Анатомия и физиология органов зрения с учетом возрастных особенностей детей
Тема 7. Модуль 13. Анатомия и физиология органов зрения с учетом возрастных особенностей детей.
Строение и функции оболочек глазного яблока: наружная оболочка (склера, роговая оболочка); средняя оболочка (сосудистый или увеальный тракт, состоит из радужки, цилиарного или ресничного тела, хориоидеи); внутренняя оболочка (сетчатка). Зрительный нерв, строение, функции. Защитный аппарат органа зрения: строение и функции глазницы и век. Вспомогательный аппарат органа зрения: глазодвигательный аппарат; слезные органы; соединительная оболочка. Их строение и функции. Физиология органа зрения. Зрительный анализатор, его отделы: периферический, проводниковый, центральный. Функциональные особенности зрительного анализатора. Значение зрительного анализатора в развитии ребенка.
Основные понятия: склера, роговица, стекловидное тело, зрачок, хрусталик, сосудистый или увеальный тракт, радужка, ресничное тело, сетчатка, зрительный нерв, защитный аппарат органа зрения, вспомогательный аппарат органа зрения, глазодвигательный аппарат, слезные органы, центральное зрение, периферическое зрение, цветоощущение, светоощущение, бинокулярное зрении, корковый конец анализатора.
Задание для самостоятельной работы: (1 час)
1. Самостоятельное ознакомление с содержанием лекции.
2. Уточнение понятий из словаря.
3. Сделать конспект по теме: «Возрастные особенности органа зрения ».
План:
1. Развитие и формирование структур глазного яблока у детей.
Рекомендуемые материалы
2. Значение внешних факторов (освещенность, использование цветов в окружающей обстановке, цвет игрушек и наглядности; форма, размер игрушек) для нормального развития органа зрения.
3. Взаимосвязь общего состояния здоровья ребенка и развития зрения.
Литература
Тема 8. Модуль 15. Врожденная и приобретенная патология органов зрения. Офтальмологические рекомендации к процессу воспитания и обучения детей с той или иной патологией.
Аномалии и заболевания век, слезных органов, конъюнктивы. Особенности течения у детей. Лечение. Аномалии и заболевания преломляющих оптических сред глаза. Особенности течения и лечения. Рекомендации к процессу обучения и воспитания детей с аномалиями и заболеваниями роговой оболочки. Рекомендации к процессу обучения и воспитания детей с патологией хрусталика. Ограничение физической нагрузки (подъем тяжестей, длительные наклоны головы и туловища вниз, сотрясение тела, прыжки, кувырки). Ограничение непрерывной зрительной работы вблизи, которая должна соответствовать возрастным и функциональным данным ребенка. Для профилактики развития амблиопий показана работа с различимостью мелких деталей (мелкая мозаика, конструкторы и др.), сочетание педагогических занятий с лечебными мероприятиями. Аномалии и заболевания сосудистого тракта.
Рекомендации к процессу обучения и воспитания детей с патологией сосудистого тракта: при данной патологии страдают все основные зрительные функции, следовательно, у детей отмечается низкая зрительная, общая работоспособность и быстрая утомляемость. Следует ограничивать время непрерывной зрительной работы вблизи, физическую нагрузку, в комнате для занятий необходимо посадить ребенка так, чтобы прямые лучи света не попадали в глаза.
Аномалии развития и заболевания сетчатки и зрительного нерва. Рекомендации к процессу обучения и воспитания детей с патологией сетчатки и зрительного нерва: при зрительной и физической нагрузке — строго дифференцированный, индивидуальный подход в зависимости от формы, течения, глубины процесса.
Глаукома врожденная и приобретенная. Рекомендации к процессу обучения и воспитания детей с глаукомой: противопоказаны состояния организма и условия внешней среды, способствующие повышению внутриглазного давления. Показано ограничение зрительной и физической нагрузки; противопоказанно пребывание в жарком помещении, на солнце, в темном помещении. Патология глазодвигательного аппарата органа зрения. Косоглазие содружественное и паралитическое. Профилактика и лечение косоглазия и амблиопии в поликлиниках, кабинетах охраны зрения, специализированных детских садах, санаториях для детей с косоглазием. Роль педагога, воспитателя в процессе профилактики и при лечении косоглазия и амблиопии. Тесная взаимосвязь с семьей ребенка. Роль родителей в проведении лечебно-восстановительной работы при косоглазии и амблиопии. Рекомендации к процессу обучения и воспитания детей с косоглазием и амблиопией; все педагогические мероприятия должны согласовываться с лечебно-восстановительной работой.
Поражение органа зрения в целом. Микрофтальм, анофтальм, альбинизм: причины возникновения, особенности течения и исходы. Профилактика и лечение.
Рекомендации к процессу обучения и воспитания детей при данной патологии: зрительная и физическая нагрузка должны соответствовать зрительным возможностям (т.е. состоянию зрительных функций), физическому развитию ребенка, его возрасту.
Основные понятия: колобома век; заворот, выворот века; эпикантус, птоз, ячмень, халазион, блефарит, конъюнктивиты, кератоконус, макро-и микрокорнеа, макро- и микрофакия, сферофакия, вывих, подвывих хрусталика, катаракта, амблиопия, аниридия, колобома радужки, колобома хориоидеи, увеиты, отслоение сетчатки, дегенеративно-дистрофические изменения сетчатки, ретинобластома, глаукома, косоглазие содружественное, косоглазие паралитическое, микрофтальм, анофтальм, альбинизм,
Нужно иметь ясное представление о причинах развития того или иного заболевания и характере возникающих при этом изменений в организме, чтобы не допустить возникновения болезни или определить ее характер и оказать помощь больному. Необходимо также знать, какие последствия может вызвать болезнь. Однако одного клинического опыта, накопленного наблюдениями у постели больного, для этого мало. Медицинские работники должны понимать суть болезни глубже тех пределов, которые возможны при изучении заболевания у постели больного. В этом им помогает патология.
Патология ( от греч. рathos- болезнь, logos- наука) – наука, изучающая болезнь ее сущность и закономерности развития.
Патология изучает все многообразие отклонений в состоянии здоровья от нормы, причины и закономерности возникновения болезней и дает научное обоснование для направленного воздействия на больной организм, т.е. для лечения. С этой целью она углубляет полученные в клинике наблюдения при помощи физиологических, морфологических и экспериментально- лабораторных исследований.
Современная медицина строится на строго проверенных научных данных. Патология же является одной из ведущих наук в медицине. Данная наука стала столь объемистой, что распалась на ряд разделов. Эти разделы тесно связаны между собой, но они настолько отличаются по своим методам, что каждый из них является самостоятельным, имеет своих специалистов и свои медицинские учреждения.
Патология зрительной сенсорной системы изучает различные аномалии и заболевания органов зрения, причины и закономерности глазных болезней, профилактику и способы их лечения.
Патология роговой оболочки.
Роговица относится к важнейшим оптическим структурам глаза. Она очень ранима из- за почти непрерывного контакта с окружающей средой во время бодрствования. Поскольку роговица расположена в области открытой глазной щели, она больше всего подвергается воздействию света, тепла, микроорганизмов, инородных тел, поэтому в ней могут возникать разнообразные морфофизиологические и функциональные нарушения. Особенно неблагоприятна посттравматическая и воспалительная патология роговицы, так как она часто не бывает строго изолирована вследствие общности кровоснабжения и иннервации роговицы и других отделов глаза.
Патология роговицы встречается в виде врожденных аномалий, опухолей, дистрофий, воспалений и повреждений.
Аномалии роговицы.
Аномалии роговицы чаще характеризуются изменениями ее размеров, радиуса кривизны, а также прозрачности.
Микрокорнеа. Микрокорнеа (microcornea),или малая роговица, такое состояние роговицы, при котором ее диаметр уменьшен. При измерении роговицы выявляют, что она уменьшена по сравнению с возрастной нормой более чем на 1- 2 мм, т.е. диаметр роговицы новорожденного может быть не 9, а 6- 7мм, а ребенка 7 лет- не 10,5, а 8- 9мм и т.д.
Макрокорнеа. Макрокорнеа(macrocornea) , или мегалокорнеа, большая роговица, т.е. размеры ее увеличены по сравнению с возрастной нормой более чем на 1мм.
