повреждения тканей на различном удалении от зоны раневого канала были небольшими. Протяженность межмышечных гематом при огнестрельных переломах бедренных костей экспериментальных животных, причиненных пулей 5,56 мм со скоростью полета 990 м/с, колебалась от 100 до 200 мм. Для сравнения аналогичный показатель при ранениях пулей 7,62 мм, имеющей начальную скорость полета 715 м/с, равнялся 80—100 мм.

Результаты морфологических исследований зон огнестрельных переломов, нанесенных 5,56 мм пулей, продемонстрировали разрушение диафиза трубчатых костей на протяжении 60—70 мм при скорости ранящего снаряда 990 м/с. Нередко в результате травмы происходило образование первичного огнестрельного дефекта кости вследствие выноса костных осколков через выходное отверстие раны. Наряду с этим, как правило, отмечалось раскалывание кости по типу продольных трещин протяженностью до 80—100 мм с проникновением линии переломов в полости смежных суставов. Почти во всех наблюдениях при огнестрельных диафизарных переломах происходила отслойка надкостницы на 50— 55 мм от концов отломков.

Проведенные ангиографические исследования позволили установить наличие аваскулярных зон на торцах костных отломков и в крупных костных фрагментах размерами, превышающими 35—40 мм. Мелкие костные осколки практически во всех наблюдениях были вовсе лишены питания. Восстановление микроциркуляции, по данным хронических экспериментов, происходило крайне медленно, в среднем от 2 недель до 1,5—2 месяцев. У 80% животных, имевших обширные разрушения костей пулей 5,56 мм, в последующем, несмотря на применение антибиотиков в больших дозах, развивался огнестрельный остеомиелит.

Исследования, направленные на изучение состояния лимфатической системы конечностей при огнестрельных переломах, нанесенных малокалиберной пулей со скоростью 990 м/с, выявили, что в результате кавитации тканей и действия вторичных ранящих снарядов (костных осколков), а также выраженного травматического отека тканей возникла длительная декомпенсация дренажной функции лимфатической системы. Степень нарушения лимфооттока во многом определялась сопутствующими ранениями крупных сосудов и периферических нервов. При неосложненном течении восстановление лимфообращения происходило в течение 45—50 суток путем развития коллатералей в подкожной клетчатке. В случаях первичных ранений крупных лимфатических коллекторов (5,7% животных с огнестрельными' переломами) развивался плотный отек мягких тканей дистальнее раны.

Установлено, что в тканях, окружающих раневой канал, образуются зоны нарушенной гемо- и лимфоциркуляции, при этом зоны нарушений микроциркуляции в паравульнарных тканях могут быть значительно уменьшены под влиянием целенаправленной терапии, а также специальных хирургических вмешательств, что уменьшает объем хирургической обработки раны и улучшает ее результаты.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ КОСТНО-МЫШЕЧНЫХ РАН КОНЕЧНОСТЕЙ

В ответ на огнестрельное ранение даже без повреждения крупных сосудов развивается так называемый синдром местных нарушений тканевого кровотока (СМНТК), который манифестирует «кризисом микроциркуляции» и приводит к гипоксии тканей, прежде всего мышечной.

Гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем мышц и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов (вторичный или поздний некроз). В загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходят селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня. Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ (гепарин, гистамин, серо-тонин, простагландины и др.), которые усугубляют нарушения кровотока и гипоксию в тканях поврежденного сегмента. Таким образом, замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию некротических процессов в огнестрельных костно-мышечных ранах.

Начальная фаза раневого процесса при огнестрельном ранении конечности (огнестрельном переломе) характеризуется 3 периодами нарушений периферического кровотока.

1-й период (1—2 ч после ранения) обусловлен реакцией сосудистой сети поврежденного сегмента на травму и системной реакцией «централизации кровообращения». СМНТК особенно выражен, если одномоментная кровопотеря была значительной (более 0,5 л). Этот период завершается восстановлением кровотока в ишемизированных тканях (мышцах) и одновременным нарастанием интерстициального отека. При кровопотере менее 0,3 л, сопровождающей легкие ранения, оба упомянутых процесса уравновешены. При массивной кровопотере равновесие смещается в сторону углубления СМНТК.

