Медикаментозное гипотензивное лечение первичной глаукомы

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ГИПОТЕНЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

 Вот уже более века в научной офтальмологической литературе обсуждается проблема патогенеза и патогенетически ориентированного лечения первичной глаукомы. Представления о развитии и прогрессировании этого грозного заболевания изменялись с течением времени в зависимости от накопления научных знаний, внедрения новых методов исследования.

По данным литературы последних лет патофизиологические механизмы глаукомного процесса включают генетику, изменения в дренажной системе, биомеханические факторы, гемодинамические расстройства, изменения внутричерепного давления (градиент давления), нарушения биохимических процессов и метаболизма и многое другое (М.М.Краснов, 1981; А.П.Нестеров, 1982; А.Я.Бунин, 1999; В.В. Волков, 1999; Л.Т. Кашинцева, 1999;Drance S.M. et al.,1973; C.R. Ancer et al.,1982;Raitta C., Huhtala A.,1982; Krakau C.E.,1986).

Вместе с тем, в клинической практике одной из основных задач, стоящих перед офтальмологами является задача коррекции гидродинамических нарушений, обуславливающих высокий уровень офтальмотонуса, профилактики прогрессирования и лечения глаукомной оптической нейропатии. При этом исход заболевания во многом зависит от толерантности диска зрительного нерва к повышенному внутриглазному давлению.

            В течение длительного периода времени перечень доступных антиглаукоматозных гипотензивных препаратов местного применения был весьма скромен и ограничивался парасимпатомиметиками (миотиками) и симпатомиметиками. Самым известным из них являлся, безусловно, пилокарпин. Несмотря на то, что впервые закапывание пилокарпина для снижения ВГД было предложено в 1877 году, этот препарат продолжает использоваться в клинической практике. Первое сообщение о гипотензивном действии ß – адреноблокаторов относится к 1967 году, когда было обнаружено снижение ВГД после инстиляции пропанола. Однако, выраженный местноанестезирующий эффект препарата исключал его широкое применение в терапии глаукомы. В 1978 году для лечения глаукомы впервые был предложен ß – блокатор тимолола малеат, который не обладал местноанестезирующим свойством.

          Введение в офтальмологическую практику ß – блокаторов, ярким представителем которых является тимолола малеат, следует считать эпохой в медикаментозной гипотензивной терапии глаукомы. После открытия пилокарпина, это одно из важнейших достижений в офтальмологии.

          Глаукома относиться к тем заболеваниям, при которых долговременность терапии – одно из важнеийших условий. Это в свою очередь диктует необходимость предьявлять и особые требования к лекарственным препаратам для снижения внутриглазного давления. Важнейшими среди них являются: высокая терапевтическая эффективность, безопасностью при длительном применении и удобство использования для пациентов. Поэтому понятны усилия фармакологов и клиницистов в попытке разработки  новых препаратов и совершенствовании форм уже известных и хорошо себя зарекомендовавших.

          Кровоснабжение диска зрительного нерва является объектом многочисленных исследований и было описано в деталях Hayreh в 1969 г. В его работах было предложено делить переднюю часть зрительного нерва (головку) на 4 зоны: слой поверхностных нервных волокон, преламинарная зона, решетчатая пластинка и ретроламинарная зона. Кровоснабжение головки зрительного нерва происходит исключительно из ветвей глазничной артерии, среди которых принципиальное значения имеют центральная артерия сетчатки и задние цилиарные артерии, анастомозирующие между собой и образующие вокруг зрительного нерва артериальный круг Цинна - Галлера.          рррррррррррррртиро      

1. К поверхностному  слою нервных волокон кровь поступает из ветвей центральной артерии сетчатки. Височная часть этого слоя получает определенную часть кровоснабжения через хориоидальные сосуды из преламинарного слоя. Часто они формируют относительно крупные цилиоретинальные ветви.    

Рекомендуемые материалы

2. Кровоснабжение преламинарной зоны вызывает споры у исследователей. Считают, что эта часть диска зрительного нерва получает питание из задних цилиарных артерий, а перипапиллярная хориоидея не играет существенной роли в этом процессе. Ангиографическими и гистологическими исследованиями   определено, что кровоснабжение преламинарной части ДЗН осуществляется центрипетальными ветвями перипапиллярных хориоидальных артерий. Помимо этого, существенный вклад в кровоснабжение преламинарной зоны могут вносить сосуды решетчатой пластинки.

 3. Собственно решетчатая пластинка кровоснабжается  центрипетальными ветвями, отходящими от артериального круга Цинна- Галлера или чаще – прямо от ветвей задних цилиарных артерий.

4. Питание ретроламинарной части зрительного нерва осуществляется через мелкие интраневральные веточки центральной артерии сетчатки и центрипетальные ветви пиальных артерий, происходящих от задних цилиарных артерий.