В зависимости от величины отклонений от возрастной нормы они могут в разной степени отражаться на клинической рефракции и зрительных функциях, т.к. при этом изменяется радиус кривизны роговицы, а иногда и ее прозрачность. Кроме того, следует иметь в виду, что такие состояния, как микро- или макрокорнеа, могут сопровождаться повышением внутриглазного давления. Следовательно, у каждого ребенка и с малой, и с большой роговицей необходимо исследовать внутриглазное давление.
Лечение таких состояний, как правило, не проводят. Может лишь возникать необходимость в очковой или контактной коррекции аметропий различного вида и величины.
Кератоконус. Кератоконус – состояние роговицы, при котором значительно изменены ее форма и кривизна (рис. 1).
Рис.1.
Кератоконус.
При этом конусообразно выступает преимущественно ее центральная часть. Наличие такой аномалии следует предположить в тех случаях, когда обнаружено снижение остроты зрения у детей с прозрачными преломляющими оптическими средами и нормальным глазным дном. В таких случаях необходимо определить форму, кривизну и рефракцию роговицы (кератометрия, офтальмометрия, рефрактометрия). При этом всегда выявляют выраженный астигматизм, чаще неправильный. Кератоконус нередко имеет злокачественное течение, т.е. его степень увеличивается, а главное возникает и прогрессирует помутнение роговицы и одновременно резко падает зрение.
При биомикроскопическом исследовании выделяют разрывы базальной мембраны эпителия, утолщение, фибриллярную дегенерацию и трещины передней пограничной пластинки (боуменова оболочка), складки и изгибы задней пограничной пластинки (десцеметова оболочка).
Процесс возникает чаще в возрасте 8 – 9 лет и старше, развивается медленно, обычно без воспалительных явлений. Поражаются, как правило, оба глаза, но не всегда одновременно и в разной степени. В начальной стадии болезни появляется выпячивание (конус), степень которого и направление осей периодически меняются. Постепенно вершина конуса мутнеет. Иногда появляется гиперестезия роговицы, сопровождающаяся болями и светобоязнью. Верхушка конуса может повторно изъязвляться и даже перфорироваться. Иногда возникает состояние, называемое острым кератоконусом: задняя пограничная пластинка разрывается, камерная влага проникает в роговицу и вызывает отечное помутнение стромы.
Кератоглобус. Кератоглобус характеризуется тем, что поверхность роговицы имеет выпуклую форму не только в центре, как при кератоконусе, а на всем протяжении. При офтальмометрии выявляют измененный радиус кривизны роговицы в разных меридианах, что сопровождается явлениями астигматизма. Зрение при кератоглобусе чаще снижено соответственно степени изменения кривизны роговицы, т.е. величине и аметропии.
Лечение перечисленных аномалий развития роговицы состоит прежде всего в оптической коррекции аметропий (очки, контактные линзы), а также в осуществлении оперативных вмешательств. При остром кератоконусе в первую очередь назначают антестетики, кортикостероиды( дексазон), нейротрофические средства (дибазол, витамины группы В, амидопирин и др.). Благоприятные результаты при острых кератоконусах и кератоглобусах могут давать так называемые гемопломбирующие процедуры. Применяют аутокровь (аутоплазма), которую водят через прокол лимба из- под небольшого конъюнктивального лоскута.
Воспаление роговицы (кератиты).
Кератиты (keratitis) составляют примерно 0,5% в структуре детской глазной заболеваемости, однако из- за выраженных остаточных помутнений часто приводят к снижению зрения (до20% случаев слепоты и слабовидения).
Ведущий признак кератита – наличие воспалительного инфильтрата (инфильтратов) в разных отделах роговицы, характеризующегося многообразной формой, величиной, различной глубиной залегания, цветом, чувствительностью, васкуляризацией. Очень рано кератит можно заподозрить при возникновении светобоязни, блефароспазма, слезотечения, чувства инородного тела в глазу (засоренность), боли, а также перикорнеальной инъекции. Инъекция может быть также конъюнктивальной, т.е. смешанной. В связи с тем, что воспаление роговицы характеризуется потерей ее прозрачности, возникает различной степени снижение зрения.
Цвет инфильтратов зависит от их клеточного состава. Так, при небольшом количестве лейкоцитов инфильтраты имеют серый цвет, с увеличением гнойной инфильтрации помутненные роговицы приобретает желтоватый, а после ее исчезновения – белесоватый оттенок. Свежие инфильтраты имеют расплывчатые границы, а в стадии обратного развития – более четкие.
При появлении в роговице инфильтрата теряется ее прозрачность, сферичность, зеркальность и блеск, что, как правило, обусловлено в первую очередь нарушениями целостности эпителия. При многих видах кератитов, особенно поверхностных, эпителий в области инфильтрации разрушается, отслаивается и эрозируется. В этом легко убедиться, если капнуть на роговицу 1- 2 % раствор щелочного флюоресцеина, который окрашивает эрозированную поверхность зеленоватый цвет. Глубокие инфильтраты могут изъязвляться.
Наиболее частый исход кератитов – помутнение роговицы. Оно обусловлено не столько прорастанием сосудов, сколько соединительнотканным перерождением (рубцевание) ее глубоких нерегенерирующих структур и, как правило, не подвергается полному обратному развитию. В связи с этим при кератитах отмечается стойкое снижение остроты зрения разной степени.
В зависимости от свойств возбудителя кератиты могут сопровождаться изменением чувствительности роговицы. При этом возможно как снижение, даже потеря, так и повышение (токсикоаллергические процессы) чувствительности. Снижение чувствительности роговицы может отмечаться не только в больном, но и в здоровом глазу, что свидетельствует об общем нарушении нервной трофики (герпес и др.).
Клинические проявления определенных видов и форм кератитов могут варьировать у детей разного возраста в зависимости от общего исходного состояния их организма, свойств возбудителя, путей его распространения и локализации поражения, а также от состояния оболочек глаза.
Для того чтоб облегчить диагностику, а также выбор и осуществление лечения в детской практике целесообразно различать кератиты только по этиологическому принципу:
I. Бактериальные:
1. стафило -, пневмо-, дипло-, стрептококковые;
2. туберкулезные;
3. сифилитические;
4.малярийные, бруцеллезные и др.
II. Вирусные:
1. аденовирусные;
2. герпетические;
3. коревые, оспенные и др.
III. Инфекционно ( токсико) – аллергические:
1.фликтенулезные (скрофулезные);
2. аллергические
IV. Обменные:
1. аминокислотные (белковые);
2. авитаминозные.
V. Прочие:
1. грибковые;
2. нейропаралитические;
3. посттравматические и др.
Врожденные помутнения. Врожденные помутнения роговицы, как правило являются следствием нарушения эмбриогенеза в связи с болезнью матери (сифилис, гонорея, туберкулез, токсоплазмоз и др.). Помутнения обычно имеют диффузный характер, располагаются глубоко и преимущественно в центре, эпителий над этими помутнениями блестящий и гладкий.
Изменение прозрачности роговицы может возникнуть и по переферии у лимба, в этом случае оно носит название врожденного эмбриотоксона, который напоминает старческую дугу.
Как казуистика встречается и такой вид помутнения роговицы, как ее врожденная пигментация в виде коричневатой полиморфной крапчатости в средних слоях.
Следует учитывать, что, поскольку по мере роста ребенка растет и его роговица вследствие ее истончения, помутнение может значительно уменьшиться или почти полностью исчезнуть.
Лечение врожденных помутнений роговицы следует начинать с назначения медикаментов, способствующих усилению трофики (витамины, глюкоза, дефибринированная кровь, диабазол и др.) и рассасыванию помутнений (дионин, лидаза, трипсин, микродозы дексазона, биостимуляторы), которые применяют в виде форсированных инстилляций. Проводят также электро- и фонофорез, оксигенотерапию.
При стабильных и выраженных помутнениях, сопровождающихся снижением остроты зрения у детей, чаще возникающих с 3-х летнего возраста, когда рост роговицы в основном закончен, показано оперативное лечение с помощью различных видов кератопластики.
Патология хрусталика.
Среди патологических состояний хрусталика различают аномалии его формы и размеров, нарушения положения и прозрачности.