2-й период (4—10 ч после ранения) протекает на фоне существенного повышения гидростатического давления внутри костно-фасциальных футляров. У легкораненых даже при минимальном объеме медицинской помощи (иммобилизация, антибиотики) этот период завершается восстановлением нормальных параметров тканевого кровотока. В случаях более тяжелых повреждений (огнестрельные переломы) спонтанное восстановление кровотока возможно лишь в отдаленных от раневого канала тканях. Задержка лечебных мероприятий, направленных на коррекцию СМНТК, приводит к углублению ишемии тканей поврежденного сегмента.

3-й период нарушений периферического кровообращения менее постоянен и связан с развитием инфекционного процесса. В свою очередь, течение инфекционного процесса прямо зависит от состояния периферического кровообращения в поврежденной конечности и степени ишемии тканей. В зонах компенсированной ишемии инфекционный процесс, как правило, локализуется и отграничивается. Глубокие нарушения тканевого кровотока с декомпенсированной ишемией у ослабленных раненых приводят к бурному прогрессированию инфекционного процесса, что проявляется флегмонами, параоссальными гнойными затеками, анаэробным целлюлитом вплоть до сепсиса и септического шока.

Развитие СМНТК определяется состоянием адаптационных резервов организма, степенью повреждения тканей в области ранения, содержанием и объемом проводимых лечебных мероприятий.

Уменьшение объема циркулирующей крови вследствие наружной и внутритканевой кровопотери вызывает компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы, которая выражается в централизации кровообращения. Задержка с восполнением кровопотери приводит к истощению адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы и, как следствие, к нестабильности гемодинамики (травматический шок). Целесообразно начинать противошоковую терапию до развития декомпенсации кровообращения, в первые часы после ранения. Восполнение объема циркулирующей крови у раненных в конечности существенно уменьшает выраженность СМНТК.

Исследуя огнестрельную рану, хирург визуально различает две зоны: зону раневого канала, содержащую разрушенные до степени детрита ткани, кровяные сгустки и инородные тела; паравульнарную зону, в пределах которой сосудистая сеть как основа кровотока сохранена. Во второй зоне проявляется дистантное действие ранящего снаряда с развитием интерстициального отека и повышением гидростатического давления в костно-фасциальных футлярах, стенки которых практически нерастяжимы. При изолированных ранениях мягких тканей гидростатическое давление внутри костно-фасциальных футляров поврежденного сегмента повышается до 40—60 мм рт. ст., при огнестрельных переломах длинных костей конечностей этот показатель в 1,5—2 раза выше (65—80 мм рт. ст.).

Развитие и углубление СМНТК можно приостановить своевременным проведением комплекса лечебных мероприятий. Патогенетически обоснованы следующие направления лечебной тактики у раненных в конечности.

1. Раннее и адекватное лечение шока и травматической болезни (окончательная остановка кровотечения, ликвидация гиповолемии и анемии, коррекция метаболических нарушений и эндотоксикоза, лечение полиорганной недостаточности). Задержка с выполнением этих лечебных мероприятий угрожает развитием массивного вторичного некроза паравульнарных тканей, прогрессированием инфекционного процесса, вялой репарацией. Хирургические вмешательства, выполняемые на фоне некорригированной гиповолемии и анемии, становятся тяжелой агрессией, которая усугубляет СМНТК.

2. Коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции (фасциотомия, дегидратация тканей осмотическими средствами, внутриартериальная инфузионная терапия лечебными комплексами, полноценное дренирование).

3. Сберегающая первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны (малотравматичное удаление лишь заведомо нежизнеспособных тканей как благоприятной среды для селекции и накопления патогенной микрофлоры).

4. Подавление патогенной микрофлоры (рациональная антибиотико- и химиотерапия).

5. Уменьшение потребности в кислороде и энергетических затрат (адекватная иммобилизация, местная гипотермия, антигипоксанты).

РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ В УСЛОВИЯХ ЗАЖИВЛЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Для огнестрельных переломов характерен большой объем тяжелых повреждений костной ткани, весьма существенны особенности тканевого состава регенерата в процессе заживления костного дефекта. Признаки повреждений и гибели клеток, межклеточного вещества костной ткани имеют топографический и морфо-функциональный градиент распространения по костным отломкам в сторону эпифизов. При действии современных высокоскоростных огнестрельных ранящих снарядов диафизы костей оказываются разрушенными на множество костных осколков.

В результате активации малодифференцированных элементов и развертывания пролиферативной фазы регенерационного гистогенеза, взаимодействия различных клеточных дифферонов формируется сложный тканевой регенерат, в состав которого входят соединительная, костная и хрящевая ткани. Клеточными источниками гистогенеза соединительнотканной части регенерата являются малодифференцированные фибробласты, мигрировавшие в зону перелома из окружающих кость соединительнотканных структур, а также полипотентные периваску-лярные клетки, врастающие вместе с сосудами в зону дефекта.

Источниками развития костной ткани регенерата являются сохранившиеся после повреждения, детерминированные остеогенные элементы периоста, эндоста, остеонов и костного мозга, а также периваскулоциты — клетки индуцибельные к остеогенезу, дифференцирующиеся в остеобласты. Регенерационный хондрогенез осуществляется за счет жизнеспособных скелетогенных элементов надкостницы, костного мозга, вступивших в создавшихся условиях раневого гистогенеза на путь дифференциации в клетках ходробластического дифферона и периваскулярных клеток, которые, исходя из своих гистогенетических потенций, могут пройти путь ходрогенной дифференцировки.

Междифферонные взаимоотношения, программированная гибель клеток в гистогенезе, участие макрофагов и остеокластов в ремоделяции регенерата приводит к динамическому изменению соотношения удельного объема тканей в составе регенерата на протяжении заживления огнестрельного перелома.

Регенерационный эндостальный остеогенез обеспечивает обновление костных пластинок и неоостеогенез в отломках и осколках, что способствует формированию дефинитивной гистоархитектоники кости. Энхондральное окостенение, в свою очередь, меняет соотношение в регенерате хрящевой и костной тканей в сторону увеличения последней.

Костные осколки с сохранившими жизнеспособность остеогенными элементами в надкостнице, эндосте, в гаверсовых и фолькмановских каналах, обеспеченные реваскуляризацией, способны продуцировать грубоволокнистую ткань, являясь дополнительным и существенным источником образования костного регенерата. Осколки являются также посттравматическим аутотрансплантатом, частично заполняющим дефект в зоне перелома. Костные осколки, в том числе утратившие часть (возможно большую) остеоцитов, содержащие поврежденные пластинки с врастающими в их полость кровеносными капиллярами, являются биологической и механической основой для регенерационного эндостального остеогенеза.

Подвергающиеся остеокластической резорбции и различной степени деминерализации отломки, и особенно осколки, в основе своей представляют деминерализованный костный матрикс, содержащий специфические белки, способствующие индукции регенерационного остеогенеза.

Адаптация внутри- и междифферонных взаимоотношений, реализация гистобластических потенций тканевых структур и межтканевых корреляций, формообразовательных процессов органного уровня при посттравматической регенерации костной ткани приводит к заживлению огнестрельного перелома.

ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ИЗОЛИРОВАННЫХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Наличие одного, а нередко нескольких «травматических очагов» с тяжелыми повреждениями мягких тканей, костей, сосудов и нервов не может не отражаться на функционировании всего организма, выражаясь проявлениями травматической болезни. Авторы располагают огромным опытом лечения раненных в конечности с различными формами течения травматической болезни. Ведущим патогенетическим фактором травматической болезни у раненых с огнестрельными переломами длинных костей явилась кровопотеря в остром периоде, приводящая к развитию травматического шока, а в последующем — хронической анемии, гиповолемии, циркуляторной и гемической гипоксии. Средняя кровопотеря при огнестрельных переломах бедренной кости составляет 1,5—2 л, костей голени — 1,0—1,5 л, плечевой кости и костей предплечья — 0,5—1,0 л, а при множественных переломах достигает — 2,5—3,0 л. Частота развития травматического шока при огнестрельных переломах колеблется в пределах 12,1—20,4%, причем в 4,2—9,7% — это шок III степени. При множественных и сочетанных огнестрельных переломах травматический шок развивается в 67,3%, причем в 49% — шок III степени.

