Диссертация (Отдаленные результаты коррекции воронкообразной деформации грудной клетки по модифицированной методике Насса), страница 4

В таких случаях применяются специальные костныекрючки и вакуумные «чаши», с помощью которых и осуществляется поворотгрудины и исправление деформации, а затем с помощью пластины грудная клеткаудерживается в правильном положении.20Фиксация пластины. Пластину фиксируют слева стабилизатором, асправа перикостальными швами, при этом принципиально важным являетсяналожение 3-6 швов вокруг пластины, помимо швов через ее отверстие, толькотаким образом, по мнению Д.

Насса, можно добиться надежной фиксациипластины и избежать её ротации и дислокации, которые могут явиться причинойповторных операций.Затем производят контрольную рентгенограмму, с целью исключенияпневмоторакса и проверки положения пластины.Отдельного внимания заслуживает вопрос о необходимом количествепластин для адекватной коррекции сложных и асимметричных деформация.Более одной пластины требуется в следующих случаях: Асимметричная деформация Глубокие или обширные деформации Наличие у пациента синдрома МарфанаВ том случае, если планируется проведение нескольких пластин, первойустанавливают ту пластину, которая будет располагаться выше, если одна изпластин будет располагаться ниже грудины, первой проводят ту пластину,которая проходит под грудиной, так как это сделать проще и безопаснее.Модификация оригинальной методики Насса в США.G.

Holcomb из клиники штата Канзас (США) применяет операцию Насса c1998. От оригинальной операции методика отличается следующими моментами:Торакоскопия не применятся.Вместо торакоскопии во время первого этапа операции черезотверстие под мечевидным отростком проводится нить, которая в последующемоблегчит проведение проводника.Безопасность данной методики ничем не уступает оригинальной, за весь периодеё применения травмы сердца не наблюдалось ни разу [26].21Модификации методики Насса в Европейских странах.Дания. Операция Насса применяется в этой стране, как единственный методкоррекции ВДГК с 2005 года. Если говорить о самой методике оперативноговмешательства, то основное отличие от оригинальной методики, состоит в трёхосновных моментах:1.Применение пластины, которая на 5 см короче оригинальной.Крепление у такой пластины, располагается слева, как и у пластины Насса, но засчет её меньшей длины, расположить стабилизатор удается как можно ближе ковходу в грудную полость.

Такое расположение стабилизатора, позволяетпредотвратить ротацию пластины и избежать осложнений, которые с этимсвязаны. Что касается, правой стороны пластины, то она, как и в оригинальнойметодике, фиксируется перикостальными швами [86].

Для введения такойпластины требуются разрезы 1-2 см справа и 2-3 см слева, что меньше, чемразрезы при использовании оригинальной методики [84].2.Использование не металлического стабилизатора, который частоприводил к возникновению хронических болей в послеоперационном периоде, астабилизатора из сорбирующего материала «Лактосорба». Данные стабилизаторыначали применяться с 2007 года. Результаты проведенного исследованияпоказали, что новый материал, безусловно помогает избежать появленияхронических болей в послеоперационном периоде, однако выяснилось, что уже втечение первых 6 недель после операции из 85 пациентов, у которых былипоставлены данные стабилизаторы, в 3,5% случаев наблюдалась их поломка.Таким образом, был сделан вывод, что к использованию данного видастабилизаторовнеобходимо подходитьдифференцированно,учитываяихбольшую ломкость и меньшую устойчивость к давлению [83].3.Использование тораскопии только с правой стороны [86].Германия.

Операция Насса в этой стране применятся более 10 лет.Основные отличия «берлинской» техники заключаются в способе фиксациипластины: пластина фиксируется перикостальными швами, в количестве не менее10, стабилизаторы не используются вообще [95].22Модификация операции Насса в Южной Корее.За период с 1999 по 2011 год ведущим детским кардио-торакальнымхирургом Южной Кореи, профессором Hyung Joo Park, было произведено 1673малоинвазивных коррекции по методике Насса [81].В оригинальную методику Насса, были внесены следующие новшества:1.

Использование пектоскопа.2. Использование оригинального «когтистого» фиксатора для пластины.3. Использование винтового крепления для пластины, который представлялсобой пластинчатую конструкцию, крепящуюся на винтах к ребрам.Данные нововведения преследовали следующие цели:Применениепектоскопаобеспечивало:100%безопасностьпроцедуры, так как давало хирургу полный обзор при проведении пластины. Вданной модификации пектоскоп призван выполнять сразу 3 задачи: обеспечиватьполный обзор, играть роль диссектора, при этом, за счет его гибкой структуры,наносить минимальную травму тканям и выполнять функцию проводника.Применение дополнительных фиксаторов обеспечивало: надежнуюфиксацию пластины, исключение ее смещения, а малый размер фиксатора,обеспечивал минимальную травматичность и не требовал наложения швов.Применение винтового крепления для пластины обеспечивало:минимальную травму межреберной мускулатуры и надежную фиксациюпластины, предотвращая ее смещение [81].Модификация операции Насса в странах Латинской Америки.Операция Насса, начала применятся в Латинской Америки с 2000 года, заэто время был накоплен достаточно большой опыт.