Патологические изменения хрусталика могут быть врожденными (катаракты, микрофакия, сферофакия, лентиконус, летиноглобус, колобомы хрусталика, остатки сосудистой сумки, врожденная афакия, вывихи и подвывихи) и приобретенными: травматические и осложненные (последовательные) катаракты, вывихи и подвывихи хрусталика.
Аномалии формы и положения хрусталика.
Микрофакия – врожденная аномалия, проявляющаяся в уменьшении размера хрусталика, связанном с остановкой его роста. Большинство авторов считают, что она всегда сочетается со сферофакией,однако известны случаи изолированной истинной микрофакии. Характерно двустороннее поражение. Микрофакия может наблюдаться как изолированная аномалия глаз или сочетается с общими конституциональными аномалиями. Сферомикрофакия является одним из проявлений синдромов Маркезани и Марфана.
Аномалия имеет семейно – наследственный характер. Возникновение микрофакии связывают с первичным дефектом развития ресничного пояска, растяжением и перерождением зонулярных волокон.
Признаками микрофакии являются уменьшение размера хрусталика, имеющего шарообразную форму, чрезмерно близкое прикрепление к экватору истонченных волокон ресничного пояска, иридодонез. При расширенном зрачке на всем протяжении виден экваториальный край хрусталика в виде золотого кольца. Нередко наблюдается помутнение хрусталика. Характерна миопическая рефракция глаза.
При микрофакии хрусталик легко ущемляется в зрачковом отверстии или выпадает в переднюю камеру, что приводит к резкому повышению внутриглазного давления, сопровождающемуся болями. В таких случаях показано срочное удаление дислоцированного хрусталика.
Сферофакия - хрусталик шарообразной формы, в большинстве случаев сочетается с микрофакией, вывихами, а также общими конституциональными аномалиями. Представляет собой врожденную семейно – наследственную аномалию, возникновение которой связывают с дефектами развития ресничного пояска.
Клиническими проявлениями сферофакии являются шарообразная форма хрусталика, глубокая передняя камера глаза, иридодонез, близорукость. Могут наблюдаться вторичная глаукома, подвывихи и вывихи хрусталика.
Сферофакия лечению не подлежит. При появлении осложнений (глаукома, вывихи) требуется хирургическое вмешательство – антиглаукоматозная операция, удаление смещенного хрусталика.
Полные и частичные смещения хрусталика могут быть врожденными и приобретенными.
Врожденные вывихи и подвывихи хрусталика. Врожденные вывихи хрусталика (эктопии) в большинстве случаев имеют наследственную природу. Причиной эктопии хрусталика являются аномалии развития ресничного пояска (дефекты, частичная или полная аплазия), недоразвитие ресничного тела, ресничных отростков в связи неправильным закрытием хориодальной щели и давлением артерий стекловидного тела. Деструкция и нарушение целостности ресничного пояска происходит при наследственных поражениях соединительной ткани (синдромы Марфана, Маркезани и др.), нарушениях обмена серосодержащих аминокислот (гомоцистин).
Эктопия хрусталика может быть изолированным поражением, но чаще сочетается с другими врожденными дефектами глаз: колобомой и помутнением хрусталика, колобомой радужки и сосудистой оболочки, поликорией, аниридией и др. нередко встречаются сопутствующие экстраокулярные врожденные аномалии и заболевания – косолапость, шестипалость, врожденный порок сердца, паховая грыжа, аномалии скелета и др.
Клинические проявления эктопии хрусталика многообразны и определяются степенью и направлением смещения, длительностью существования, наличием или отсутствием сопутствующих изменений глаза и осложнений. Процесс чаще двусторонний.
Вывих хрусталика в переднюю камеру. При полном вывихе хрусталик шарообразной формы находится в передней камере (рис.2.). обычно он прозрачный, реже частично или полностью помутневший. Передняя поверхность хрусталика прилежит к задней поверхности роговицы, задняя – к радужке, отдавливая ее сзади и прижимая зрачковый край к передней пограничной мембране стекловидного тела. Зрачок, как правило, деформирован, особенно в тех случаях, когда на отдельном участке сохранены волокна ресничного пояска, которые перекидываясь через зрачок, изменяют его форму. Зрение резко снижено.
Рис.2.
Вывих хрусталика в переднюю камеру.
При вывихе хрусталика в переднюю камеру блокируются пути оттока внутриглазной жидкости, что приводит к резкому повышению офтальмотонуса, вследствие чего появляется застойная инъекция, отек роговицы, боли в глазу, головные боли. При длительном нахождении хрусталика в передней камере развиваются дегенеративные изменения роговицы.
Полный врожденный вывих хрусталика в стекловидное тело - редко встречающаяся аномалия.
Подвывих (сублюксация) хрусталика – частичное смещение хрусталика. В области зрачка виден дислоцированный хрусталик, его экваториальный край, сохранившиеся отдельные истонченные волокна ресничного пояска (рис.3.).
Рис.3.
Подвывих хрусталика.
При незначительном подвывихе хрусталика о его наличии можно судить лишь по косвенным признакам, а экваториальный край его удается рассмотреть только при расширенном зрачке. Направление смещения может быть различным. Характерна симметричность направлений подвывиха на обоих глазах, в то время как степень смещения линзы, как правило, различна. Смещенный хрусталик приобретает более правильную шарообразную форму, он может быть прозрачным или помутневшим. Целость передней пограничной мембраны стекловидного тела чаще сохранена; при ее нарушениях стекловидное тело может выступать в переднюю камеру. В тех случаях, когда хрусталик занимает около или более половины области зрачка, при офтальмоскопии получается двойное изображение глазного дна.
Приобретенные вывихи и подвывихи хрусталика. Приобретенные смещения хрусталика чаще всего возникают при контузиях глаза вследствие нарушения целости его связочного аппарата. Предрасполагающими факторами к возникновению смещений у детей могут явиться врожденные дефекты развития, реже выявляют другие этиологические факторы. Отмечены случаи, когда подвывих хрусталика возникал при халькозе глаза как следствие токсического влияния солей меди на волокна ресничного пояска, после перенесенного увеита, а также при высокой близорукости. У детей смещение хрусталика может возникать в далеко зашедшей стадии врожденной глаукомы в результате растяжения и разрывов волокон ресничного пояска.
Лечение вывихов и подвывихов хрусталика хирургическое. Необходим индивидуальный подход к определению показаний к удалению смещенного хрусталика с учетом характера и степени смещения хрусталика, остроты зрения, уровня внутриглазного давления, состояния глаза.
При частичном и полном вывихе хрусталика в переднюю камеру показано его срочное удаление. В случаях мигрирующего характера смещения хрусталика с частым вывихом его в переднюю камеру также требуется хирургическое вмешательство.
При подвывихе хрусталика, когда он не является препятствием для зрения, а внутриглазное давление нормальное, удалять его нецелесообразно. В этих случаях необходимы коррекция, лечение амблиопии, динамическое наблюдение за больным. Если смещенный хрусталик (прозрачный или помутневший) является препятствием для зрения и можно ожидать повышение остроты зрения после его удаления, операция показана и при нормальном внутриглазном давлении.
Катаракта.
Катарактой называется полное или частичное помутнение хрусталика глаза. Единственной возможностью лечения является хирургическая операция.
Различают:
Врожденные катаракты – могут быть наследственными либо возникают вследствие влияния различных тератогенных факторов на хрусталик эмбриона или плода во внутриутробном периоде.
Осложненные (последовательные) катаракты – помутнения хрусталика, развивающиеся при хронических заболеваниях глазного яблока – иридоциклите, увеите, дистрофиях и отслойке сетчатки, глаукоме и др.
Оказалось, что катаракта сопровождается определенными симптомами, зная которые, можно достаточно достоверно поставить самодиагноз.
Нередко патологический процесс начинается с утолщения хрусталика. В результате он становится более выпуклым, и световые лучи преломляются более резко. Из-за этого ближнее зрение обостряется и у человека возникает близорукость. Чаще всего это явление наблюдается у пожилых людей со старческой дальнозоркостью: они вдруг обнаруживают, что могут читать без очков. Однако после относительно короткого периода улучшения оно ухудшается.