Hayreh в своих работах по изучению кровоснабжения диска зрительного нерва отмечал, что перипапилярная хориодея, вовлекаемая в этот процесс, располагается между краем ДЗН и местом вхождения задних цилиарных артерий  в глазное яблоко. Так как основные ветви  задних цилиарных артерий направляются спереди, перипапиллярная хориодея, вероятно, формируется из небольших возрастных ветвей  этих сосудов, давление в которых ниже по сравнению с остальной хориодеей, что обуславливает большую чувствительность этой зоны к нарушением кровообращения.

Одним из важнейших механизмов, поддерживающих кровоток в диске зрительного нерва в нормальном состоянии, является ауторегуляция кровообращения в сосудах, питающих ДЗН. Предполагается, что при колебаниях перфуциозного давления от нормального уровня именно ауторегуляция контролирует сужение или расширение  артериол, таким образом изменяя кровоток в них. Важную роль в этом процессе играют клетки эндотелия, процидирующие вазоактивные вещества – регуляторы сосудистого тонуса, среди которых наибольшее значение придается оксиду азота и эндотелину – 1.

Экспериментальные исследования на животных  выявили, что кровеносные сосуды, питающие диск зрительного нерва, в нормальном состоянии способны к достаточной ауторегуляции, и стабильный кровоток в них поддерживается при широком диапазоне колебаний перфуциозного давления и ВГД.

Тем не менее повреждение зрительного нерва у пациентов с глаукомой встречается и при небольшом снижении или даже нормальном перфуциозном давлении. В таких случаях разумно предположить, что механизму ауторегуляции повреждены .

На изменение перфуциозного давления в диске зрительного нерва оказывает влияние множество системных и локальных факторов, одним из которых является вазоспазм .

Роль васоспазма в развитии глаукоматозной нейропатии стала активно изучаться многими исследованиями после сообщений Phelps и Corbett в 1985 г.  о том, что около 47% больных с глаукомой низкого давления (ГНД) страдают мигренью.

ПРЕПАРАТЫ,

ПОНИЖАЮЩИЕ ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ

МИОТИКИ ХОЛИНОМИМЕТИЧЕСКИЕ

Карбахол (Carbachol)

М- и Н-холиномиметик при инстилляции вызывает сужение зрачка, сопровождающееся снижением внутриглазного давления. Эффект препарата наступает через 15—20 мин после закапывания и продолжается 4—8 ч. ВГД начинает снижаться через 20—30 мин, гипотензивный эффект достигает максимума через 2 ч.

Показания: первичная открытоугольная глаукома, ост­рый приступ глаукомы

Дозировки: по 1 капле 2—4 раза в сутки.

Побочные действия: жжение после инстилляции, ги­перемия конъюнктивы, фолликулярный конъюнктивит, боль в глазном яблоке и головная боль, затуманивание зрения, развитие катаракты, тошнота, рвота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение.

Противопоказания: ирит, иридоциклит, бронхиальная астма, стенокардия, повышенная чувствительность к препарату, беременность, лактация.

ПРЕПАРАТ

Карбахол 3 % глазные капли. Содержат хлорат карбамилхолина 30 мг в 1 мл раствора. 10 мл во флаконе. Про­изводство Polpharma, Польша.

Пилокарпин (Pilocarpinum)

М-холиномиметик. При местном применении вызы­вает сокращение цилиарной мышцы и гладкой мускула­туры сфинктера радужной оболочки. В результате дей­ствия препарата усиливается отток внутриглазной жид­кости из передней камеры и уменьшается внутриглазное давление. Действие пилокарпина начинается через 10— 30 мин после инстилляции и сохраняется в течение 2—8 ч.

Выраженность гипотензивного эффекта имеет большие индивидуальные вариации. В среднем ВГД снижается на 4—8 мм рт ст.

Показания: острый приступ глаукомы, хроническая закрытоугольная глаукома, первичная открытоугольная глаукома, необходимость сужения зрачка по­сле применения мидриатиков, вторичная глаукома.

Дозировки: применяют по 1 капле 1 %, 2 %, 3 % или 4 % пилокарпина до 4 раз в сутки.Для глаз с темны­ми радужками требуются более высокие концентрации пилокарпина.

Побочные действия: жжение после инстилляции, гиперемия конъюнктивы, фолликулярный конъюнктивит, боль в глазном яблоке и головная боль, затуманивание зрения, развитие ядерной катаракты, тошнота, рвота, усиление перистальтики кишечника.

Противопоказания: ирит, иридоциклит, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к препарату, бере­менность, лактация.

ПРЕПАРАТЫ

Офтан Пилокарпин глазные капли. Содержит пило­карпина гидрохлорид 10 мг в 1 мл раствора. 10 мл во фла­коне. Производство Santen, Финляндия.

Изопто-Карпин глазные капли. Содержат пилокарпи­на гидрохлорид 10, 20 и 30 мг в 1 мл раствора. 15 мл во флаконе. Производство ALCON, США.

