Бронхиальная астма
Лекция №17
Бронхиальная астма
БА – заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступами удушья вследствие спазма бронхов, отека их слизистой оболочки и выделением густой вязкой мокроты.
Эпидемиология:
- В развитых странах БА страдает 5-7% взрослого населения и до 10% детей. В Тюменской области – около 3% (по данным официальной статистики).
- Соотношение взрослых мужчин и женщин составляет 1:1, мальчиков и девочек 2:1.
Этиология:
1) Факторы, предрасполагающие к развитию заболевания – отягощенная наследственность, факторы окружающей среды.
2) Аллергены, являющиеся причиной аллергического воспаления бронхов, они же поддерживают данное воспаление:
~ Аллергены окружающей среды (домашняя пыль, пыльца растений, грибы, шерсть животных);
~ Пищевые аллергены (рыба, цитрусовые, яйца);
Рекомендуемые материалы
~ Лекарственные аллергены – аспирин, и любой лекарственный препарат;
~ Профессиональные аллергены – медработники;
~ Бактериальные аллергены – группа больных хроническим бронхитом;
3) Факторы, способные вызвать приступ удушья, или обострение астмы – триггеры (аллергены, поллютанты, гипервентиляция);
Патогенез:
В основе – иммунологические механизмы, реакция немедленного типа – атопическая астма. Либо – неиммунологические механихмы – аспириновая астма, астма физического усилия.
Схема патогенеза БА:
Контакт с триггерным фактором à образование комплексов Аг+Ат à оседает на мембране тучных клеток à дезагрегация, дегрануляция тучной клетки à выход медиаторов воспаления из тучной клетки (гистамин, серотонин, брадикинин) à воспаление (активизированные эозинофилы, нейтрофилы, маркофаги) à бронхтальная гиперреактивность à бронхоконстрикция (приступ удушья).
Классификация:
- Основные формы БА:
a) Экзогенная – атопическая, аллергическая, иммунологическая.
b) Эндогенная – неаллергическая, неатопическая, инфекционно-аллергическая.
- По степени тяжести:
a) Легкая интермитирующая
b) Легкая персистирующая
c) Средней тяжести персистирующая астма
d) Тяжелая
БА интермитирующего (эпизодического) течения:
- Ночные приступы удушья не чаще 2 раз в месяц.
- Дневные приступы удушья реже 1 раза в неделю.
- Кратковременные обострения от нескольких часов до нескольких дней, обычно не чаще 1-2 раз в год.
- Нормальная функция внешнего дыхания между обострениями.
- ОФВ = более 80% от должного.
БА легкого персистирующего (постоянного) течения:
- Ночные приступы возникают чаще 2 раз в месяц.
- Дневные приступы чаще 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день.
- Обострение заболевания может нарушать физическую активность и сон.
- Обострения 2-5 раз в год.
- ОФВ = более 80% от должного.
БА средней тяжести персистирующего (постоянного) течения:
- Ночные приступы чаще 1 раза в неделю.
- Ежедневные, дневные приступы удушья.
- Обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон.
- Необходимость в ежедневном приеме β2-агонистов короткого действия.
- ОФВ = 60-80% от должного.
БА тяжелого персистирующего течения:
- Частые ночные приступы удушья.
- Постоянные приступы удушья в течение дня.
- Частые обострения.
- Значительное ограничение физической активности.
- ОФВ = менее 60% от должного.
- Фазы течения:
~ Обострение (приступ);
~ Нестабильная ремиссия – промежуток между обострениями менее 2 лет;
~ Стабильная ремиссия – промежуток между обострениями более 2 лет;
- Осложнения:
~ Астматический статус;
~ Спонтанный пневмоторакс;
~ Ателектаз легких;
~ Бетталепсия;
~ Эмфизема легких;
Клинические проявления:
Основной клинический признак БА – приступ экспираторной одышки. Вследствие обратимой генерализованной обструкции внутригрудных отделов дыхательных путей в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции бронхиальной слизи.
В развитии приступа выделяют 3 периода:
- Период предвестников – вазомоторная реакция со стороны носа, чихание, конъюнктивит, приступообразный кашель, холодный пот, общее возбуждение, раздражительность. Продолжается от нескольких минут до нескольких суток.
- Период удушья – удушье имеет экспираторный характер, сопровождается страхом смерти, чувством сжатия за грудиной. Вдох делается коротким, сильным и глубоким. Выдох – медленный, судорожный, втрое – вчетверо длиннее вдоха. Выдох сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии.
При общем осмотре – положение вынужденное, сидя с наклоном туловища вперед и упором на руки. Лицо бледное, одутловатое с маской страха. Возможен цианоз, акроцианоз.
Осмотр грудной клетки:
- Грудная клетка в положении максимального вдоха.
- В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины и брюшного пресса.
