Реферат: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)

Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)

Содержание

• 24
• CПбГМА имени И.И.Мечникова
• Кафедра внутренних болезней №1
• Зав. Кафедрой: проф. А.В.Шабров
• Преподаватель: ассистент Т.В.Селявина
• Академическая история болезни
• Больной: Полупанов Александр Павлович 72 года
• Диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле
• Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и атеросклеротический кардиосклероз, ГБ II стадии
• Куратор: Студент 436 группы IV курса лечебного факультета
• Сошнев Иван Васильевич
• Время курации: 14.10.2002 – 26.10.2002
• Санкт-Петербург
• 2002
• Паспортная часть
• Больной: Полупанов Александр Павлович
• Пол: Мужской
• Возраст: 72 года
• Место работы (профессия): пенсионер
• Дата поступления в клинику: 10 ноября 2002 года
• STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
• Жалобы больного на момент осмотра: кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, слабость. По другим системам органов жалоб не предъявляет.
• Жалобы на момент поступления: высокая температура тела (39С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость.
• ANAMNESIS MORBI
• Заболевание началось остро 09 октября 2002 года, после того, как на ночь выпил стакан прохладительного напитка, в 5 часов ночи стали беспокоить кашель со слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная температура (39,0). Больной принял аспирин и анальгин и вызвал скорую помощь. Данными о проведённых мероприятиях бригадой скорой помощи больной не располагает. К 7 часам утра все симптомы исчезли. Днём был вызван участковый терапевт, который и направил больного в 23-ю городскую больницу в связи с подозрением на пневмонию. 10 октября в 17:00 с жалобами на высокую температуру тела (39С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость и с диагнозом острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле больной поступил в 23-ю городскую больницу.
• ANAMNESIS VITAE
• Родился в 1930 году в Киевской области в селе Потолки в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В 1934 году с родителями переехал в Ленинград. Жили бедно, голодали. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 7-ми классов поступил в ремесленное училище. Сменил несколько мест работы. Работал фрезеровщиком, мастером, шофёром, начальником участка в автопарке. С 1994 года (после инфаркта миокарда) вышел на пенсию и с тех пор нигде не работал.
• СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
• Женат, имеет взрослого сына.
• ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
• Трудовую деятельность начал с 12 лет. Работал в совхозе и лесхозе. После окончания ремесленного училища работал по специальности; водителем и начальником участка в автопарке.
• НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
• Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. Мать страдала заболеваниями сердца. Отец погиб.
• БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ
• Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной квартире на улице Сидова д. 86 кв. 186. Питание регулярное 3-4 раза в день.
• ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
• Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.
• ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
• Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.
• ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• В детстве несколько раз болел ОРЗ. Сведениями о перенесённых детских заболеваниях не располагает. В 1974 году была произведена аппендэктомия. ОИМ в 1994 году.
• ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
• С 1994 года не курит вообще, а до этого курил очень редко. Алкоголь употреблял в меру (после инфаркта миокарда употребляет очень мало). Наркотики не употребляет.
• ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
• Группа крови: B(III); Rh(+) – положительный. Гемотрансфузии раньше не производились.
• АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
• Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
• СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
• Страховой полис имеется. Инвалид II группы.
• STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
• ОБЩИЙ ОСМОТР
• Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета, чистые.
• Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
• Лимфоузлы не пальпируются.
• Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 178 см, вес 78 кг.
• Щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений.
• Экзофтальм и эндофтальм не набллюдается. С 47 лет носит очки. На данный момент диоптрии составляют +4.
• СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
• Осмотр
• Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, ретростерныльная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.
• Пальпация
• Пульс симметричный, частотой 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.
• Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.
• Перкуссия
• Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
• в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
• Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая - в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
• в 4-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
• в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии
• Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины в 4-м межреберье Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
• Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.
• Аускультация
• Тоны сердца ритмичные, приглушенне. Присутствует систолический шум на верхушке; не проводится. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.
• ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
• Осмотр
• Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
• Пальпация
• Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
• Перкуссия
• Топографическая перкуссия.
• Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
• Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ------- по l. medioclavicularis- ------- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
• Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.
• Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 1,5 см на выдохе 1,5 см
• Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 2 см на выдохе 2 см
• Ширина перешейков полей Крёнинга: слева 6 см по скату плеча,
• справа 6 см по скату плеча.
• Сравнительная перкуссия:
• Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах.
• Аускультация
• Над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах..
• ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
• Осмотр
• Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
• Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут, пупок втянут.
• Пальпация
• Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
• Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
• Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптомы Мерфи, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
• Перкуссия
• Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре.
• Прямая кишка
• Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Сфинктер в тонусе, ампула прямой кишки пуста.
• МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
• В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Наружные половые органы без изменений. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание не затруднено.
• НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
• Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
• ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
• Больной - мужчина 72 лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту. Ведущими симптомами у него являются постоянные колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации; кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость. Обоснование диагноза в основном основано на анализе жалоб больного и анамнеза заболевания. На основании жалоб больного (кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль в правом подреберье, усиливающаяся при дыхании, пальпации и кашле). На основании анамнеза заболевания (острое появление жалоб после выпитого накануне холодного напитка). На основании объективных данных (притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в нижнем отделе праваго лёгкого и жёсткое дыхание), у больногго можно заподозрить наличие внебольничной правосторонней очаговой нижнедолевой пневмонии. Тогда предварительный диагноз будет звучать так:
• Основное заболевание – острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле.
• Сопутствующие заболевания - ИБС. Постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II стадии.
• ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
• Лабораторные исследования:
• Инструментальные исследования:
• РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
• Результаты лабораторных исследований:
• Результаты инструментальных исследований:
• ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
• Анализируя весь симптомокомплекс у больного, то есть жалобы на момент поступления на постоянные, интенсивные, колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, пальпации и кашле, кашель с выделением слизистой мокроты, слабость, одышку смешанного характера и повышение температуры тела; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39С), появления слабости; данные объективного исследования: уменьшение подвижности нижнего края правого легкого, притупление перкуторного звука справа в нижнем отделе, появление жёсткого дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (15,3*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных, при рентгенологическом исследовании грудной клетки - обнаружение инфильтрации в нижней доле правого легкого, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижнего отдела правого легкого, характерного для пневмонии. Окончательный диагноз будет звучать: "Острая внебольничная правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония".
• Клинический диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле.
• Сопутствующие заболевания - ИБС. Постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II стадии.
• ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ
• Особой демонстративностью отличается пневмококковая пневмония, которую в нашей стране нередко продолжают называть крупозная пневмония. В ряду ведущих клинических признаков этой формы пневмонии следует отметить острое начало, озноб, рвоту, боли в груди при вдохе, стойко высокую температуру тела с последующим ее критическим падением, отчетливость аускультативных и перкуторных изменений в легких, отделение ржавой или бурой, тягучей стекловидной мокроты. При рентгенографии органов грудной клетки визуализируется гомогенная инфильтрация доли или сегмента (формирование полостей деструкции нетипично); характерна отчетливая плевральная реакция или ограниченный плевральный выпот; в случаях лобарного распространения пневмонической инфильтрации границы пораженной доли представляются выпуклыми, визуализируется феномен воздушной бронхографии. Типичными лабораторными находками являются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы (палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в периферической крови), токсигенная зернистость нейтрофилов, анэозинофилия, гиперфибриногенемия, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия.
• ЛЕЧЕНИЕ
• Лечение заболевания.
• Лечение больного.
• Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции.
• Лечение больного в стационаре.