Другой характерный симптом заключается в том, что человек лучше видит в сумерках, чем при ярком свете. Это происходит в тех случаях, когда помутнела лишь центральная часть хрусталика, расположенная непосредственно за зрачком. При ярком свете зрачок сужается и лучи, идущие через него, попадают на центральную, помутневшую часть хрусталика, которая становится преградой на их пути к сетчатке. При слабом освещении зрачок расширяется, и световые лучи через прозрачную часть хрусталика свободно проходят к сетчатке. При катаракте
человек, смотрящий на электрическую лампочку, автомобильные фары или любой другой источник света может видеть вокруг него ореол. Это объясняется тем, что лучи, достигнув замутненного хрусталика, рассеиваются, а не попадают прямо на сетчатку, как бывает при нормальном зрении. Иногда в подобных случаях у людей даже появляется светобоязнь.
Замечает или нет человек развивающуюся у него катаракту, зависит от размера и расположения области помутнения в хрусталике. Если она находится на периферии, можно долго не подозревать о болезни. И наоборот, чем ближе к центру хрусталика располагается помутнение, тем быстрее возникают проблемы со зрением. Предметы начинают видеться нечетко, их контур размыт, иногда они двоятся. Эти отрицательные явления постепенно усиливаются, вынуждая все чаще менять очки на более сильные. Обычно черный, зрачок может приобрести желтоватый оттенок или даже побелеть.
Если обнаружил у себя какие – либо из перечисленных выше симптомов, нужно обязательно обратиться к врачу-офтальмологу. Только специалист может поставить диагноз, определить тип, форму и место помутнения хрусталика.
Раньше офтальмологи считали, что удалять катаракту следует только после того, как она созреет. На это уходит в среднем от 3 до 5 и более лет. А сейчас они пришли к выводу, что наилучшие результаты дают операции при не полностью созревшей катаракте. Поэтому, если из – за появления катаракты зрение снизилось в больном глазу на 20-30 %, то, хотя это и не слишком мешает в повседневной жизни, нужно делать операцию. Лекарств, способных восстановить прозрачность хрусталика, не существует. Его помутнение - это необратимое изменение содержащихся в нем протеинов, от которого нельзя избавиться ни диетой, ни специальным массажем, ни различными народными средствами. Операция делается под местной анестезией, так что никакого дискомфорта больной не испытывает. Причем хирург работает со специальным микроскопом, который одновременно освещает и увеличивает операционное поле. Возраст пациента роли не играет, ее легко переносят даже люди старше 80 лет. Если катарактой повреждены оба глаза, то сначала оперируют один глаз, а спустя 1-2 месяца - второй.
Сама операция состоит из нескольких этапов. Первый этап – разрез, размер которого составляет всего 2-3 мм. Причем он может делаться не в роговице, а в склере. Тогда к хрусталику под углом прокладывается маленький туннель, через который удаляют помутневшую массу. В этом случае можно обойтись без наложения шва, поскольку под давлением век разрез закрывается сам. Этого вполне достаточно для полного заживления крошечной ранки, так как края склеры быстро срастаются. К тому же сохраняется целостность роговицы, а следовательно, и сферичность ее поверхности.
Через разрез в хрусталик вводится полая иголочка с силиконовым покрытием, предохраняющим ткани от повреждения. По ней подается ультразвук строго определенной частоты, который дробит помутневшее ядро хрусталика. Затем эта масса отсасывается с помощью ирригационно-аспирационного наконечника факоэмульсификатора, который очищает внутреннюю поверхность капсулы буквально до зеркального блеска. После этого специальным инжектором (напоминающим шприц по механизму действия) вставляется интраокулярная линза (ИОЛ), то есть искусственный хрусталик. Большим преимуществом новой методики является, помимо всего остального, герметичность операционного поля в течение всей операции. Да и делается такая операция гораздо быстрее, чем раньше.
Несколько советов тем, кто перенес операцию по удалению катаракты.
Вернувшись домой после операции, вы можете читать, смотреть телевизор, заниматься обычными делами, не придерживаясь особого щадящего режима, но некоторые ограничения все же есть.
В течение первых двух – трех недель:
· не спите на стороне прооперированного глаза;
· не трите глаз и не нажимайте на него;
· не нагибайтесь, чтобы поднять что-нибудь с пола, — лучше присядьте;
· не поднимайте тяжестей;
· не водите машину, пока глаз окончательно не заживет;
· на улице пользуйтесь солнцезащитными очками;
· женщинам в это время не рекомендуется делать химическую завивку и красить волосы.
Определенные ограничения после операции по поводу катаракты придется соблюдать всю жизнь:
· нельзя поднимать тяжести весом более 10 килограммов и передвигать тяжелые предметы;
· нельзя заниматься силовыми видами спорта, борьбой, прыжками в воду и т. д.;
· следует беречь оперированный глаз от ударов и механических воздействий.
Афакия.
Афакия (отсутствие в глазу хрусталика) может быть врожденной или возникает после удаления катаракты. При биомикроскопии не определяется оптический срез хрусталика. В области зрачка могут быть выявлены остатки хрусталикового вещества или капсулы.
При исследовании фигурок Пуркинье в области зрачка видно только одно отражение пламени свечи от передней поверхности роговицы. Характерна более глубокая, чем в глазу с хрусталиком, передняя камера. Радужка, лишенная опоры, дрожит при движениях глаза (иридодонез). Имеется послеоперационный рубец роговицы или роговично – склеральной области.
Рефракция в среднем на 9,0 – 12,0 дптр слабее по сравнению с глазом, в котором имеется хрусталик. После удаления врожденной катаракты у большинства детей обнаруживают дальнозоркость, степень которой, варьируя от 1,0 до 18,5 дптр, наиболее часто равняется 10,0 – 13,0 дптр. Высокие степени дальнозоркости чаще встречаются при микрофтальме. В первое время после удаления врожденной катаракты у значительного числа больных наблюдается обратный астигматизм, который уменьшается или исчезает через 3 – 6 мес. после операции. Острота зрения при афакии без коррекции снижена до нескольких сотых.
С целью создания оптимальных условий для зрения при афакии следует стремиться к полной коррекции аномалии рефракции. При афакии применяют очковую коррекцию, контактные и интраокулярные линзы.
Очки детям назначают на основании результатов объективного исследования рефракции и субъективной проверки переносимости коррекции, которая возможна у детей старше 4 – 5 лет. У детей более младшего возраста приходиться руководствоваться только результатами объективного исследования. Помимо коррекции афакии дали, необходимо назначать очки для работы на близком расстоянии. Они, как правило, на 2 – 3 дптр сильнее очковых линз, назначенных для дали.
При односторонней афакии очковую коррекцию нельзя использовать в связи с высокой степенью анизейконии (до 25 – 30%), что делает невозможным восстановление биокулярного зрения и служит причиной непереносимости очков. При отсутствии возможности применить другие виды коррекции односторонней афакии очки могут быть использованы для тренировок зрения (при условии выключения здорового глаза).
Для коррекции афакии у детей широко применяют контактные линзы, которые уменьшают величину анизейконии. В связи с этим с их помощью можно проводить коррекцию односторонней афакии и у большинства больных добиться восстановления бинокулярного зрения. Контактные линзы используют как при односторонней, так и при двухсторонней афакии. Они избавляют ребенка от необходимости пользоваться тяжелыми очками; важна также косметическая сторона. Больные легче переносят мягкие контактные линзы, изготовленные из гидроколлоида (гель). Мягкие контактные линзы можно назначать в ближайшие сроки после операции, твердые, как правило, не ранее чем через полгода после удаления катаракты. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях может отмечаться непереносимость контактных линз.
Интраокулярную коррекцию афакии в последние десятилетия широко применяли при лечении взрослых. Предложены многочисленные модели интраокулярных линз: переднекамерные, заднекамерные. По способу крепления различают переднекамерную фиксацию (в области радужно – роговичного угла), фиксацию к радужке, к радужке и капсуле хрусталика (иридокапсулярная), к капсуле хрусталика (капсулярная). Наибольшее распространение получила ирис – клипс – линза Федорова – Захарова (1967).
Амблиопия.