Хроническая гиповолемическая анемия является постоянным спутником тяжелых огнестрельных переломов на протяжении всего течения травматической болезни.

При тяжелых сочетанных травмах с наличием огнестрельного перелома, а также при множественных огнестрельных переломах и переломах, сопровождающихся ишемией конечности, возрастает роль факторов эндотоксикоза, дыхательной и эндокринной недостаточности, иммунодефицита. Травматическая болезнь у этого контингента раненых нередко осложняется острой почечной и печеночной недостаточностью, коагулопатиями, жировой эмболией, энцефалопатией, септическими осложнениями, раневым истощением и т. п.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ЗНАЧИМОСТЬ ДЛЯ ПРОЦЕССОВ ЗАЖИВЛЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Одним из главных постулатов, вынесенных из опыта локальных войн, является тезис о том, что залогом неосложненного течения раневого процесса в костно-мышечных ранах и в последующем своевременного заживления огнестрельных переломов служит скорейшая нормализация основных параметров жизнедеятельности организма, и прежде всего объема циркулирующей жидкости и показателей красной крови. К такому выводу приходят многие авторы в своих публикациях. Трактовка сформулированного выше положения базируется на представлении о травматической болезни как о взаимосвязи патологических и защитных процессов на организменном уровне. Так, острая кровопотеря при огнестрельном переломе порождает защитную реакцию, выражающуюся:

— централизацией кровообращения и, как следствие, снижением объемного кровотока на периферии, и в том числе в поврежденном сегменте;

— напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, характеризующимся высокой концентрацией в крови глюкокортикоидных гормонов и катехоламинов. Следствием подобного изменения гормонального фона являются: угнетение иммунной системы, нарушение проницаемости сосудистой стенки для клеточных элементов и замедление формирования клеточных барьеров на границе «живое—неживое».

Следовательно, напряжение экстренных адаптационных процессов в ответ на гиповолемию и острую анемию оборачивается для поврежденного сегмента конечностей усилением кислородного голодания и ослаблением общей и местной противоинфекционной защиты. Учитывая вторичность системных адаптационных реакций для создания оптимальных условий протекания раневого процесса и остеорепарации необходимо в кратчайшие сроки восстановить объем циркулирующей крови и нормализовать другие константы гомеостаза. Эта гипотеза была экспериментально обоснована и нашла широкое клиническое подтверждение на опыте лечения большого количества раненых с огнестрельными переломами. Так, в ряде исследований были установлены средней силы и сильные прямые корреляционные связи между некоторыми параметрами тяжести и динамики травматической болезни и сроками заживления огнестрельных/ран конечностей и огнестрельных переломов.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ РАНЫ

Первичная хирургическая обработка — самая распространенная операция в военно-полевых лечебных учреждениях. Учение о первичной хирургической обработке ран окончательно сформировалось в годы Великой Отечественной войны (1941— 1945 гг.) и в «канонизированном» виде вошло в многочисленные учебники и указания по военно-полевой хирургии, атласы огнестрельных ранений и др.

Применительно к огнестрельной костно-мышечной ране классическая методика первичной хирургической обработки включала наряду с рассечением входного и выходного отверстий иссечение нежизнеспособных мягких тканей, удаление инородных тел, вскрытие замкнутых карманов, рациональное дренирование, а также удаление видимых мелких, не связанных с надкостницей и мягкими тканями, костных осколков, спиливание, скусывание острых концов отломков. В основе такого радикализма лежало положение о том, что лишенные питания костные осколки и концы отломков погибают и представляют собой хороший плацдарм для оседания и накопления инфекционных агентов.