• Rp.: S. Ampicillini 1,0
• D.T.D.N. 20
• S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство- ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки. #
• Rp.: Tab. Aspirini 0,5
• D.T.D.N. 25
• #
• 3. Rp.: Tab. Phenosepami 0,01
• D.T.D.N. 25
• # 4. Rp.: Tab. Furisemidi 0,04
• D.T.D.N. 25
• #
• 5. Rp.: S. Diclophenaci 3,0 pro injectionibus
• D.T.D.N.10 in amp.
• S. Содержимое 1 ампулы вводить внутримышечно вечером.
• #
• Отхаркивающая микстура.
• ПРОГНОЗ
• По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.
• ПРОФИЛАКТИКА
• Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и алкоголизмом; 6) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.
• ЭПИКРИЗ
• Больной Полупанов Александр Павлович поступил в клинику 10 ноября 2002 года с жалобами на: высокую температуру тела (39С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышку и слабость. За время пребывания в клинике больной был осмотрен и ему были проведены общие и лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, рентгенография грудной клетки, консультация офтальмолога. При этом было выявлено наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах правого лёгкого, уменьшение подвижности нижнего края правого легкого, жесткое дыхание, притупление перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого; лейкоцитоз с нейтрофилёзом; при рентгенологическом исследовании - инфильтрат справа, наличии выпота в плевоальную полость справа, застойные явления в лёгких. Данные исследований позволили поставить диагноз: «Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония нижней доли.» Проводилось лечение: медикоментозное (ампициллин, аспирин, фенозепам, фуросемид, диклофенак, отхаркиваящая микстура). Самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, перестал беспокоить кашель, перестала выделяться мокрота. 22 октября больной был выписан. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение.
• Ds: острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле.
• Подпись студента________________________________________________________
• Заключение ассистента___________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• _______________________________________________________________________
• ЛИТЕРАТУРА
• М.И.Кузин «Хирургические болезни» Москва «Медицина» 1987 год.
• «Хирургическое лечение злокачественных опухолей» Б. Е. Петерсон. Москва «Медицина» 1976 год.
• «Внутренние болезни» под редакцией Б. И. Шлутко. Издание вто рое, исправленное и дополненое. Санкт-Петербург 1994 год.
• Большая медицинская энциклопедия
• 2:5030/434@FidoNet
• HTTP://medinfo.home.ml.org
• HTTP://doctor.ru/medinfo
• E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
• Проэкт IT-MED клиника ON-LINE
• http://it-med.ru/library/d/disstuber.htm
• ПОЗВОНОК.RU «Кавернозный туберкулёз лёгких»
• http://www.pozvonok.ru/med/page_3_1_6.html
• PRIVIVKA.RU «Туберкулёз»
• http://www.privivka.ru/infect/tb.htm
• «Туберкулёз»
• http://hippocrate.narod.ru/library/t/tuber2.htm
• «Синдром уплотнения лёгочной ткани»
• http://projects.karelia.r...zdel5/razdel5_31.htm
• Журнал «Новости лучевой диагностики»
• «Центральный рак лёгкого» Дзюбан В. П.
• НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск http://www.nld.unibel.by/101/stat4.htm
• Петрозаводский государственный университет, учебное пособие «Рак лёгкого», кафедра госпитальной хирургии, И. Е. Бахлаев, А. П. Толпинский. 2002 год.
• http://media.karelia.ru/~...oncology10/intro.htm
• Медицинский справочник ДОМАШНИЙ ДОКТОР, редакторы – В. Ф. Тулянкин, Т. И. Тулянкина, «Рак лёгкого».