Сетчатка человеческого глаза предназначена для восприятия зрительного образа, который, для её нормального функционирования, должен быть чётким. Отсутствие чёткого зрительного изображения на сетчатке в течение длительного времени приводит к её так называемой «слепоте от бездействия», или амблиопии.
Амблиопия чаще всего возникает у детей. Причиной амблиопии может являться, например, отсутствие доступа света к сетчатке, например, при катаракте.
Кроме того, причиной амблиопии может быть разница в длине глаз, так называемая анизометропия (разноглазие), в результате которой степень близорукости (дальнозоркости) одного глаза может быть больше степени близорукости (дальнозоркости) другого глаза. Могут быть и другие сочетания - один глаз имеет нормальное зрение, на втором – близорукость, дальнозоркость и астигматизм.
В любом из этих случаев, разница в остроте зрения двух глаз приводит к тому, что мозг не соединяет зрительные образы от обоих глаз в единое целое. То есть зрение не является бинокулярным, пространственным, или стереоскопическим. Один глаз становится ведущим, а второй глаз со временем может отклоняться в сторону - развивается косоглазие, часто сопровождающее амблиопию. Амблиопия может быть также следствием, например, астигматизма, когда пациенту по каким-либо причинам не назначались очки (в частности, при их непереносимости).
Лечение амблиопии необходимо начинать как можно раньше, до наступления возраста тинэйджера. После этого заставить работать сетчатку "ленивого" глаза крайне проблематично.
Прежде всего, необходимо восстановить нормальное функционирование амблиопичного глаза. Иногда (в зависимости от возраста ребёнка) приходится проводить лазерную коррекцию. Проводится также курс различных видов стимуляции сетчатки амблиопичного глаза с целью повышения остроты зрения, а также курс лечения, обучающего оба глаза стереозрению. Проводятся также операции, корригирующие косоглазие.
Подробнее о необходимых методах лечения Вам расскажет офтальмолог той клиники, куда Вы обратитесь.
Патология стекловидного тела
Патологические процессы в стекловидном теле можно отнести к аномалиям развития, повреждениям и дистрофиям.
Основными симптомами заболеваний стекловидного тела являются его помутнения и снижение остроты зрения.
Большинство патологических изменений развивается вторично, в результате воздействия заболеваний прилежащих структур. Воспалительные и дегенеративные процессы в сосудистом тракте (особенно в цилиарном теле), сетчатке, травмы глаза и кровоизлияния изменяют химизм стекловидного тела, что приводит к агглютинации коллоидных мицелл и образованию волокон, пленок и помутнений.
Помутнения стекловидного тела (offuscati corporis vitrei) хорошо видны на красном фоне зрачка при исследовании в проходящем свете и имеют вид тонкой пыли, хлопьев, нитей, маленьких пленок. Они легко смещаются при движениях глаза, плавают, а иногда фиксированы тонкими нитями к диску зрительного нерва, сетчатке.
Нередко люди, преимущественно близорукие, жалуются на летающие мушки перед глазами. Это видимые форменные элементы в стекловидном теле, бросающие тени на сетчатку. Летающие мушки особенно заметны при движениях глаз и при взгляде на освещенную поверхность в виде темных пятнышек или нитей, не влияющих на остроту зрения. При осмотре в проходящем свете и офтальмоскопии они не обнаруживаются, чем и отличаются от истинных помутнений стекловидного тела. Лечению не подлежат.
Определенное значение имеют различные виды деструкции стекловидного тела. Изменение его структуры выявляют методом биомикроскопии. В частности, для нитчатой деструкции характерны разжижение стекловидного тела и наличие хлопьевидных помутнений в виде шерстяной пряжи или пряди тонких волокон. Нити серовато-белого цвета, извиты, пересекаются между собой, местами имеют петлеобразное строение. Это наблюдается часто в терминальной стадии близорукости, у пожилых людей при атеросклерозе. Патогенез нитчатой дистрофии, возможно, заключается в склеивании фибрилл стекловидного тела в результате старения и свертывания белка или деполимеризации гиалуроновой кислоты. Деструкция сопровождается отслойкой стекловидного тела.
Для зернистой деструкции стекловидного тела характерно наличие мельчайших зерен в виде взвеси серовато-коричневого цвета. Зерна откладываются на нитях остова. В основе зернистой деструкции лежит скопление пигментных клеток, лимфоцитов, мигрирующих из окружающих тканей. Зернистая деструкция возникает вследствие воспалительных процессов в сосудистой оболочке, после травм, отслойки сетчатки, при внутриглазных опухолях. Процесс нитчатой и зернистой деструкции в некоторых случаях обратим при терапии основного заболевания.
К своеобразной патологии стекловидного тела относится деструкция с кристаллическими включениями (synchisis scintillans) - серебряный и золотой дождь.
При движении глаза блестящие кристаллы перемещаются, мерцают наподобие золотых и серебряных блесток. Химический состав кристаллов изучен недостаточно. Известно, что холестеролу принадлежит немаловажная роль в их возникновении. Эта патология встречается в большинстве случаев в пожилом возрасте и у лиц, страдающих диабетом. Зрение при этом может не снижаться.
К дистрофическим изменениям следует отнести и отслойку и сморщивание стекловидного тела. Отслойка может быть передней, задней, боковой. Передняя отслойка стекловидного тела выявляется при осмотре щелевой лампой. Можно уловить частичное или полное отделение пограничного слоя стекловидного тела от задней капсулы хрусталика. При этом пространство между хрусталиком и стекловидным телом кажется оптически пустым. Передняя отслойка стекловидного тела наблюдается в преклонном возрасте, реже при увеитах и травмах. Значительно чаще встречается отслойка заднего пограничного слоя стекловидного тела от сетчатки и диска зрительного нерва. Задняя отслойка наблюдается при высокой миопии, у людей пожилого возраста. Она сопровождается более или менее выраженной ретракцией остова стекловидного тела. Задняя отслойка стекловидного тела может быть различной формы и протяженности. Чаще встречается полная отслойка стекловидного тела. Нередко она сопутствует или предшествует отслойке сетчатки. Стекловидное тело при задней отслойке отрывается от диска зрительного нерва, поэтому при исследовании как с помощью офтальмоскопа, так и особенно щелевой лампы можно увидеть овальное кольцо различной величины. Детали сетчатки при офтальмоскопии через это отверстие кажутся более четкими, чем при осмотре через соседние участки задних слоев стекловидного тела. Иногда при пролиферирующем ретините натяжение витреоретинальных шварт вызывает заднюю отслойку стекловидного тела с образованием отверстия треугольной формы.
Сморщивание стекловидного тела - наиболее серьезное проявление дистрофических изменений в нем. Уменьшение объема стекловидного тела и швартообразование наблюдаются после проникающих ранений глаза, внутриглазных операций, сопровождающихся выпадением значительного количества стекловидного тела, и при хронических увеитах.
Самые частые и существенные изменения в стекловидном теле наблюдаются при воспалениях увеального тракта и сетчатки. При иридоциклитах и хориоретинитах может отмечаться обильная серозная экссудация, создающая диффузное помутнение в стекловидном теле. Глазное дно в таких случаях видно как в тумане. Клеточные элементы экссудата, склеиваясь с другими продуктами воспаления, формируют хлопьевидные плавающие помутнения, различной формы и величины.
Кровоизлияния стекловидного тела. Из других видов патологических изменений стекловидного тела особого внимания ввиду тяжести процесса заслуживают кровоизлияния. Наличие крови в стекловидном теле носит название гемофтальма. Различают частичный и полный гемофтальм. Первыми признаками кровоизлияния в стекловидное тело являются снижение зрения вплоть до полной его потери и ослабление или отсутствие рефлекса глазного дна. Причинами кровоизлияний в стекловидное тело могут быть травмы, внутриглазные операции, гипертоническая болезнь, атеросклеротические изменения сосудов сетчатки, диабет, дистрофии и васкулиты сетчатки, опухолии хориоидеи.
Кровь в стекловидном теле может служить источником формирования шварт. Образование соединительнотканных тяжей способствует возникновению тракционной отслойки сетчатки.
Наиболее информативным способом выявления гемофтальма является биомикроскопия стекловидного тела и ультразвуковая эхография.