Вместе с тем следует заметить, что за полвека, прошедших со времени окончания Великой Отечественной войны, произошли существенные изменения, которые потребовали пересмотра устоявшихся взглядов на первичную хирургическую обработку огнестрельных переломов. В самом общем виде эти изменения можно сформулировать следующим образом:

а) появилась новая информация о патологической анатомии и патологической физиологии огнестрельных костно-мышечных ран;

б) разработан и нашел практическое применение широкий спектр эффективных лекарственных препаратов;

в) большое распространение получил качественно новый и совершенный метод лечебной иммобилизации — стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами внешней фиксации;

г) значительно расширились возможности военно-полевой анестезиологии и реаниматологии;

д) сформировались отдельные направления хирургии — ангиохирургия и микрохирургия .

Исследования морфологов показали, что лишенные питания мелкие костные осколки и края отломков при условии их совершенного обездвиживания в большинстве сохраняют свою жизнеспособность и содержат клетки — источники репаративной регенерации костной ткани, которые после реваскуляризации способны реализовать свои остеогенетические потенции. Развитие ангиохирургических методов коррекции травматических нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции позволило в значительной степени уменьшить выраженность вторичного некроза в костно-мышечной ране, а также с высокой эффективностью бороться с раневой инфекцией.

Таким образом, достижения фундаментальной медицинской науки, развитие клинической хирургии и анестезиологии, а также возросшие возможности современной лечебно-эвакуационной системы по скорейшей доставке раненых в специализированные лечебные учреждения позволили в последние годы отойти от принципа радикализма первичной хирургической обработки и разрабатывать щадящие или сберегательные оперативные вмешательства.

Весомым аргументом в пользу разработки сберегательной методики первичной хирургической обработки явились также неудовлетворительные функциональные исходы лечения раненых с огнестрельными переломами, когда при первичных операциях радикально удалялись костные осколки, а концы отломков подвергались адаптационной резекции. Учитывая огромную кинетическую энергию современных огнестрельных ранящих снарядов, которые разрушают диафизы трубчатых костей на протяжении нескольких сантиметров, радикальные хирургические обработки приводят к формированию больших первичных дефектов. Последующее восстановление длины сегмента и консолидация огнестрельного перелома при помощи несвободной костной пластики требуют очень продолжительного стационарного лечения — от 1,5 до 3 лет. Как правило, к окончанию этого срока мышцы поврежденного сегмента конечности подвергаются практически тотальному фиброзному перерождению, нарастает выраженность стойких контрактур смежных суставов.

Базируясь на вышеуказанных положениях, применяли следующую методику первичной хирургической обработки огнестрельных костно-мышечных ран. Основными компонентами данной методики являлись:

— интенсивная инфузионно-трансфузионная противошоковая терапия в течение острого и подострого периодов травматической болезни;

— полноценное обезболивание;

— экономная хирургическая обработка мягкотканной раны с удалением лишь заведомо нежизнеспособных тканей;

— сохранение всех костных осколков, связанных с тканями, обильное промывание зоны антисептическими растворами, а также кислородопереносящими препаратами;

— защита костных отломков и осколков мягкими тканями (жизнеспособными мышцами, кожно-фасциальными лоскутами);

— при наличии отека декомпрессия костно-фасциальных футляров широкой фасциотомией;

— эффективное пассивное дренирование;

— применение сорбентов;

— первичный стабильно-функциональный или электромеханический остео-синтез аппаратами внешней фиксации.

Как показал большой опыт хирургической работы, такая методика первичной хирургической обработки огнестрельного перелома в полном объеме была осуществима лишь в специализированном госпитале. На этапе квалифицированной медицинской помощи при выполнении сберегательной хирургической обработки, как правило, исключался элемент стабильно-функционального остеосинтеза внешними аппаратами. Эта операция выполнялась несколько позже, через несколько дней в специализированном отделении (так называемый первично-отсроченный остеосинтез).

По обобщенным данным локальных конфликтов, не нуждались в первичной хирургической обработке 25—30% раненых с огнестрельными переломами костей конечностей, нуждались в первичной хирургической обработке по абсолютным показаниям на этапе квалифицированной медицинской помощи 10—15%, нуждались в первичной хирургической обработке на специализированном этапе 50—55%.

Сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных костно-мышечных ран была апробирована в процессе лечения более 5000 раненых с огнестрельными переломами и явилась одним из главных элементов рациональной системы лечения раненых.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО КОРРЕКЦИИ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ЗОНАХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

На основании клинико-экспериментальных данных были выделены следующие виды нарушений кровообращения в поврежденной конечности при свежем огнестрельном переломе:

1) необратимые нарушения магистрального кровотока, обусловленные повреждением или закупоркой крупного сосуда и требующие коррекции хирургическими методами;

2) обратимые нарушения магистрального кровотока, обусловленные временными нарушениями сосудистого тонуса и проходимости сосудов, не требующие хирургических методов коррекции;

3) необратимые нарушения микроциркуляции в области огнестрельного перелома, обусловленные разрушением капиллярной сети или стойким некорригируемым стазом крови в микрососудах;

4) обратимые нарушения микроциркуляции, корригируемые увеличением объемного кровотока в конечности и воздействием на реологические свойства крови.

Для восстановления перечисленных видов нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции были предложены следующие методики:

— медикаментозная терапия вазоактивными препаратами ;

— регионарная внутриартериальная перфузия поврежденной конечности;

— восстановление магистрального кровотока ангиохирургическими методами.

В качестве средств медикаментозной терапии использовались ганглиоблокаторы (бензогексоний), производные никотиновой кислоты (компламин, трентал), а также синтетические аналоги энкефалинов (даларгин).

Применение вазоактивных препаратов позволяло значительно уменьшить выраженность вторичного некроза в огнестрельных костно-мышечных ранах, повысить эффективность ранней первичной хирургической обработки и антибиотикотерапии, уменьшить число инфекционных осложнений.

Внедрение в практику лечения боевых повреждений конечностей регионарной внутриартериальной перфузии тканей значительно улучшило клинико-анатомические результаты и открыло новые возможности в развитии сберегательных методов хирургии при огнестрельной патологии. Именно эта методика позволила с высокой эффективностью купировать практически все обратимые нарушения магистрального кровотока и микроциркуляции при огнестрельных переломах и значительно уменьшить выраженность вторичного некроза в костно-мышечных ранах, определяющего «злокачественность» процесса их заживления .

Эффективность перфузии во многом зависит от ее объема, темпа, количественного и качественного состава перфузионной смеси. Так, в состав перфузионной смеси, наиболее часто применявшейся для коррекции нарушений регионарного кровообращения в лечебных учреждениях, входили: реогем или реоглюман — 500 мл, но-шпа — 2 мл, компламин — 2 мл, гепарин — 5000 ЕД, супрастин — 2 мл, тримекаин или новокаин 0,25% — 100 мл, папаверин — 2 мл. Иногда в целях повышения резистентности поврежденных тканей к гипоксии использовали амтизола сукцинат 0,5% — до 60 мл. Благодаря внедрению регионарной внутриартериальной перфузии поврежденной конечности в систему лечения раненых с огнестрельными переломами удалось получить отличные и хорошие клинико-анатомические результаты у 93,2% из 572 раненых, снизить частоту инфекционных осложнений более чем на 50% .

Мы располагаем определенным опытом выполнения ангиохирургических операций у раненых с огнестрельными переломами и сопутствующими повреждениями крупных сосудов.

Установленным научным фактом является положение о том, что успешная операция по реконструкции крупного артериального сосуда даже при компенсированной ишемии конечности позволяет значительно уменьшить риск гнойных осложнений (в т.ч. остеомиелита).

РОЛЬ СПОСОБА И СТАБИЛЬНОСТИ ОБЕЗДВИЖИВАНИЯ ОТЛОМКОВ В ПРОЦЕССЕ СРАЩЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Традиционным способом обездвиживания костных отломков при огнестрельных переломах, известным со времен Н.И.Пирогова, является гипсовая повязка. Несмотря на простоту этого метода, его доступность, он не всегда может быть применим.

Бурное развитие оперативных методов лечения переломов начиная с середины 50-х годов не могло не коснуться военной травматологии. Изучалась возможность и целесообразность применения различных видов остеосинтеза при огнестрельных переломах. Так, уже в ранних работах содержатся сведения о первых попытках применения различных способов внутреннего остеосинтеза при лечении оскольчатых огнестрельных переломов.