• http://rtk.dax.ru/libdd/libdd330.html
• «Заболевания органов дыхания»
• http://omsktherapya.narod.ru/011.htm
• ПОЗВОНОК.RU «Рак лёгкого»
• http://www.pozvonok.ru/med/page_1_1_12.html
• «Рак лёгкого»
• http://www.dopomoha.kiev....prav/doc/g1r1_11.htm
• «Пневмония» А. И. Синопальников
• http://www.kuban.su/medic.../baza/pulmo/pneu.htm
• ДНЕВНИК КУРАЦИИ
• Дата
• Ту
• Тв
• Текст дневника
• Назначения
• 14.10.02
• 36,8
• 36,6
• Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, на тупую боль в правом боку по рёберной дуге при механическом раздражении.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 68 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Зубы частично отсутствуют. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Присутствует систолический шум на верхушке, не проводится. Имеется гипертрофия левого желудочка и смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, подвздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затрудноний. Присутствуют отёки на нижних третях голеней. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 130/80.
• Режим 2
• Диета №10
• S. Ampicillini 1,0 в/м 4р/сутки
• Tab. Aspirini 0,5 по ¼ таблетки 1 р/сутки
• Tab. Phenosipami 0,01 по 1 таблетке 1 раз на ночь
• Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таблетке утром
• Отхаркивающая микстура
• 15.10.02
• 36,4
• 36,6
• Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, на колющую боль в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 73 уд/мин., ритмичный. АД 140/75.
• Режим 2
• Диета №10
• Назначения те же
• 16.10.02
• 36,8
• 36,7
• Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, слегка подвздут. Отёков нет. Отправления в норме.
• Режим 2
• Диета №10
• Назначения те же
• 17.10.02
• 36,6
• 36,7
• Боли в правом подреберье умеренные. Симптом Ортнера слабо «+». Состояние удовлетворительное. Беспокоит лёгкий кашель. Пульс 68 уд/мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Отправления в норме.
• Режим 2
• Диета №10
• Назначения те же
• + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
• 18.10.02
• 36,8
• 36,6
• Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель беспокоит мало. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст.
• Режим 2
• Диета №10
• Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
• 19.10.02
• 36,9
• 36,8
• Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель беспокоит мало. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст.
• Режим 2
• Диета №10
• Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
• 20.10.02
• 36,7
• 36,7
• Состояние значительно улучшилось. Кашель не беспокоит. Болей в правом подреберье нет. В лёгких единичные хрипы в нижних отделах. Пульс 82 уд/мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст.
• Режим 2
• Диета №10
• Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
• 21.10.02
• 36,7
• 36,6
• Отчётливая положительная клиническая и рентгенологическая динамика. Состояние удовлетворительное. Пульс 64 уд/мин., ритмичный. АД 150/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке; не проводится. Дыхание несколько ослаблено справа в нижних отделах. Там же единичные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, отёков нет.
• Режим 2
• Диета №10
• Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0
• в/м вечером
• Кроме ампициллина – отменён.
• 22.10.02
• 36,5
• 36,7
• Состояние удовлетворительное. Кашель не беспокоит. Болей в правом подреберье нет. В лёгких единичные хрипы в нижних отделах. Пульс 72 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст.
• Больной Полупанов Александр Павлович 1930 года рождения выписан.
• Режим 2
• Диета №10
• 23.10.02
• 36,8
• 36,7
• Для дальнейшей курации принял больного Дикалова Александра Анатольевича 1959 года рождения.
• Жалоб на момент осмотра не предьявляет. При поступлении беспокоила боль в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, одышки инспираторного характера.
• Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 70 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные, ясные. Область сердца без видимых изменений. Границы сердечной тупости в норме. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затрудноний. Физиологические отправления без видимых отклонений. Диурез в пределах нормы.
• Режим 1
• Диета №15
• Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день
• Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь
• 24.10.02
• 36,6
• 36,7
• Состояние прежнее. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 74 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание жёсткое. Шумов нет. Физиологические отправления в норме.
• Режим 1
• Диета №15
• Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день
• Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь
• 25.10.02
• 36,7
• 36,8
• Состояние прежнее. Пульс 68 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание жёсткое. Шумов нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Физиологические отправления в пределах нормы.
• Режим 1
• Диета №15
• Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день
• Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь
• Copyright © SoS-H-NeW