Пилокарпина гидрохлорид глазные капли. Содержит пилокарпина гидрохлорид 10 мг в 1 мл раствора, 1,5 мл,

5 мл или 10 мл во флаконе. Производство ТАТХИМ-ФАРМ ПРЕПАРАТЫ, Россия.

МИОТИКИ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ

Прозерин (простигмин)

Облегчает холинергическую передачу, усиливая и про­лонгируя действие ацетилхолина. Вызывает спазм акко­модации, миоз, понижает внутриглазное давление. Про­зерин по силе и продолжительности гипотензивного действия уступает пилокарпину.

Показания: комбинированное лечение открыто- и закрытоугольной глаукомы.

Дозировки: по 1 капле 3—4 раза в день.

Побочные действия: возможно легкое покраснение конъюнктивы, небольшой зуд.

Противопоказания: иридоциклит, повышенная чувст­вительность к препарату, бронхиальная астма, стенокар­дия, брадикардия, эпилепсия.

Состав: глазные капли, 0,5 % раствор.

Другие миотики антихолинэстеразного действия (0,25 % раствор эзерина, армии 1:10000, фосфакол 1:5000, демекариум-бромид (тосмилен) 0,1—1 % и др.) в настоящее время практически не используются из-за многочисленных побоч­ных эффектов.

Блокаторы адренорецепторов

БЕТА-АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ

Тимолол малеат (Timolol maleate)

Блокирует бета 1- и бета 2-адренорецепторы, не об­ладает внутренней симпатомиметической и мембрано-стабилизирующей активностью. Понижает скорость про­ведения возбуждения в сердечной мышце, ее сократи­мость, сердечный выброс и потребность миокарда в кис­лороде. При местном применении понижает секрецию водянистой влаги и способствует ее оттоку, уменьшая внутриглазное давление (как повышенное, так и нор­мальное). При инстилляции действие начинается через 10—30 мин и продолжается до 12—24 ч (максимум до­стигается через 1—2 ч). Хорошо всасывается через конъюнктиву и слизистую оболочку носа (возможно разви­тие системных эффектов). Проникает в грудное моло­ко, проходит ГЭБ и плацентарный барьер.

Показания: открытоугольная глаукома, вторичная (увеальная, афакическая, посттравматическая) глауко­ма, врожденная глаукома, офтальмогипертензия, закрытоугольная глаукома (в комбинации с миотиками).

 Дозировки: по 1 капле 1—2 раза в день.

Побочные действия: преходящее затуманивание зре­ния, жжение и зуд в глазах, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение, светобоязнь, снижение чувстви­тельности роговицы, отек эпителия роговицы, конъ­юнктивит, блефарит, поверхностная точечная кератопатия, кератит, тахифилаксия, кашель, симптоматическая брадикардия, аритмия, сухость во рту, снижение секре­ции слезной жидкости, половые расстройства.

Взаимодействие: совместим с мистическими средства­ми и ингибиторами карбоангидразы. Одновременное применение глазных капель, содержащих эпинефрин или норэпинефрин, может вызывать мидриаз. Эпинеф­рин и пилокарпинсодержащие глазные капли потенци­руют снижение внутриглазного давления. При одновременном системном и местном применении бета-адреноблокаторов возможно взаимное усиление эффектов.

Противопоказания: гиперчувствительность, бронхи­альная астма (в т. ч. в анамнезе), хронические обструктивные заболевания легких, острая и хроническая сер­дечная недостаточность, синоатриальная блокада, синусовая брадикардия (менее 45—50 уд./мин), синдром слабости синусового узла, дистрофические заболевания роговицы, кормление грудью.

Ограничения к применению: эмфизема легких, неаллер­гический хронический бронхит, вазомоторный ринит, болезнь Рейно, нарушение функции печени и/или по­чек, ацидоз, сахарный диабет, гипогликемия, гипертиреоз, миастения, беременность.

ПРЕПАРАТЫ

Офтан Тимолол глазные капли. Содержат тимолола малеата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производство Santen, Финляндия.

Ниолол глазные капли. Содержат тимолола малеата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производ­ство NOVARTIS OPHTHALMICS, Франция.

Окумед глазные капли. Содержат тимолола малеата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производ­ство Promed Exports, Индия.

Тимолол — ПОС глазные капли. Содержат тимолола малеата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производство ICN, США.

Тимогексал глазные капли. Содержат тимолола мале­ата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Произ­водство Hexal, Германия.

Арутимол глазные капли. Содержат тимолола малеата по 342 и 683 мкг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Про­изводство Chauvin Ankerpharm, Германия.

Глаумол глазные капли. Содержат тимолола малеата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производ­ство ICN GALENIKA, Словения.

Кузимолол глазные капли 0,25 % и 0,5 %. 5 мл во фла­коне. Производство Alcon-Cusi, Испания.

Нормоглаукон глазные капли. Содержат тимолола ма­леата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 10 мл во флаконе. Производство Dr. Mann Pharma, Германия.

Окумол глазные капли. Содержат тимолола малеата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производ­ство Wave International, Индия.

