Диссертация (Оценка спектра мутаций гена ATP7B и клинического полиморфизма болезни Вильсона-Коновалова), страница 2

Второй итретьей по частоте оказались мутации c.3190G>A (p.Glu1064Lys) и c.3402delC(p.Ala1135fs) – на них пришлось по 8,64% и 6,17%, аллелей соответственно.2.Частота гетерозиготного носительства мутаций в гене ATP7B в группездоровых лиц составила 1:89; выявлена мутация c.3207C>A (p.His1069Gln),носительство других мутаций не было обнаружено.3.Клиническая картина БВК характеризуется значительным полиморфизмом: отбессимптомноготечениядоразвитияфульминантногогепатита,декомпенсированного цирроза печени или тяжелого поражении ЦНС сманифестацией в возрасте от 5 до 45 лет.

Отмечается позднее распознаваниеБВК – в среднем через 34 месяца (максимально – 180 месяцев) послепоявления первых симптомов, нередко на стадии декомпенсированногоцирроза печени (34,5% больных), что ухудшает прогноз.4.Современное молекулярно-генетического исследование, применяемое как приподозрении на заболевание, так и при медико-генетическом консультированиив семьях больных БВК, упрощает раннюю диагностику заболевания ипозволяет своевременно назначить патогенетическую терапию. Внедрение впрактику метода NGS в будущем позволит значительно увеличитьинформативность исследования и улучшить диагностику и прогноз БВК.5.При исследовании связи генотипов и тяжести болезни Вильсона-Коноваловапрослеживается общая, оцененная по результатам различных подходов и9исследованным параметрам, тенденция, указывающая на более тяжелоетечение БВК при мутациях, потенциально приводящих к значительнымнарушениям процессинга белка – nonsense, frameshift, splicing мутации.Обоснованность и достоверность научных результатовОсновные положения диссертационной работы получены при анализеданных, содержащихся в материалах первичной документации и полностью имсоответствуют.

Результаты, полученные автором вследствие анализа клиническихи молекулярно-генетических данных, свидетельствуют о решении поставленныхзадач. Достаточно большойобъем материала (81 пациентов с БВК, 10 ихближайших родственников и 178 здоровых человек из группы контроля)обуславливает высокую степень достоверности и обоснованности основныхнаучных положений диссертации и выводов. Проанализировано значительноеколичество данных из отечественной и зарубежной научной литературы (более 200источников).Выводыобъективноиполноценноотражаютрезультатыпроведенных исследований.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиВ соответствии с формулами специальности:«03.02.07–Генетика(медицинскиенауки)»,охватывающейпроблемыизменчивости и наследственности, закономерности процессов хранения, передачииреализациигенетическойинформациинамолекулярном,клеточном,организменном и популяционном уровнях в области «Генетика человека.Медицинская генетика.

Наследственные болезни».14.01.04 - Внутренние болезни (медицинские науки), изучающей этиологию,патогенез, семиотику, диагностику, прогноз и профилактику заболеванийвнутреннихоргановвобласти«Совершенствованиелабораторных,инструментальных и других методов обследования терапевтических больных,совершенствование диагностической и дифференциальной диагностики болезнейвнутренних органов».10Апробация работыМатериалы диссертации доложены: на внутренней межкафедральнойконференции в Клинике ревматологии, нефрологии и профпатологии им.

Е.М.Тареева (г. Москва) «Формальная генетика и молекулярно-генетические основыболезни Вильсона-Коновалова» 11 марта 2015 г.; на конгрессе «Гепатологиясегодня» 17-19 марта 2017 (г. Москва); в стендовом докладе European HumanGenetics Conference 2017 (Copenhagen, Denmark) May 27-30 2017; на конференции«Клиническая протеомика. Постгеномная медицина» 30 октября - 1 ноября 2017(г.Москва); XI Научной конференции «Генетика человека и патология» 27-30 ноября2017 года (г.