Внутренний остеосинтез может выполняться по очень строгим показаниям, когда нет опасности возникновения осложнений. Реже он применяется по перечным показаниям и чаще после заживления раны. Успех остеосинтеза определяется коррекцией патофизиологических сдвигов гомеостаза, выбором способа обездвиживания костных отломков.

Для остеосинтеза применяли пластины ТРХ, изготовленные из титана. Пластины содержали большое число отверстий, что позволяло получить модуль их упругости, близкий к таковому кости. Пластина не выключает отломки от нагрузки и не искажает электрогенеза. Операция осуществлялась атравматично, минимально скелетировались костные отломки на стороне установки фиксатора. 2."° нормализации трофики тканей, микроциркуляции и предупреждения осложнений после операции проводили внутриартериальные инфузии антибиотиков и лекарственных препаратов (спазмолитики, антигистаминные препараты, средства,улучшающие реологические свойства крови, витамины и др.). Внешняя иммобилизация не применялась. При использовании такой методики остеосинтеза консолидация отломков и восстановление функции достигнуты у 96,7% больных.

Более физиологичным и приемлемым назван метод чрескостного остеосинтеза внешними аппаратами как обладающий высокими показателями обездвиживания отломков, а также неограниченными репозиционными возможностями. Кроме того, при чрескостной фиксации отломков, в отличие от внутреннего остеосинтеза, сводилось к минимуму дополнительное повреждение тканей, быстро восстанавливалось нарушенное регионарное крово- и лимфообращение.

Применение стабильной фиксации костных отломков внешними аппаратами позволило авторам разработать и внедрить в систему оказания медицинской помощи раненым сберегательную методику лечения огнестрельных переломов.

Клиническое применение стабильного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации более чем у 2000 раненых убеждает в практической безальтернативности этого метода при лечении тяжелых огнестрельных переломов.

Новым видом остеосинтеза аппаратами является электромеханический остеосинтез. Суть этого метода заключается в адекватности механических свойств фиксации биомеханическим параметрам костной ткани. Другими словами, жесткость фиксаторов должна соответствовать упругой микродеформации кости и не нарушать репаративный электрогенез.

Было разработано техническое решение, реализованное в виде компактного демпферного устройства с телескопическим пружинным амортизатором. Устройство быстро и легко размещается и фиксируется между базовыми опорами любого внешнего аппарата. В результате применения метода внешнего электромеханического остеосинтеза у раненых сократились средние сроки сращения огнестрельных переломов в 1,3—1,5 раза, при этом частота развития ложных суставов уменьшилась почти в 8 раз.

В ряде исследований были изучены особенности заживления множественных огнестрельных переломов. При этом на фоне снижения «репаративного потенциала» поврежденных костей при множественных переломах стабильность обездвиживания отломков приобретает решающее значение в определении исхода консолидации. Таким образом, были расширены показания к оперативному лечению множественных огнестрельных переломов.

Большой клинический опыт показал, что при лечении огнестрельных переломов костей с успехом могут применяться аппараты на основе спиц, стержней, а также комбинации спицевой и стержневой фиксации.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Клиника военной травматологии и ортопедии обладает значительным опытом медицинской реабилитации более 2000 раненных в конечности. Усилиями сотрудников клиники на базе Сакского Центрального военного санатория был создан реабилитационный центр, в состав которого входили помимо залов лечебной физкультуры (атлетической и изотонической гимнастики и других функциональных подразделений) операционная, перевязочные для раненых с неосложненным и осложненным течением раневого процесса. Было оперировано в условиях центра более 600 раненых, у которых в сочетании с климатическим фактором, бальнеологическим лечением удалось достичь стойких благоприятных результатов.

Проводили этапную и заключительную реабилитацию раненных в конечности по реабилитационным программам, составленным в строгом соответствии с периодами раневого процесса.

Первый период — лечебно-щадящий (стадия травматического воспаления). Продолжительность: 1—2 недели. Задачи: уменьшение спонтанных болей, ликвидация отека, комплексное использование лечебных мероприятий для рассасывания кровоизлияний и выпотов, организации гематом, заживления ран мягких тканей. Место проведения: госпиталь, реабилитационный центр.