Окупрес-Е глазные капли. Содержат тимолола мале­ата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Произ­водство Cadila, Индия.

Окурил глазные капли. Содержат тимолола малеата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производ­ство Rusan Pharma, Индия.

Оптимол глазные капли. Содержат тимолола малеата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производ­ство Sun Pharmaceutical, Индия.

Офтенсин глазные капли. Содержат тимолола малеата по 1, 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Произ­водство Polpharma, Польша.

Тимоптик глазные капли. Содержат тимолола малеата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производ­ство Merck Sharp & Dohme, Нидерланды.

Тимоптик-Депо глазные капли. Содержат тимолола малеата по 2,5 и 5 мг в 1 мл раствора. Является пролон­гированной формой тимолола за счет гелевого раствора с наполнителем, увеличивающего время контакта пре­парата с глазным яблоком. Поэтому данный препарат рекомендуется назначать 1 раз в сутки. 2,5 мл во флако­не. Производство Merck Sharp & Dohme, Нидерланды.

Бетаксолол (Betaxolol)

Блокирует бета1-адренорецепторы, лишен собствен­ной симпатомиметической активности, имеет незначи­тельную мембраностабилизируюшую активность. Умень­шает ЧСС, снижает сократимость и потребность мио­карда в кислороде (антиангинальный эффект), угнетает автоматизм синоатриального узла и возникновение экто­пических очагов в предсердиях, AV соединении. Преду­преждает повышение АД в ответ на физическую нагруз­ку или стресс. При длительном применении достоверно не изменяет показатели липидного обмена, экскрецию натрия. У пациентов с сопутствующей астмой и хрони­ческим бронхитом практически не снижает функцию внешнего дыхания. Использование в виде глазных ка­пель сопровождается снижением внутриглазного дав­ления (как нормального, так и повышенного) за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости. Не вызывает миоза, спазма аккомодации, гемералопии и по­явления пелены перед глазами.

Эффект развивается через 30 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается 12 ч. Сни­жает внутриглазное давление на 25 %, эффективен в 94 % случаев. Быстро и полностью (95 %) всасывается из ЖКТ (независимо от приема пищи). Биодоступность — 80—95 %. С_max при использовании глазных капель — спустя 2 ч. Связь с белками плазмы не превышает 50 %. Проходит через ГЭБ, плацентарный барьер (возможно развитие гипогликемии, брадикардии, гипотензии, за­труднения дыхания у плода и новорожденного). В экс­периментах in vitro вызывает расширение артериол сет­чатки человека, улучшает кровоток в зрительном нерве. Таким образом, препарат может обладать, нейропротекторным действием.

Показания: хроническая открытоугольная глаукома, внутриглазная гипертензия, состояние после лазерной трабекулопластики, длительная гипотензивная терапия после оперативного вмешательства.

Дозировки: по 1 капле 2 раза в сутки.

Побочные действия: слезотечение (кратковременно после инстилляции), ощущение дискомфорта или ино­родного тела в глазу, сухость глаз, затуманивание зре­ния, боль, светобоязнь, анизокория, уменьшение чувствительности роговицы, кератит, эритема, зуд, систем­ные реакции, астения, головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, нарушение концентрации внимания, парестезия, половые расстройства.

Противопоказания: гиперчувствительность, синусовая брадикардия (менее 45—50 уд./мин), синдром слабости синусного узла, AV блокада II—III степени, артериаль­ная гипотензия (системное АД ниже 100 мм рт. ст.), тя­желая обструктивная дыхательная недостаточность.

Ограничения к применению: тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, нестабильная стенокар­дия, склонность к брадикардии, AV блокада I степени, са­харный диабет в стадии декомпенсации, гипогликемия.

Взаимодействие: при одновременном системном и местном (в виде глазных капель) применении бета-адреноблокаторов возможно взаимное усиление эффектов.

ПРЕПАРАТЫ

Бетоптик 0,5 % глазные капли. Бетаксолола гидрохло­рида содержится по 5,6 мг в 1 мл раствора. 5 мл во фла­коне. Производство Alcon, США.

Бетоптик S 0,25 % глазные капли (суспензия). Бетак­солола гидрохлорида содержится по 2,5 мг в 1 мл раство­ра. 5 мл во флаконе. Производство Alcon, США.

Симпатомиметические препараты

АЛЬФА- И БЕТА-АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ

Эпинефрин (адреналина гидрохлорид)

1 % и 2 % раствор. В настоящее время для лечения глау­комы практически не используется из-за многочисленных общих и местных побочных эффектов.

Дипивефрин (Dipivefrin)

Дипивефрин, являясь предшественником адренали­на, при прохождении через роговицу биотрансформируется в адреналин. Дипивефрин обладает высокой липофильностью и проникает через роговицу в 17 раз легче, чем адреналин. Препарат является альфа- и бета-адреномиметиком, что позволяет ему усиливать отток водя нистой влаги по дренажной системе и по увеосклеральному пути. а также снижать продукцию водянистой вла­ги. Гипогензивный эффект 0,1 % раствора дипивефрина соответствует эффекту 2% раствора адреналина. Дипивефрин приобретает свойства, соответствующие адрена­лину, только пройдя через роговую оболочку внутрь гла­за, и дает значительно меньше местных и общих побочных эффектов по сравнению с адреналином.