Томск); на конгрессе «Гепатология сегодня 23-25 марта 2018 (г.Москва); в стендовом докладе European Human Genetics Conference 2018 (Milan,Italy) June 18-20 2018. Работа апробирована и рекомендована к защите насовместном заседании сотрудников кафедры медицинской генетики ФГАОУ ВОПервый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)и кафедры терапии Института последипломного профессионального образованияФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.

А.И. Бурназяна ФМБА России, протокол №12 от «02» июля2018 г.Личный вклад автора в проведение исследованияАвтор непосредственно участвовала в разработке самой идеи, приформулировании цели и задач, выборе методов исследования, обработкемедицинскогоистатистическогоматериала,организацииипроведенииклинического этапа исследования, и анализе и интерпретации полученных данных,а также в подготовке публикаций по диссертационной теме.Автором лично проведен осмотр пациентов с БВК и членов их семей,заполнение медицинских карт. Автором детально изучена и проработанаотечественная и зарубежная литература по теме диссертации, проведенстатистический анализ данных, сформулированы результаты и выводы.

Результатыисследования опубликованы в рецензируемых журналах и доложены на научныхконференциях.11ПубликацииПо результатам диссертации опубликовано 12 печатных работ соискателя, втом числе 4 статьи (3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ длясоискателей ученой степени кандидата медицинских наук, из которых 2 – вжурналах, индексируемых PubMed и Scopus, а также 1 статья - в зарубежномжурнале, индексируемом Web of Science).Структура и объём диссертацииДиссертация имеет следующую структуру: введение, обзор литературы,материалы и методы исследования, результаты, обсуждение, перспективыдальнейшей разработки темы исследования, заключение, выводы, практическиерекомендации, список литературы и приложение.

Работа представлена на 135страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 17 рисунков.Библиографическийуказательвключает212отечественных и 184 иностранных источников.наименований,изних2812ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫВведениеБолезнь Вильсона-Коновалова (БВК, гепатолентикулярная дегенерация) –наследственноепрогрессирующеезаболевание,прикоторомпроисходитнакопление меди в головном мозге, печени, глазах, суставах и других органах.Избыток меди запускает процессы оксидативного окисления, что влечет за собойгибель клеток. Для БВК характерна исключительная гетерогенность клиническихпроявлений: от бессимптомного течения до тяжелого поражения печени ивыраженных неврологических и психиатрических симптомов.

В редких случаяхзаболевание манифестирует гемолитическим кризом, поражением почек и другимисимптомами. Существуют значимые фенотипические различия между пациентамис одинаковыми мутациями даже в рамках одной семьи, в том числе у монозиготныхблизнецов [57, 111].Chabik G. et al. провели исследование конкордантности клиническихсимптомов в группе пациентов с различными формами БВК и их сибсов.Конкордантность при печеночной форме составила 86 %, а при неврологической 66 %.

Таким образом, возраст манифестации и течение БВК у сибсов были весьмапохожи, что объясняется схожестью сибсов по генетическим особенностям и тем,что члены одной семьи подвергаются примерно одним и тем же средовымвоздействиям. Тот факт, что конкордантность не достигала 100%, отражаетзначимость индивидуальных различий сибсов по генетическому профилю иповлиявшим на них факторам среды [50].БВК сопровождается снижением качества и продолжительности жизни, ипротекает прогредиентно, что свойственно для наследственных болезнейнакопления.

