Плеврит

Лекция №16

Плеврит

Плеврит (Pleuritis) – воспаление плевральных листков (инфекционное или неифекционное) с образованием выпота – выпотной экссудативный плеврит. Или – реже – с отложением фибрина – сухой, фибринозный плеврит.

Этиология: как правило – вторичен.

• Инфекционный – легочной туберкулез (20-50%), массивная аневмония, гнойные заболевания легких;
• Асептические: карциноматозный (40%), ферментативный (острый панкреатит), аллергические, системные заболевания соединительной ткани, посттравматические, ожоговые, уремические, постинфарктный синдром Дресслера и др.

Патогенез: зависит от этиологии.

1. Непосредственным воздействием на плевральные листки инфекционных возбудителей, проникающих контактным путем, гематогенным, лимфогенным, а также прямым инфицированием плевры при нарушении целостности плевральной полости (травмы, ранения, операции).
2. Повышением проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов, расстройствами циркуляции лимфы.
3. Нарушениями в системе иммунитета, развитием общих и местных аллергических реакций.

Классификация:

1. По этиологии: инфекционные и неинфекционные.
2. По течению: острый, подострый, хронический.
3. По распространенности: диффузный, осумкованный.
4. По характеру экссудата: фибринозные, серозно-фибринозные, серозные, гнойные , гнилостные (анаэробные инфекции), геморрагические (наличие крови в плевральной жидкости), эозинофильные (аллергические реакции), хилезный (напоминает молоко, при повреждении лимфатических сосудов).

Клиника:

• Синдром сухого плеврита:

~ Боли при глубоком дыхании и кашле, при наклоне туловища в здоровую сторону.

~ Субфебрильная лихорадка, особенно по вечерам, потливость.

Рекомендуемые материалы

~ Объективно: тахипное, дыхание поверхностное, положение вынужденное – на больном боку.

~ При аускультации – шум трения плевры.

• Синдром выпотного плеврита:

~ Одышка смешанного характера.

~ Кашель чаще сухой.

~ Чувство тяжести в больном боку.

~ При общем осмотре: диффузный цианоз, набухшие вены шеи.

~ При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании.

~ При пальпации: голосовое дрожание не проводится.

~ Экскурсия грудной клетки ограничена.

~ При перкуссии: бедренная тупость.

~ При аускультации: дыхание не проводится.

• Синдром эмпиемы плевры
• Синдром основного заболевания

Рентгенография: затемнение на уровне жидкости.

Плевральная пункция – пункция плевральной полости. Проводится с лечебной и диагностической целью. Лечебная цель – удаление жидкости из плевральной полости и введение лекарственных препаратов, диагностическая – забор плевральной жидкости для исследования. Абсолютным показание для проведения плевральной пункции – наличие уровня жидкости до 2 ребра, дыхание невозможно. Для плевральной пункции необходимо – шприц (10мл) с в/м иглой, новокаин (0,5-,25мл10 %), пункционный набор, катетер, шприц Жанне (60, 100, 200мл), зажим, емкость для сбора жидкости градуированная, для обработки операционного поля – 1% раствор йода, стерильные шарики, заранее – спиртовые шарики и лейкопластырь для закрытия раны.

Пункцию проводят по лопаточной или задне-подмышечной линии, по 7-8 межреберью, по верхнему краю ребра. Операционное поле обрабатывают дважды (1- площадь 15*15 от центра к периферии; 2 – 10*10). Проводят послойно обезболивание новокаином, начиная с эффекта лимонной корочки (внутрикожно), далее, погружаясь на полсантиметра вводят полкубика или кубик новокаина, до попадания в плевральную полость, далее тянем на себя поршень, проверяя дошли или нет. После чего иглу Дюфо соединяем со шприцом Жане через катетер и делаем прокол грудной клетки до чувства провала. Из плевральной полости одномоментно можно извлечь не более 2 литров плевральной жидкости, при работе шприцом Жане, и не более 1 литра, работая насосом. После наполнения шприца на катетер надевается зажим, содержимое шприца сливается в емкость, шприц вновь одевается, и берется новая порция. В конце процедуры игла извлекается и накладывается повязка из спиртового шарика и лейкопластыря, обычно крестообразная.

Исследование плеврального содержимого. Определяют физико-химические свойства, количество, цвет, прозрачность, удельный вес, количество белка, уровень глюкозы.можно провести пробу Ревеха – для определения количества белка. Можно провести цитологическое исследование, иммунологическое, при необходимости микробиологическое.

Отличие транссудата от экссудата:

• Удельный вес: транссуда – менее 1015, экссудата – 1020.
• Белок: т – менее 2.5, э – 3.0%.
• Проба Ривальта: при транссудате – отрицательная, экссудате – положительная.
• Экссудат более богат клетками, в транссудате клеток очень мало.

Абсцесс легкого

Это ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани.

В клинической практике понимают патологический процесс, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и последующего гнойного расплавления в результате воздействия высоковирулентной бактериальной флоры.

При попадании в легкие анаэробной инфекции развивается еще более тяжелое патологическое состояние – гангрена легкого, сопровождающаяся гнилостным распадом легочной ткани, не склонная к отграничению и нередко угрожающая жизни больного.

Абсцесс легких и гангрена относятся к некротизирующим заболеваниям легких .