Второй период — функционально-тренировочный (перестройка рубцовых тканей и образование первичной костной мозоли). Продолжительность: со 2-й по 8-ю недели. Задачи: уменьшение болевой реакции на тренировку, оптимизация остеорепарации, профилактика трофических расстройств, тугоподвижности и контрактур суставов, атрофии мышц. Место проведения: реабилитационный центр, санаторий.

Третий период — компенсаторный, период активного восстановления утраченной функции (формирование прочных рубцов и костной мозоли, восстановление анатомической целостности поврежденных структур). Продолжительность: с 8-й по 16-ю недели после травмы или ранения. Задачи: усиление процессов минерализации костной мозоли, размягчение рубцов, рассасывание спаек, укрепление функционирующих мышц, увеличение объема движений в суставах,— полное функциональное восстановление поврежденных сегментов.

Четвертый период — период выявления стойких нарушений функции (стойкие последствия ранения: патологические рубцовые процессы, нейротрофические расстройства мягких тканей, остеоартрозы, хронические синовиты, стойкий болевой синдром, контрактуры суставов, нарушение спорности конечности и др.). Продолжительность: до 16—20 недель (в отдельных случаях и более);

экспертное решение или реконструктивно-восстановительное хирургическое вмешательство. Задачи: восстановление нервно-мышечного аппарата, спорности конечностей, функции мышц и движений в суставах. Повторные операции или возникшие осложнения требуют составления новой индивидуальной программы реабилитации.

Пятый период имеет место у лиц со стойким неблагоприятным исходом лечения травм, обусловливающим негодность к службе в Вооруженных Силах (ложные суставы и дефекты костей, хронический остеомиелит, стойкие комбинированные контрактуры и анкилозы суставов, длительно не заживающие гнойно-некротические раны, трофические язвы, обширные дефекты мышц, сосудов, нервов и др., требующие длительного специализированного травматолого-ортопедического лечения в учреждениях здравоохранения).

Комплексная реабилитационная программа обязательно включала различные методы физиотерапии, лечебную физкультуру, использование местных природных факторов, военную подготовку.

Клинический пример:

Рядовой П., 20 лет, (и/б 345) 05.03.95 г. получил сквозное пулевое ранение правой голени с повреждением передней большеберцовой артерии, огнестрельный многооскольчатый перелом верхней и средней трети диафиза правой большеберцовой кости на протяжении 18 см; слепое пулевое ранение левой голени, крупнооскольчатый перелом нижней трети диафиза левой большеберцовой кости (рис. 18 а, б, в, г). Первая помощь оказана санинструктором: кровоостанавливающий жгут, асептическая повязка, введение промедола. Через 1,5 часа доставлен в 529 МОСН, где проводилась инфузионная терапия, выполнена иммобилизация голеней гипсовыми лонгетами. 06.03.95 г. эвакуирован в 696 МОСН, где были выполнены боковой шов передней большеберцовой артерии и сберегательные ПХО ран голеней, во время которых костные отломки не удаляли. 8.03.1995 г. эвакуирован в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, где была произведена катетеризация правой бедренной артерии для проведения внутриартериальной инфузионной терапии. 11.03.1995 г. были выполнены некрэктомия, кожная пластика раны правой голени несвободными кожными лоскутами, внеочаговый чрескостный внешний остеосинтез отломков правой большеберцовой кости по Илизарову . Проводилась иммобилизация левой голени с помощью гипсовой повязки. 23.03.1995 г. выполнена свободная аутодермопластика ран правой голени. Рана левой голени зажила вторичным натяжением спустя 3,5 недели после ранения. Консолидация отломков правой большеберцовой кости наступила после 5 месяцев фиксации в аппарате Илизарова, сохранялся окончатый дефект в верхней трети диафиза большеберцовой кости на протяжении 6 см. Консолидация огнестрельного перелома левой большеберцовой кости наступила через 3 месяца после ранения. После проведения комплексного реабилитационного лечения в 6 ЦВКГ и Пятигорском ЦВС отмечено полное восстановление функции нижних конечностей.

Рекомендация для Вас - Коммуникативные барьеры.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Подполковник медицинской службы

В. ХОМИНЕЦ

 «___» _________ 2003 г.