Механизм действия дипивефрина по снижению ВГД напоминает механизм действия адреналина. Оба препа­рата угнетают образование водянистой влаги и усилива­ют ее отток. Дипивефрин, как и адреналин, вызывает двухфазные изменения ВГД. После начальной гипертензивной фазы длигельностью менее двух часов насту­пает более длительная гипотензивная фаза.

Гипотензивныи эффект дипивефрина меньше или ра­вен 2 % раствору адреналина х 2 раза в день; равен 2 % раствору пилокарпина х 4 раза в день; равен 0,5 % рас­твору бетаксолола х 2 раза в день.

Показания: открытоугольная глаукома (мокотерапня или в комплексе с др. противоглаукомнымя препарата­ми при их недостаточной эффективности), повышение внутриглазного давления при увеитах.

Дозировки: по 1 капле 2 раза вдень.

Побочные действия: общие (крайне редко) — тахикар­дия, экстрасистолия, головная боль. Местные — чувство жжения и болезненные ощущения в глазах в начале при­менения препарата, гиперемия конъюнктивы, мидриаз, макулопатия (диабет, афакия), аллергический конъюнк­тивит (редко), отложение адренохрома в конъюнктиве (при длительном применении).

Противопоказания: гиперчувствятсльность, закрытоугольная глаукома, афакия и псевдофакия (из-за воз­можности макулярного отека), узкий угол передней ка­меры глаза, ношение гидрофильных контактных линз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертиреоз, бере­менность. кормление грудью, одновременное примене­ние ингибигоров МАО или трициклических антидепрессантов, общая анестезия с применением анестетиков, повышающих чувствительность миокарда к катехоламинам; аллергия к дисульфитам. С учетом того, что риск системных побочных эффектов значительно ниже, чем при лечении адреналином, системные прогивопоказания к применению дипивефрина отяосят к категории относительных, а не абсолютных. NB: дипивефрин, не­сколько расширяя зрачок, улучшает остроту зрения при центральных помутнениях хрусталика.

ПРЕПАРАТ

       Офтан Дипивефрин 0,1 % глазные капли. Содержат дипивефрина гидрохлорид по 1 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производство Santcn, Финляндия.

Клофелин (клонидин)

Первый α-агонист, использованный для лечения глау­комы. Действие примерно равно 1 % пилокарпину. Дли­тельность снижения ВГД — 8 ч.

Оказывает значительное воздействие на ЦНС и ССС. У 1/2 больных снижает АД на 30 мм рт. ст. и более. В настоящее время в странах Запада практически не используется. Клофелин является составной частью нового препарата проксофелин (проксодолол 1 % и клофелин 0,25 %).

См. раздел о комбинированных препа­ратах.

АЛЬФА- И БЕТА-АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ

                                                                                                                                       

Проксодолол (Proxodolol)

Неселективный альфа- и бета-адреноблокатор. Расширяет сосуды, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и уменьшает сердечный выброс, понижает внутриглазное давление (уменьшает объем водя­нистой влаги).

Показания: глаукома (открыто- и закрытоугольная, вторичная).

Дозировки: по 1 капле 1 % раствора закапывают в конъюнктивальный мешок утром и вечером, при недос­таточном эффекте используют 2 % раствор (можно со­четать с каплями пилокарпина и/или клофелина).

Побочные действия: головокружение, слабость, тош­нота, брадикардия, гипотония, головная боль, боли в эпигастральной области.

Противопоказания: синусовая брадикардия, AV бло­када, выраженная сердечная недостаточность, хрониче­ские обструктивные заболевания легких, язвенная бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет I типа (инсулинозависимый).

ПРЕПАРАТ

Проксодолола 1 % раствор тюбик-капельница 5 мл. Производство Московский эндокринный завод.

Ингибиторы карбоангидразы

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Обладает диуретическим действием. Ингибирует карбоангидразу в проксимальных почечных канальцах, сни­жает реабсорбцию ионов Na, К, воды (повышает диу­рез), вызывает метаболический ацидоз и снижение ОЦК. Угнетение карбоангидразы цилиарного тела приводит к снижению секреции водянистой влаги и понижению внутриглазного давления, в головном мозге — обуслов­ливает противоэпилептическую активность. Хорошо вса­сывается из ЖКТ, С_max в крови — через 2 ч. Длитель­ность действия — до 12ч. Снижает ВГД на 40—60 %; уменьшает продукцию внутриглазной жидкости.

Показания: глаукома, офтальмогипертензия.

Дозировки: внутрь при глаукоме — по 0,125—0,25 г 1—3 раза в сутки через день в течение 5 дней, затем — перерыв 2 дня.