Лечение направлено на рассасывание гемофтальма. В свежих случаях рекомендуются госпитализация и постельный режим с бинокулярной повязкой. Показана терапия антикоагулянтами под контролем коагулограммы. Местно применяют дионин, подконъюнктивальные инъекции кислорода и фибринолизина. Внутримышечно вводят аутокровь, лидазу или хи-мотрипсин. В ряде случаев, если в первые 10 дней кровоизлияние не рассасывается, рекомендуется хирургическое вмешательство - витреоэктомия.
При преретинальных кровоизлияниях остов стекловидного тела свободен от крови. Такие кровоизлияния рассасываются быстрее интравитреальных.
Примером паразита в стекловидном теле может быть цистицерк, являющийся финной свиного цепня, заносится в глаз с током крови из стенки желудка, попадая сначала через сосуды хориоидеи под сетчатку, а затем, пробуравливая ее, - в стекловидное тело.
Цистицерк выглядит как кистевидное мерцающее образование с зеленоватым оттенком. Иногда можно заметить перистальтические движения паразита.
В стекловидном теле зародыш цистицерка свободно перемещается, иногда на некоторое время фиксируется к сетчатке в различных ее участках. При биомикроскопическом исследовании отчетливо видна головка паразита с характерными присосками.
Консервативные методы лечения неэффективны. Паразит подлежит удалению оперативным путем, ибо длительное пребывание его в глазу может вызвать явления пролиферирующего ретинита и заметное снижение зрения. Место нахождения цистицерка в глазу определяют офтальмоскопически.
Повреждения органа зрения у детей.
Повреждения глазного яблока и его вспомогательного аппарата в структуре детской глазной патологии составляют почти 10%. Большинство повреждений глаз у детей носит характер микротравм (до 60%) и тупых травм (до 30%), на долю проникающих ранений приходится не более 2%, ожогов – около 8%. До 70% ранений и ожогов и до 85% тупых травм наблюдаются у детей школьного возраста, а остальная доля приходится на дошкольников.
Наибольшее число травм органа зрения бывают в марте – апреле и сентябре – октябре в связи с изменениями погодных условий (весна и начало осени). Кроме того, перед началом обучения дети очень активны в играх, и в это время частота повреждений глаз, как и других частей тела, значительно увеличивается. Повреждающими предметами соответственно времени года являются снежки, хоккейные клюшки, шайбы, палки, камни и металлические или другие предметы. Мальчики составляют 85%, девочки – 15% среди больных с травмами. Таким образом, повреждения органа зрения у детей бытового характера и связаны в основном с недосмотром взрослых и плохой организацией игр.
Для того чтобы определить вид и тяжесть повреждения глаза, необходимо установить, каким предметом нанесена травма (размер, состав, температура, концентрация и др.), а также время и обстоятельства, при которых произошло повреждение. Степень или тяжесть процесса определяется глубиной и площадью повреждения, наличием или отсутствием инородных тел и рядом других признаков применительно к ранениям, травмам или ожогам.
Только после проведения тщательного офтальмологического и рентгенологического, а в случае необходимости также оториноларингологического и неврологического (частые сотрясения мозга) исследований можно установить правильный диагноз и осуществить эффективное лечение.
Тупые травмы глаз.
Тупые травмы органа зрения у детей могут иметь разную степень тяжести и быть вызваны разнообразными предметами. Тупые травмы принято называть контузиями, однако это не вполне правильно, так как в принципе при любых повреждениях, в том числе ранениях и ожогах, могут наблюдаться явления контузии. По существу контузия – это симптом травмы.
Для тупых травм глазного яблока и его вспомогательного аппарата могут быть характерны разнообразные признаки:
Эрозия окружающих глаз тканей и роговицы (примерно 60%). При этом повреждается преимущественно эпидермис или эпителий, в связи с чем всегда возможны инфицирование и развитие воспаления. При образовании эрозии наблюдаются некоторая матовость, шероховатость, отсутствие зеркальности и сферичности роговицы.
Кровоизлияния в оболочки и прозрачные структуры глаза (передняя и задняя камеры, стекловидное тело, сетчатка) – одно из часто встречающихся (около 80% случаев) изменений, возникающих вследствие тупой травмы. Чаще наблюдается гифема (60%). В первые часы после травмы кровь в передней камере находится во взвешенном состоянии, и если кровоизлияние незначительное, то его можно обнаружить только с помощью биомикроскопии. При выраженном кровоизлиянии оно видно при обычном осмотре. Через несколько часов после травмы кровь оседает на дно передней камеры и возникает гомогенное красное образование с ровным горизонтальным уровнем - гифема. Характерной особенностью у детей является ее быстрое рассасывание. Гифема высотой 2 – 3 мм исчезает за 3 дня после травмы, чего не происходит у взрослых, особенно пожилых людей.
Гемофтальм – это кровоизлияние в стекловидное тело. Оно возникает при разрывах в области ресничного тела и хориоидеи. При этом за хрусталиком видно гомогенное бурое (красное) диффузное или ограниченное полиморфное подвижное образование. В проходящем свете видны темные пятна. Полный гемофтальм приводит к почти полной потере зрения, а частичный – к значительному его снижению и возникновению темных подвижных пятен перед глазами.
Гемофтальм – очень тяжелое проявление повреждения глаза, и для его устранения требуются немедленные и активные лечебные мероприятия.
Ретинальные кровоизлияния возникают сравнительно часто (до 30% случаев) при тупых травмах. Может наблюдаться их центральная, макулярная, парамакулярная и дисковая, а также периферическая локализация. Лечение кровоизлияний в структуры глаза необходимо начинать немедленно по установлении диагноза, оно должно быть комплексным, систематическим и направленно в первую очередь на гоместаз.
Исходы кровоизлияний у детей более благоприятны, чем у взрослых, так как за время их сравнительно непродолжительного существования не успевают развиться необратимые дистрофические и атрофические внутриглазные процессы.
Иридодиализ, или отрыв радужки в области ее корня, - довольно часто наблюдающееся проявление тупой травмы глаза. Он характеризуется наличием в области радужки темного участка различной формы и величины, при этом соответственно иридодиализу может изменяться (уплощаться) форма зрачка. Лечение иридодиализа и разрывов зрачкового края только хирургическое: накладывают швы на дефекты, не вскрывая или вскрывая глазное яблоко. Результаты операций, как правило, хорошие.
Катаракта – помутнение хрусталика. Может быть выявлена как при боковом освещении и биомикроскопии, так и в проходящем свете. Помутнения могут быть разного вида, локализации и величины. У большей части больных, в основном у детей старшего возраста и взрослых, наблюдается прогрессирование помутнений хрусталика до диффузного полиморфного. У большинства больных дошкольного возраста помутнения имеют локальный стационарный характер.
В зависимости от массивности помутнений, степени и скорости их прогрессирования нарушаются зрительные функции.
Лечение помутнений хрусталика состоит в применении рассасывающих средств, в следствие чего проявляется повышение зрения или определяется при биомикроскопии. В тех случаях, когда рассасывания мутного вещества хрусталика не происходит и острота зрения с коррекцией ниже 0,3, может быть произведена экстракция катаракты, так как в противном случае разовьются амблиопия и вторичное косоглазие.
Подвывих хрусталика может быть выявлен по углублению и неравномерности передней камеры, выраженному иридодонезу, изменению клинической рефракции, снижению остроты зрения, одиночному двоению, а также повышению офтальмотонуса и разлитым явлениям иридоциклита.
Лечение подвывиха хрусталика показано в тех случаях, когда он сопровождается значительным снижением остроты зрения, или стойким повышением внутриглазного давления. Лечение только хирургическое. Показания к имплантации интраокулярных линз у маленьких детей (до 10 лет) отсутствуют, а у более старших- возможны.
Вывих хрусталика диагностируют по углублению передней камеры, иридоденезу, перемещению хрусталика в стекловидном теле или в передней камере, грыже стекловидного тела, циклиту, отсутствию аккомодации, возможному повышению офтальмотонуса. Вывих хрусталика рано или поздно осложняется вторичной глаукомой, а также иридоциклитом, поэтому необходимо постоянно следить за величиной офтальмотонуса.