Некротизирующие инфекции легких:

~ Абсцедирующая пневмония;

~ Деструктивная пневмония;

~ Специфические инфекции (казеозная пневмония, туберкулезная каверна, сифилитическая гумма);

~ Паразитозы (амебиаз, парагонимоз, альвеококкоз);

Этиология:

Наиболее частыми возбудителями являются:

1. Анаэробные микроорганизмы. Источник – ротовая полость. Путь заражения – аспирационный: клебсиелла, пневмококки, протей.
2. Гр- аэробные бактерии (синегнойные палочки).
3. Золотистый гемолитический стафилококк.
4. Вирусная инфекция. Ей в основном отводят роль сопутствующего фактора, ослабляющего защитные силы организма.
5. Простейшие (амебы), грибы (актиномицеты).

Патогенез:

1. Возникают в результате обезвоздушивания легочной ткани (вследствие ателектаза или воспаления), расстройство кровообращения в ней.
2. Непосредственное влияние токсинов на безвоздушную легочную ткань с нарушенным кровообращением.
3. Как правило, к абсцессам приводит, возникающая из-за этого гноеродная флора: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, микобактерии и т.д
4. Воспаленный участок легкого подвергается гнойной инфильтрации, легочная паренхима и бронхи расплавляются. Вокруг очага поражения развивается активная воспалительная перифокальная реакция, которая приводит к отграничению гнойника от непораженной легочной ткани. Стенки образовавшейся полости неровные, пропитаны гноем и покрыты грануляциями. При сообщении с просветом бронха часть гноя выкашливается и в полость попадает воздух, который скапливается над уровнем гноя.

Классификация:

a) По характеру течения:

~ острый гнойный абсцесс легкого (до месяца);

~ хронический абсцесс легкого (более 2 месяцев);

~ гангренозный (перерастает в гангрену);

b) По этиологии:

~ Вызванный аэробной микрофлорой;

~ Вызванный анаэробной микрофлорой;

~ Вызванный смешанной микрофлорой;

~ Небактериальный – вызванный простейшими и грибами;

c) По патогенезу:

~ Бронхогенные – аспирационные, постпневмонические и обтурационные;

~ Гематогенные;

~ Траматические;

~ Прочего генеза;

d) По локализации:

~ Центральные;

~ Периферические;

e) По распространенности:

~ Единичный;

~ Множественный;

~ Односторонние;

~ Двусторонние;

f) По степени тяжести:

~ Легкое течение;

~ Средней тяжести;

~ Тяжелое течение;

~ Крайне тяжелое;

g) По наличию осложнений;

~ Неосложненный;

~ Осложненный:

§ Прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса;

§ Легочное кровотечение;

§ Напряженный клапанный пневмоторакс;

§ Септикопиемия;

§ Вторичные бронхоэктазы;

§ Амилоидоз;

Клиника:

1) Период инфильтрации легочной ткани (формирование абсцесса) – характерна высокая лихорадка, чаще гектического типа, тяжелая интоксикация, отсутствие аппетита, похудание. Нередки боли в грудной клетке. Эти признаки обычно наслаиваются на симптомы пневмонии.

Вам также может быть полезна лекция "10 Выбор индивидуальной программы физической нагрузки. Рекомендации по поддержанию физической формы".

Объективно: определяются признаки синдрома уплотнения легочной ткани. У пациента будет отрыжка чаще смешанного характера, диффузный цианоз. До вскрытия очага кашель чаще сухой, реже с отхождением небольшого количесвта слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Пораженная сторона отстает в акте дыхания, тахипное. Экскурсия грудной клетки ограничена. Перкуторно: звук притупленный или тупой над очагом поражения, подвижность нижнего края легких ограничена. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание, при обширных процессах дыхание может отсутствовать или выявляться бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные шумы не характеры.

2) Период вскрытия (прорыва) абсцесса с образованием полости. Состояние остается тяжелым, пока абсцесс не опорожняется через бронхи, при этом кашель усиливается, появляется гнойная зловонная мокрота, иногда с прожилками крови. Уменьшается интоксикация, температура тела снижается. СОЭ и эритроцитоз уменьшаются, сдвиг лейкоцитарной формулы влево становится менее выраженным. При поверхностно расположенной полости после опорожнения притупленный звук меняется на тимпанический, выслушивается бронхиальное амфорическое дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы.

При рентгенологическом исследовании на фоне инфильтрата появляется полость, как правило, с четким горизонтальным уровнем жидкости.

Полное опорожнение абсцесса и спадения стенок образовавшейся полости происходит не всегда. При этом абсцесс легкого приобретает хроническое течение, наблюдаются повторные рецидивы нагноения, затрудняется отток гнойного содержимого, перифокальное воспаление распространяется на новые участки паренхимы легких. Со временем могут развиваться тяжелые осложнения – распространенный пневмосклероз с дыхательной недостаточностью, амилоидоз с преимущественным поражением почек и нарастающей хронической почечной недостаточностью.

Лечение консервативное:

1. Обеспечение хорошего ухода и высококалорийного рационального питания, богатого белками и витаминами;
2. Введение антибиотиков широкого спектра действия;
3. При сообщении абсцесса с бронхом – обеспечение регулярного удаления гноя из полости абсцесса через бронхоскоп или методом положения (постуральный дренаж), после опорожнения гнойника в него интратрахеально вводят антибиотик;
4. Применение иммунотерапии (стафилококковый натоксин, аутовакцина);
5. Парентеральное введение белковых препаратов (альбумин, протеин);