Побочные действия: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, парестезии, шум в ушах, нарушение осязания, сонливость, аллергические реакции.

Противопоказания: гиперчувствительность (в т. ч. к сульфонамидам), склонность к ацидозу, болезнь Аддисона, острые заболевания печени и почек, сахарный диабет, уремия, беременность.

Ограничения к применению: отеки печеночного и почечного генеза.

ПРЕПАРАТ

Диакарб таблетки по 0,5 г, производство Polphanna, Польша.

Дорзоламид (Dorzolamide)

Подавляет активность изоэнзима II карбоангидразы (катализирует обратимую реакцию гидратации диокси­да углерода и дегидратации угольной кислоты) в цилиарном теле глаза. Уменьшает секрецию внутриглаз­ной влаги (на 50 %), замедляет образование ионов би­карбоната и частично редуцирует транспорт натрия и воды. Уменьшает продукцию внутриглазной жидкости на 38 %, но не влияет на отток.

Проникает внутрь глаза через роговицу (преимуще­ственно), склеру или лимб. Частично всасывается со слизистых оболочек глаза в системное сосудистое рус­ло (возможно возникновение эффектов, типичных для сульфонамидов, в т. ч. диуретического). После попада­ния в кровь быстро проникает в эритроциты, содержа­щие значительное количество карбоангидразы II. Свя­зывание с белками плазмы составляет около 33 %. Максимальный гипотензивный эффект проявляется через 2ч после инстилляции и сохраняется 12 ч. Снижает внутриглазное давление на 9—21 % при закапывании 2 раза в день и на 14—24 % при 3-кратной инстилля­ции. Максимальное снижение его при назначении 2 % раствора составляет 4,5—6,1 мм рт ст. 3 % раствор ме­нее эффективен, чем 2 %, — быстрее вымывается из конъюнктивальной полости, поскольку вызывает ин­тенсивное слезотечение. При сочетанном назначении с тимололом в течение 8 дней оказывает выраженное дополнительное действие в пределах 13—21 %. Мини­мально влияет на частоту сердечных сокращений и АД.

Показания: офтальмогипертензия, первичная и вто­ричная (в т.ч. псевдоэксфолиативная) открытоугольная глаукома.

Дозировки: по 1 капле 3 раза в сутки. Совместно, с β-блокаторами — по 1 капле 2 раза в день.

Побочные действия: слезотечение, жжение, ощуще­ние дискомфорта, покалывания и зуда в глазах, раздра­жение век, затуманивание зрения, светобоязнь, конъ­юнктивит, кератит, блефарит, иридоциклит, увеличение толщины роговицы, горечь во рту, тошнота, головная боль, повышенная утомляемость, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, агранулоцитоз, апластическая анемия и др. дискразии сис­темы крови, кожные высыпания, депрессия, потеря ве­са, парестезии.

Противопоказания: гиперчувствительность (в т.ч. к другим сульфаниламидам), нарушение функции почек или печени, тяжелая почечная недостаточность, бере­менность, кормление грудью (лечение должно сопровождаться прекращением грудного вскармливания), дет­ский возраст.

Взаимодействие: потенцирует эффект др. антиглаукомных препаратов. Сочетанное назначение ингибито­ров карбоангидразы внутрь повышает риск системных побочных эффектов.

Меры предосторожности: в пожилом возрасте может повышаться чувствительность к дорзоламиду (требуется понижение дозы). В период лечения нежелательно но­шение контактных линз. Гиперчувствительность может проявляться и после повторных назначений сульфаниламидов, независимо от пути их поступления в организм, поэтому, если ранее внутрь назначались сульфаниламидные препараты, необходимо иметь в виду возможность сенсибилизации.

ПРЕПАРАТ

Трусопт глазные капли. Содержат дорзоламида гид­рохлорида 20 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Про­изводство Merck Sharp & Dohme, Нидерланды.

Бринзоламид (Brinzolamide)

Является новейшим ингибитором карбоангидразы, обладающим способностью существенно снижать и кон­тролировать ВГД при местном применении. Бринзола­мид обладает высокой избирательностью к карбоангидразе II, а также оптимальными физическими свойствами для эффективного проникновения внутрь глаза. Срав­нение с ацетозоламидом и дорзоламидом продемонстри­ровало, что бринзоламид является наиболее мощным препаратом из группы ингибиторов карбоангидразы. Имеются данные, что бринзоламид, применяемый местно или внутривенно, улучшает кровоснабжение ДЗН. Бринзоламид снижает ВГД в среднем на 20 %.

Показания: открытоугольная глаукома, офтальмогипертензия.

Дозировки: по 1 капле 2 раза в сутки.

Побочные действия: временное затуманивание зрения и ощущение жжения после инстилляции, чувство ино­родного тела. Извращение вкуса. При местном приме­нении переносится гораздо лучше, чем дорзоламид.

Противопоказания: повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата (в т. ч. к др. сульфаниламидам), беременность, кормление грудью (лечение должно сопровождаться прекращением грудного вскарм­ливания), детский возраст.