Лечение вывиха хрусталика заключается в его удалении, так как в ином случае могут развиться разные осложнения, которые приведут к потере зрения. Как правило, производят интракапсулярное удаление хрусталика, и в последующем (через 3-6 мес.) осуществляют контактную коррекцию афакии.
Разрыв склеры (субконъюнктивальный или открытый) проявляется наличием раны и предлежанием к ней или выпячиванием темной (сосудистая оболочка) либо светлой (стекловидное тело, сетчатка) ткани, а также гипотензиейглаза. Лечение разрывов склеры состоит в срочном наложении швов на рану и диатермокоагуляции этой зоны для профилактики отслойки сетчатки. В дальнейшем проводиться противовоспалительное лечение.
Разрывы хориоидеи бывают различной формы, величины и локализации, и в зависимости от этого могут более или менее снижаться острота зрения и появляться дефекты в поле зрения. Разрывы сосудистой оболочки в течение первой недели после травмы могут быть не видны, так как они почти всегда сопровождаются обширными, субреитинальными кровоизлияниями.
Лечение разрывов хориоидеи состоит в назначении средств, способствующих рассасыванию кровоизлияний и отека окружающих тканей.
Контузии сетчатки встречаются почти во всех случаях тупых травм глаза, а также проникающих ранений. Они характеризуются помутнением, отеком, появлением серовато – и молочно – белых участков. Наблюдается выраженное перераспределение пигмента. Одним из наиболее тяжелых видов коммоции сетчатки является поражение. В некоторых случаях дистрофия может проявляться в образовании кист, что приводит к снижению остроты зрения и, возможно, к отслойке сетчатки.
Лечение контузий сетчатки состоит в основном в проведении дегидратационной терапии, применении нейротрофических средств, а также цистеина, дибазола, АТФ, микродоз, дексазона, папаина и др.
Разрыв и отслойка сетчатки возникают в среднем у 2% детей, у 10% с тупыми травмами и контузями органа зрения. Эти патологические процессы могут проявляться сразу после травмы и в отдаленные сроки.
Границы отслойки и место разрыва сетчатки можно определить с помощью специальных офтальмохромоскопических, периметрических и эхобиометрических методик. Опасны разрывы в области пятна и центральной ямки, так как резко снижается острота зрения и почти никогда не восстанавливается.
Лечение разрывов и отслойки сетчатки только хирургическое. Производят разные операции в зависимости от вида, размеров и локализации дефекта сетчатки.
Отрыв (разрыв) зрительного нерва при тупой травме глаза встречаются в среднем у 0,2% пострадавших. При этом мгновенно возникает почти полная или полная слепота.
У детей целесообразно различать 4 степени тяжести повреждений: I – легкая, II – средней тяжести, III – тяжелая, IV – очень тяжелая. В основу определения степени тяжести положены морфофункциональные изменения глаза и их обратимость. Тупые травмы глазного яблока I степени в основном заканчиваются благополучно. У 95% детей происходит почти полное восстановление зрительных функций. После тупой травмы II степени у 85% детей острота зрения восстанавливается не менее чем до 0,8. При повреждениях III степени у 65% детей сохраняется острота зрения 0,8 -1,0, у 25% - 0,7 0,3 при наличии грубых органических изменений по периферии глазного дна, у 10% детей – 0,2 0,09. тупые травмы IV степени приводят к почти полной или полной слепоте. Средний койко – день пребывания детей в стационаре по поводу тупой травмы глаз составляет 15 дней.
Ранения глаз.
Ранения глаз могут быть непроникающими, проникающими и сквозными.
Непроникающие ранения глаза. Непроникающие ранения могут иметь любую локализацию в капсуле глаза и его вспомогательном аппарате и разнообразные размеры. Эти ранения чаще бывают инфицированными, нередко при них выявляют металлические (магнитные и амагнитные) и неметаллические инородные тела. Наиболее тяжелыми являются непроникающие ранения в оптической зоне роговицы и захватывающие ее строму. Даже при благоприятном течении они приводят к значительному снижению остроты зрения. В острой стадии процесса оно обусловлено отеком и помутнением в области ранения, а в последующем стойким помутнением рубцом роговицы в сочетании с неправильным астигматизмом. В случае инфицированности раны, наличия в ней инородного тела и позднем обращении за помощью глаз может воспаляться, развиваться посттравматический кератит и в процесс вовлекаться сосудистая оболочка – возникает нередко кератоирит или кератоувеит.
Проникающие ранения глаза. Наиболее тяжелыми как по течению, так и по исходам являются проникающие, особенно сквозные ранения глаза. Раны при проникающих ранениях почти всегда (условно всегда) инфицированы, поэтому в них может возникнуть тяжелый воспалительный процесс. Наконец, одними из основных факторов являются массивность и локализация ранения. Для унификации четкой диагностики проникающих ранений глаза целесообразна их градация по глубине и массивности поражения, наличию или отсутствию инородного тела (его характер), а также инфицированности. Выбор метода лечения и ожидаемый исход в большой степени зависят от локализации процесса. В связи с этим целесообразно различать:
Простые проникающие ранения – нарушается целость только наружной оболочки. Они встречаются примерно в 20% случаев. Раны могут быть адаптированными и открытыми, с ровными и неровными краями. Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры. При ранении роговицы она в свежих случаях, даже при адаптированных (в первые часы) мелкая, а при ранениях склеры – чрезмерно глубокая.
Сложные проникающие ранения – когда поражаются и внутренние структуры глаза. Они встречаются примерно в 80% случаях. Наиболее часто (у 20% больных) при проникающих ранениях роговицы повреждается хрусталик и возникает катаракта, а при ранениях склеры могут быть повреждены почти все внутренние оболочки и структуры глазного яблока.
В свою очередь и при простых, и при сложных ранениях в глаз могут внедряться инородные тела (металлические, магнитные и амагнитные, неметаллические). Установить их наличие нередко можно с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии. При обнаружении инородных тел необходимо установить их локализацию.
Лечение проникающих ранений заключается в срочной хирургической обработке раны под общей анестезией. В современных условиях обработку раны производят с применением микрохирургической техники. В процессе оперативного вмешательства удаляют инородные тела и производят реконструкцию поврежденных структур (удаление хрусталика, иссечение грыжи стекловидного тела, наложение швов на поврежденную радужку и ресничное тело и др.) перевязки делают ежедневно. С 3 – го дня назначают рассасывающую терапию (лидаза, трипсин, пирогенал, аутогемотерапия, кислород, ультразвук и др.).
Исходы проникающих ранений различны в зависимости от их вида и локализации. Восстановления хорошего зрения (1,0 – 0,3) после любых проникающих ранений добиваются примерно у 65% больных, слепота наступает у 5% и энуклеируют глаз у 4%, у остальных зрение сохраняется в пределах 0,08 – светоощущение.
Лечение непроникающих ранений преимущественно медикаментозное: осуществляют инстилляции, как при проникающих ранениях глаз.
Из осложненных проникающих ранений глаз наиболее часто встречаются инфекционные, а также аутоаллергические процессы, реже – металлозы и еще реже – так называемая симпатическая офтальмия.
Лечение металлозов этиологическое – (удаление инородных тел хирургическим путем или растворение выведение физиотерапевтическими методами), а также симптоматическое медикаментозное рассасывающее и оперативное.
Симпатическая офтальмия – самый тяжелый осложненный процесс. Это вялотекущее негнойное воспаление, развивающееся в здоровом глазу при проникающем ранении парного глаза. Для предотвращения ее развития прежде всего необходимо рано начатое, правильно и длительно проводимое медикаментозное и хирургическое лечение проникающего ранения. Наиболее радикальной операцией, которая позволяет почти полностью исключить возможность развития офтальмии, является энуклеация поврежденного слепого глаза.
Ожоги глаз.
Из всех повреждений органа зрения у детей ожоги глаз наблюдаются нечасто – у 7% больных; они носят, как правило, бытовой характер. В зависимости от причины различают химические и термические ожоги, а также вызванные лучистой энергией (ультрафиолетовые, рентгеновские, электрические, радиоактивные).
Наиболее часто у детей встречаются термические ожоги щелочами (40%), кислотами (5%) и другими химическими веществами (5%).
Тяжесть ожога оценивают по отношению к каждой части вспомогательного аппарата и глазного яблока. При этом учитываются два основных фактора – глубина и площадь поражения.