Первые признаки начала болезни могут появиться практически влюбом возрасте, но чаще это происходит в возрасте до 25 лет. Однако, описанынаблюдения манифестации в раннем детском возрасте, а также у лиц старше 60 лет[161]. Недавно был описан случай, когда БВК была диагностирована у13восьмимесячногоребенкапослеслучайноговыявленияповышенныхсывороточных трансаминаз в крови [33]. Ala A. еt al. описали позднююманифестацию БВК у двух сибсов старше 70 лет [36].Если диагноз БВК устанавливается на ранних и бессимптомных стадияхзаболевания и своевременно назначается пожизненная патогенетическая терапия (ввиде хелатора меди Д-пеницилламина и др.), то обычно наблюдается стойкоеулучшение состояния пациента. Однако, клинические проявления БВК могут бытьнеспецифичны и недостаточны для полной уверенности в диагнозе, а такиеосновные клинические критерии диагностики БВК как кольцо Кайзера-Флейшера,снижение уровня церулоплазмина в сыворотке крови, могут отсутствовать [183].Этоделаетгенетическоетестированиекрайневажнойсоставляющейобследования.БВК вызывается мутациями обеих копий гена ATP7B, который кодируетмедь-транспортирующуюАТФазу7В.Однаконекоторыеисследователиописывают случаи БВК, когда мутаций в гене ATP7B обнаружено не было [111,158].

В связи с этим, обсуждается возможность наличия иных причинных генов длягепатолентикулярной дегенерации.В связи с тем, что с точки зрения системной биологии изучение активностипричинного белка, протеома и интерактома требуют исследования на пораженныхтканях, а получение тканей человеческого происхождения не всегда легкодоступнои этически приемлемо, становится весьма актуальным поиск животной моделизаболевания.Для изучения БВК в качестве моделей используют лабораторных животныхс дефектом гена ATP7B. К ним относятся мыши (породы toxic milk mice, tx) и крысы(породы Long Evans Cinnamon rats, LEC) [81, 159].

Следует отметить, что у крысбелок ATP7B несколько отличается от человеческого, а наиболее частой мутациейявляется протяженная делеция гена (у человека, напротив, более распространенымиссенс-мутации).Клиническая картина у крыс сопровождается тяжелымпоражением печени, повышенной частотой развития холангиокарциномы,14нарушением морфологии ядра в гепатоцитах и дисфункцией метаболизмахолестерина. Для tx мышей характерны миссенс-мутации, поражение печенипротекает более мягко, а в гистологической картине отмечаются такие жеизменения митохондрий, как и у человека: плейотропизм, повышенная плотностьматрикса, аномальное строение крист [171].УсобактакжевстречаетсяаналогичноеБВКзаболевание,сопровождающееся патологическим накоплением меди, однако оно возникаетвследствие дефекта другого гена - COMMD1 [56, 77].Помимо животной модели, в изучении БВК также используются клеточныекультуры.

Для моделирования заболевания используются клоны клеток нокаутнойпо ATP7B гепатомы человека [51].Литературные источники, посвященные БВК, зачастую имеют общийнедостаток – малое количество пациентов. В связи с редкостью заболеванияисследователям затруднительно сформировать достаточно крупную выборкубольных гепатолентикулярной дегенерацией. Помимо этого, имеется и другаяпроблема – высокая стоимость секвенирования ATP7B, заставляющая ученыхвыбиратьальтернативные,менееинформативныеметодымолекулярно-генетического обследования.В подавляющем числе случаев в литературе приводятся описанияклинических случаев БВК либо исследование небольших групп пациентов,которым проведен молекулярно-генетический анализ. Реже встречаются работы,посвященные изучению активности белка ATP7B в тканях, так как биопсия печенипроводится не всегда, а взятие биоптата мозга у живого пациента невозможно побиоэтическим причинам.

В связи с этим исследователи вынуждены направить своевнимание на изучение нокаутных по ATP7B лабораторных животных.В последние годы множество исследований направлено на выяснение причинвариабельности клинических проявлений БВК. Делаются попытки установитьгенотип-фенотип корреляцию, выявить наиболее значимые модифицирующиефакторы – генные, средовые, гендерные и др.151.1.Исторические аспекты изучения БВКИсторию изучения этого заболевания можно условно подразделить на 4 этапа[197].На 1 этапе БВК была выделена как самостоятельная нозология. В 1883 годуK. Westphal и в 1889 году A. Strümpell описали заболевание, которое назвалипсевдосклерозом за его сходство с рассеянным склерозом.