Взаимодействие: потенцирует эффект др. антиглаукомных препаратов. Сочетанное назначение ингибито­ров карбоангидразы внутрь повышает риск системных побочных эффектов.

Меры предосторожности: в пожилом возрасте может повышаться чувствительность к бринзоламиду (требу­ется понижение дозы). В период лечения нежелатель­но ношение контактных линз. Гиперчувствительность может проявляться и после повторных назначений сульфаниламидов, независимо от пути их поступления в организм, поэтому, если ранее внутрь назначались сульфаниламидные препараты, необходимо иметь в виду возможность сенсибилизации.

ПРЕПАРАТ

Азопт глазные капли. Содержат бринзоламида 10 мг на 1 мл суспензии. 5 мл во флаконе. Производство Alcon, США.

ПРОИЗВОДНЫЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

Латанопрост (Latanoprost)

Является селективным агонистом F_2альфа простагландиновых рецепторов. Понижает внутриглазное давле­ние, увеличивая отток внутриглазной жидкости через сосудистую оболочку глазного яблока. Не оказывает влияния на продукцию водянистой влаги. Может не­значительно изменять размеры зрачка. При инсталля­ции хорошо проникает через роговицу глаза в виде не­активного предшественника (изопропилового эфира), гидролизуется до биологически активной кислоты, ко­торая определяется в течение первых 4 ч во внутриглазной жидкости и первого часа — в плазме. Объем рас­пределения составляет 0,16 л/кг. Максимальная кон­центрация в водянистой влаге достигается через 2 ч после аппликации. Распределяется сначала в переднем сегменте, конъюнктиве и веках, затем в незначитель­ном количестве попадает в задний сегмент. В тканях глаза активная форма почти не метаболизируется; био­трансформация происходит в основном в печени. Метаболиты выводятся преимущественно с мочой.

Показания: открытоугольная глаукома, офтальмогипертензия.

Дозировки: по 1 капле в больной глаз, однократно (пре­имущественно вечером).

Побочные действия: ощущение инородного тела в гла­зу, гиперемия конъюнктивы, точечные эпителиальные эрозии, возможен макулярный отек (при афакии или псевдофакии, особенно при сахарном диабете), усиле­ние пигментации радужной оболочки с изменением ее окраски преимущественно у пациентов со смешанной (зелено-, серо- или желто-коричневой) окраской радуж­ной оболочки и редко — при равномерной окраске ее (голубого, серого, зеленого, коричневого цвета): вся ра­дужная оболочка или ее части приобретают более ин­тенсивный цвет; постоянная гетерохромия (при лечении одного глаза); обратимая пигментация кожи, появление сыпи на ней, усиление роста ресниц. Не выявлено сис­темных побочных эффектов.

Противопоказания: гиперчувствительность, беремен­ность, кормление грудью.

Взаимодействие: бета-адреноблокаторы (тимолол), адреномиметики (адреналина дипивалил), ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид), холиномиметики (сла­бее) усиливают основной эффект.

Меры предосторожности: до предполагаемой терапии пациента необходимо проинформировать о возможном изменении цвета глаз и появлении пигментации ко­жи лица вокруг глаз. Во время лечения рекомендуется регулярное обследование пигментации радужной обо­лочки, т. к. изменение цвета развивается медленно и может оставаться незамеченным в течение нескольких месяцев.

ПРЕПАРАТ

Ксалатан глазные капли. Содержат латанопрост 0,005 %. 2,5 мл во флаконе. Производство Pharmacia Согр., США.

Унопростон (Unoprostone)

Унопростона изопропил представляет собой произ­водное докозаноида, которое быстро снижает внутри­глазное давление (ВГД) с помощью нового фармако­логического механизма. При этом облегчается отток внутриглазной жидкости, в то время как ее выработка не меняется. Клинические исследования унопростона изопропила продемонстрировали сходную или более высокую активность в отношении снижения ВГД по сравнению с 0,5 % тимололом малеатом. Он не вызыва­ет мидриаза, миоза или снижения кровотока в глазных тканях и не влияет на аккомодацию; не выявлена за­держка регенерации роговицы после использования препарата; неизмененный унопростона изопропил не обнаруживался в плазме после местного глазного при­менения.

Показания: первичная открытоугольная глаукома, врожденная глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, увеальная глаукома, стероидная глаукома, неоваскулярная глаукома, другие вторичные глаукомы.

Дозировки: взрослые и дети старше 12 лет: по одной капле два раза в день (утром и вечером) в конъюнктивальный мешок.

Побочные действия: глазные: в редких случаях может возникать преходящее жжение, ощущения инородного тела, боли в глазах, помутнение зрения; очень редко — гиперемия конъюнктивы, хемоз или отделяемое, иногда — кератит; изредка — эрозии роговицы или помут­нение роговицы; изредка — блефародерматит или по­краснение.

Противопоказания: гиперчувствительность к активно­му компоненту или к наполнителям.