По тяжести процесса различают четыре стадии ожогов:
I характеризуется гиперемией кожи, слизистой оболочки век и глазного яблока, поражением эпителия роговицы;
во II стадии образуются пузыри с перифокальной гиперемией кожи конъюнктивы, возникают отек век, нарушается целость конъюнктивы, поверхностных и средних слоев роговицы, появляется перикорнеальная инъекция;
III стадия отличается тем, что кожа, конъюнктива и роговица некротизируются и происходит значительное изменение окружающих тканей;
IV стадия характеризуется глубоким некрозом всех тканей глаза.
Оценивая тяжесть ожога, определяют также такой критерий, как его площадь (протяженность).
Термические и химические ожоги глаз у детей протекают более тяжело, чем у взрослых, что в известной мере объясняется большим содержанием в тканях глаза жидкости, повышенной проницаемостью оболочек глаза, а также незначительным количеством подконъюнктивальной ткани.
Наиболее тяжело протекают щелочные ожоги, которые вызывают так называемый колликвационный некроз. Ожоги кислотой вызывают коагуляционный некроз, поэтому глубина поражения меньше, чем при ожогах щелочью.
По тяжести ожоги у детей чаще распределяются следующим образом: I степень у 30%, II – у 65%, III – у 5%, IV степень ожога глаз у детей встречается крайне редко. Частота ожогов, как и других повреждений глаз, повышается в марте – апреле и сентябре – октябре.
Лечение ожогов:
1) щелочью – немедленное и длительное промывание глаза водой, инстилляция анестетиков (дикаин, новокаин), удаление поврежденного эпителия роговицы вместе с остатками щелочи,
2) негашеной известью – немедленное удаление частиц извести, длительное промывание водой и введение в конъюнктивальную полость растворов анестетиков, глюкозы или глицерина, тартрата аммония, 10% хлористого аммония с 0,1% виннокаменной кислотой,
3) химическим карандашом – удаление остатков карандаша и длительное промывание водой с последующим закапыванием 3 – 5% раствора танина, который образует с анилиновыми красителями нерастворимые соединения и блокирует их прижигающее действие.
Независимо от характера вещества, которое вызвало ожог, всегда необходимо вводить противостолбнячный анатоксин. Необходимо часто закладывать витаминизированные мази.
Исходы лечения термических и химических ожогов таковы: у 60% удается добиться остроты зрения 1,0, у 10% - 0,9 – 0,7, у 15% - 0,6 – 0,3, у 10% - 0,2 – 0,05, у 5% - ниже 0,05 вплоть до светоощущения. Средний койко – день пребывания детей в стационаре в связи с ожогами глаз составляет около 10 дней. Исходы ожогов необходимо оценивать не только по остроте зрения, но и по косметическому и функциональному состоянию глазного яблока и его вспомогательного аппарата.
Профилактика повреждений.
Профилактическая работа эффективна в тех случаях, когда она конкретна, ориентирована во времени, на возраст детей и направлена на устранение наиболее типичных причин повреждений глаз, а также когда ее проводят не только медицинские работники, но и педагоги, социологи и т.д.
Многолетнее изучение детского глазного травматизма показало, что более 2/3 повреждений глаз отмечается у мальчиков. Однако ранения глаз наблюдаются приблизительно одинаково часто у мальчиков и девочек. Наибольшее число травм происходит у детей 8 – 12 лет, затем оно уменьшается, причем более заметно у девочек.
Травмы у детей до года чаще всего возникают из – за неосторожного обращения с окружающими их предметами и недосмотра родителей. Дети нередко царапают глаза ногтями, жестким бельем, остроконечными предметами и др. Кроме того, часто наблюдаются ожоги глаз растворами и кристаллами перманганата калия при небрежном их хранении и неосторожном приготовлении ванны для купания ребенка, а также спиртовым раствором йода, который ошибочно закапывают вместо раствора колларгола при лечении конъюнктивитов.
Повреждения глаз, преимущественно вспомогательного аппарата, у детей 2 – 3 лет, как правило, возникают при падениях, ударах о мебель, игрушки.
Дети в возрасте 4 – 5 лет уже стараются активно пользоваться взятыми в руки предметами. Травмы глаз чаще всего они наносят сами себе ножом, вилкой, осколком стекла. Для этого возраста характерны повреждения конъюнктивы, непроникающие ранения глазного яблока.
В 6- 7 лет дети приобретают трудовые навыки, пытаются самостоятельно изготовить ту или иную поделку. В этом возрасте часто наблюдаются химические ожоги вследствие попадания в глаза канцелярского клея, раствором аммиака, уксусной эссенции. Кроме того, нередки механические повреждения органа зрения ножницами, иголками, спицами и т.д. Как правило, дети данного возраста сами наносят себе повреждения глаз.
Из изложенного выше видно, что повреждения глаз у детей младшего возраста происходит из – за того, что их двигательная активность значительно преобладает над навыками самосохранения.
Возраст 8 – 12 лет наиболее «травмоопасен» как для мальчиков, так и в значительной мере для девочек. Это объясняется тем, что дети, начиная учиться в школе, больше предоставлены сами себе. Чаще всего дети этого возраста наносят друг другу повреждения глаз в процессе неконтролируемых игр, связанных с процессом метания и бросания различных предметов. Виды повреждений разнообразны, но преобладают ранения век и тупые травмы глаз.
В возрасте 13 – 15 лет частота повреждений глаз начинает уменьшаться, причем более резко у девочек. Основной причиной повреждений являются неконтролируемые игры с самодельным оружием, химически активными и взрывчатыми веществами.
Можно полагать, что основная причина повреждений глаз у детей старшего возраста – преобладание возросшей интеллектуальной активности и любопытства над осторож
Основное количество ранений органа зрения (65%) дети получают на улице, 25% – дома, остальные 10% – в детских учреждениях.
В основном формы проведения профилактической работы можно разделить на санитарно– просветительные (чтение лекций, издание памяток, плакатов, планшетов, буклетов, оформление стенгазет, витражей, стендов, показ кинофильмов, диафильмов и т.п.), организационно- практические (благоустройство дворов, детских площадок, организации досуга детей и контроль за его проведением, а также за правильным хранением и использованием горючих, взрывчатых и химически активных материалов, выполнением правил техники безопасности, профотбор учащихся, сигнальные экстренные извещения в учреждения, по вине которых произошло повреждение глаза у ребен
Необходимо систематически осуществлять не только профилактику возникновения повреждений, но и предупреждение осложнений проникающих ранений глаз.
Литература
1. Аветисов, Э.С., Ковалевский, Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии [Текст] / Э.С. Аветисов. – М.: Медицина, 1987. – 496с.
2. Ермаков, В.П., Якунин Г.А. Развитие, обучение и воспитание детей с нарушениями зрения [Текст]: Справ. – метод. Пособие для учителя/ В.П. Ермаков, Г.А. Якунин. – М.: Просвещение, 1990. – 223с.
3. Петровский, Б.В. Популярная медицинская энциклопедия [Текст] / Под ред. Б.В. Петровского. – В 1-м т. - М.: Советская Энциклопедия, 1979. – 704с.
4. http://www.molodoy.ru/online/health/506/ 07_01? рrint.
5. Офтальмология для всех [Электронный ресурс] / http://www.oftalm.ru/index.php.
Ещё посмотрите лекцию "33.Оппозиция романтической мечты и действительности в романе Флобера Госпожа Бовари" по этой теме.
6. Эффективная медицина. Офтальмология [Электронный ресурс] / http://www.glazmed.ru/lib/public19/oftalm0113.shtml.
Задание для самостоятельной работы: (1 час)
4. Самостоятельное ознакомление с содержанием лекции.
5. Уточнение понятий из словаря.
Сделать конспект по теме: «Повреждения органа зрения у детей»
План.
- Частота повреждений органа зрения у детей.
- Виды повреждения органа зрения у детей делятся: тупые травмы — контузии органа зрения; ранения — проникающие и непрободные; ожоги — термические, химические, лучевые, комбинированные; отморожения; укусы насекомыми в области органов зрения.
- Особенности течения и первая помощь при повреждениях органа зрения у детей.
- Профилактика повреждений органа зрения.