Пальпация грудной клетки: эластичность грудной клетки снижена (ригидна).
Сравнительная перкуссия:
- Над легкими звук с тимпаническим оттенком, коробочный
Топографическая перкуссия:
- Верхние границы легких приподняты, нижние – опущены. Подвижность нижних легочных краев ограничена.
При аускультации легких:
- Дыхание везикулярное ослабленное.
- Выслушиваются сухие разнокалиберные хрипы (свистящие, гудящие, жужжащие) как на вдохе, так и на выдохе.
Изменения со стороны ССС:
- Перкуторно абсолютная сердечная тупость уменьшена в размерах;
- Тоны сердца приглушены;
- Акцент II над легочной артерией;
- Пульс слабый;
- Тахикардия;
- САД = снижается или повышается;
- ДАД – повышается;
- На ЭКГ – увеличивается амплитуда зубца Р во II и III стандартных отведениях. Забец Т – увеличение амплитуды во всех отведениях;
Спирометрия:
- Уменьшение ОФВ за секунду.
- Индекс Тиффно снижается на 75% и более.
Газы крови:
- Увеличивается альвеолярно-артериальная разница парциального давления кислорода;
- При тяжелом приступе парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60мм.рт.ст. В норме более 95.
- Повышается парциальное давление углекислого газа в артериальной крови более 40 мм.рт.ст.
Рентгенологическое исследование:
- Повышенная прозрачность легочных полей.
- Низкое стояние и малая подвижность диафрагмы (или нижний край уплощен).
- Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки широкие.
- Легочной рисунок усилен.
- Период обратного развития приступа – симптомы постепенно уменьшаются, отходит густая вязкая мокрота. Может быть обильное мочеиспускание.
Мокрота – слизистая, вязкая, стекловидная, может опалесцировать (отсвечивать). При микроскопии – эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (продукты метаболизма арахидоновой кислоты, которые образуются при распаде эозинофилов), спирали Куршмана (слизь в виде слепков с мелких бронхов, после отхаркивания скручиваются в виде спиралей).
Астматический статус –
- это состояние удушья, обусловленное стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости (более суток, иногда короче).
- Это не чувствительность бронхов к β-адреномиметикам.
- Важным компонентом является блокада бета-АР гладкой мускулатуры бронхов и закупорка их просвета вязкой мокротой.
Формы:
v Анафилактическая (шок) – встречается редко.
v Метаболическая – характеризуется резистентностью к бронхоспазмолитиками (β-симпатомиметикам).
Стадии:
- Компенсации – клиника тяжелого приступа. Клиника бронхообструкции, но бета-симпатомиметики не эффективны.
- Стадия декомпенсации – стадия «немого легкого» - вентиляционные расстройства прогрессируют, появляются участки, где проходимость дыхательных путей практически отсутствует. Внешне больной выглядит как при обычном приступе удушья, слышны дистанционные свистящие хрипы, при аускультации появляются участки «немого легкого».
- Стадия гиперкапнической гипоксемической комы – состояние тяжелое, сознание отсутствует. Признаков внешнего дыхания можно и не видеть, при аускультации – «немое легкое», сердечная деятельность осуществляется.
Лечение БА:
- Этиотропное – устранение контакта с аллергеном, и проведение десенсибилизирующей терапии
- Симптоматическая терапия – в период обострения – адреномиметики (бета2-адерностимуляторы, например: Сальбутамол, Фенотерол, Беротек). При тяжелом течении – ингаляционные кортикостероиды, производные ксантина (Эуфиллин), М-ХБ (Ипратропия бромид, Атровент), комплексный препарат – Беродуал. В период ремиссии – этиопатогенетическая терапия – стабилизаторы мембран тучных клеток (Крамолин натрия), антагонисты лейкотриенов (Кетотифен – Задитен).
- Немедикаментозная терапия – диетотерапия, климатотерапия, рефлексотерапия, ЛФК.
Обратите внимание на лекцию "3 Порошки".
Контроль астмы:
ü Обучение больного правильно принимать лекарства.
ü Избегать контакта с триггерами астмы (провоцирующие факторы).
ü Обучение купированию приступов.
ü Своевременное обращение за медицинской помощью.
Неотложная помощь при приступе БА:
- Устранение контакта с аллергеном.
- Назначить ингаляцию бета-АМ, или М-ХБ.
- При тяжелом течении – ингаляционные кортикостероиды.
- Астматический статус – если не помогли предыдущие пункты. Можно ввести эуфиллин внутривенно (2.4% 10мл внутривенно струйно медленно + Оофиллин 2.4% 10мл внутривенно капельно на физрастворе), глюкокортикостероиды, преднизолон 60-180мг внутривенно, натрия гидрокарбонат 4% 50-100мл внутривенно капельно. После данной терапии можно повторить ингаляцию бета-адреномимтеиков.