Безопасность препарата при беременности или корм­лении грудью не изучалась.

Особые указания: препарат не вызывает клинически значимых изменений остроты зрения, размера зрачка, чувствительности роговицы.

ПРЕПАРАТ

Рескула 0,12 % раствор по 5 мл во флаконе. Произ­водство Novartis Ophthalmics, Франция.

Комбинированные препараты

Фотил (fotil)

Высокая активность фотила для лечения глаукомы основана на воздействии двух активных ингредиен­тов одного раствора (тимол ола и пилокарпина). Фо­тил эффективно снижает ВГД на 24 ч (в среднем на 7,5 мм рт ст).

Показания: по 1 капле 2 раза в день (при эффектив­ном снижение ВГД возможно закапывание препарата 1 раз вдень).

Побочные эффекты: быстро проходящее чувство жжения, спазм цилиарной мышцы, гиперемия конъ­юнктивы. При длительном применении — тахифилаксия.

Противопоказания: те же, что для тимолола и пило­карпина (острый ирит, кератиты, бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада, сердечная недостаточ­ность и др.).

Состав: глазные капли. Содержат 5 мг (0,5 %) тимо­лола малеата и пилокарпина гидрохлорида 20 мг на 1 мл раствора (2 %). 5 мл во флаконе. Производство Santen, Финляндия.

ПРЕПАРАТЫ

Фотил Форте глазные капли. Содержат 5 мг (0,5 %) тимолола малеата и пилокарпина гидрохлорида 40 мг на 1 мл раствора (4 %). 5 мл во флаконе. Производство Santen, Финляндия.

Проксофелин глазные капли. Содержат проксодолол 1 % и клофелин 0,25%. В тюбиках-капельницах по 1,5мл. Производство Московского эндокринного завода, Россия.

Тимпило комбинация 0,5 % раствора тимолола малеа­та и 2 % или 4 % раствора пилокарпина гидрохлорида. 5 мл во флаконе. Производство Merck Sharp & Dohme, Нидерланды.

Ксалаком (Xalacom, Xalcom) глазные капли. Содержат 0,5 % раствор тимолола и 0,005 % раствора латанопро-ста. Производство Pharmacia, США.

Косопт (Cosopt) глазные капли. Содержат 0,5 % рас­твор тимолола и 2 % раствор дорзоламида. Производ­ство Merck Sharp & Dohme, Нидерланды.

Бетоптик Пило (Betoptic Pilo) глазные капли. Содер­жат 0,25 % раствор бетаксолола и 1,75 % раствор пило­карпина. Производство Alcon, США.

Лечение острого приступа глаукомы

Местно:  

Ø пилокарпин 1—2 % по 1 капле в больной глаз: 4 ра­за через каждые 5 мин; 4 раза через каждые 15 мин; 4 раза через каждый час.

Через б ч частоту закапываний уменьшают до 6 раз в сутки (NB! усиленный режим закапывания пило­карпина способствует развитию побочных эффектов, увеличению выраженности застойной инъекции и может вызвать усиление зрачкового блока).    

Ø Тимолол 0,5 % х 2 раза в день.

Ø Во время воспалительной фазы приступа целесооб­разно закапывание 0,1 % раствора дексаметазона или 1 % раствора преднизолона. Под конъюнктиву может быть введено 0,3 мл 0,4 % раствора дексаметазона.

Внутрь:  

Ø диакарб 1—2 таб. по 0,25 г однократно, далее по 1/2— 1 таб.х 3—4 раза в день.

Ø Глицерин (NB! удельный вес =1,2 г/мл) из расчета 1— 1,5 г на кг массы тела в смеси с соком (клюквы, лимо­на) или с добавлением аскорбиновой кислоты 2 раза в день).

Ø В/в вместо глицерина может быть введен 20 % маннитол (0,5—2 г на килограмм массы тела) внутривен-но капельно в течение 45 мин.

Ø Горячие ножные ванны.  

Ø Анальгетики (внутрь или парэнтерально).      

 Консервативное лечение острого приступа глаукомы проводится в течение 24 ч, после чего показано хирургическое лечение. Лазерная иридэктомия может быть произведена сразу же после снятия отека роговой оболочки и уменьшения гиперемии радужин.

Лечение злокачественной глаукомы

Информация в лекции "Ощущения слепых и слабовидящих сенсорная организация человека при дефектах зрения" поможет Вам.

Если острое повышение ВГД связано с развитием иридохрусталикового блока (злокачественная глауко­ма), рекомендуется:

• 1 % раствор атропина до 4 раз в день ( побочные эффекты) или 1 % раствор мидриацила до 6 раз в день.

• бетта-блокаторы 2 раза вдень.

• 2 % раствор трусопта 3 раза в день или диакарб 0,25 х 4 раза в день.

• Осмотические препараты (глицерин или маннитол — см. выше).

• Дексаметазон 0,1 % 4 раза или наклоф 0,1 % 3 раза.