В настоящий моментметодика имеет следующие отличия:1. Используется только 1 стабилизатор слева2. Стабилизатор не используется вообще, в том случае если:Пациентом является ребенок, не достигший возраста 10 летУстанавливается 2 и более пластины [100].231.3Не хирургические методы лечения ВДГКЕще 100 лет назад, был предложен способ консервативного лечения ВДГК,с использованием стеклянного колокола [63]. В 1992 году инженер E. Klobe,который сам страдал ВДГК, разработал новое устройство для консервативногоисправления деформации, так называемый вакуумный колокол (VB- vacuum bell)[44].Согласно накопленному опыту, VB следует использовать не менее 30 минутдва раза в день в течение 4-6 недель. В дальнейшем до нескольких часовежедневно. Непосредственное поднятие грудины и ребер, было нагляднопродемонстрировано в исследовании F.Schier и M.

Bah [97]. В дальнейшем этотэффект был подтвержден при помощи торакоскопии [46].Терапия с использованием VB, осуществима практически в любом возрасте.Определяющим фактором в данном случае является достаточная поверхность дляразмещения VB. Данная методика, в первую очередь, показана пациентаммладшего возраста, с податливой, мягкой грудной стенкой, которые имеютлегкую степень деформации [44,45,97].Противопоказаниями к применению VB являются: скелетно-мышечныеаномалии, коагулопатии, патология сосудистой стенки, сердечные нарушения.Перечисленные состояния, делают невозможным применение данной технологии,у пациентов с генетической патологией, которые составляют значительнуюгруппу пациентов с ВДГК [47,48,97].В течение первых 5 лет применения VB отмечались дискомфортныеощущения в грудной клетке и умеренная боль, которая не требовала примененияанальгетиков.

Некоторые пациенты сообщали и о таких побочных эффектах каквременные парестезии и дорсалгии, данные состояние купировались приуменьшении давления в устройстве. Заметными побочными эффектами висследуемой группе были местное раздражение кожи (13,6%), локальная боль(12,1%) и образование гематомы (7,1%). Все описанные побочные эффекты,встречались лишь у детей старше 10 лет. В младшей возрастной группе побочныхэффектов не отмечалось вообще [39,44,48].24За последние 13 лет методика VB была применена у 434 пациентов [39].Большинство из них были подросткового возраста, средний возраст составил 16,2года (2-61 лет). Первые результаты были опубликованы в 2011 года, порезультатам лечения 140 пациентов [43,45,48,49,50].

Дальнейшие исследованияподтвердили эффективность применения технологии VB у тщательно отобраннойкатегории пациентов [46,48,65].Из проведенных исследований видно, что такие факторы, как возраст игендерные различия, степень деформации, симметрия или асимметрия исопутствующие пороки развития, такие как сколиоз и / или кифоз, могут влиятьна клиническое течение и успех VB. Однако до сих пор не определено, какойфактор является наиболее важным. Таким образом, на сегодняшний день,невозможнопредсказать,укакихпациентовтерапиябудетуспешной.Необходимо разрабатывать более четкие показания, для терапии VB.Применение технологии Vacuum bell во время хирургической коррекции ВДГК.При выполнении оперативного лечения у пациентов с ригидной груднойклеткой, тяжелыми асимметричными формами деформации, возрастает рискповреждения сердца и крупных сосудов.

Для профилактики таких осложнений Д.Нассом,былопредложенорутинноеприменениеторакоскопии.Затемразработано большое число методик, смысл которых сводился к подъему груднойстенки во время формирования тоннеля. В настоящее время, по даннымпроведенных исследований для этой цели, может быть использован VB [45].Даннаяметодикаприменяетсяс2005года.Вакуумныйколоколприменяется как на этапе проведения проводника, так и на этапе проведенияторакоскопа. Было проведено исследование, которое включало 50 пациентов ввозрасте от 9 до 28 лет. 12 пациентов до операции уже использовали VB, нопрекратилипримененияиз-заотсутствияэффекта.Вакуумныйколоколприменялся на этапе формирования тоннеля. У всех пациентов после примененияколокола отмечалась гематома, которая разрешилась самостоятельно.

Осложненийхирургического характера не отмечалось ни в одном случае [46].25На сегодняшний день результаты лечения ВДГК с применение технологииVBпрактическинеизучены.Однакометодявляетсяперспективным,применительно к коррекции тяжелых асимметричных типов ВДГК, особенно удетей старшего возраста.1.4Нерешенные вопросы хирургической коррекции ВДГК пометодике НассаПроблема коррекции ВДГК у пациентов с генетической патологией.В настоящее время существует очень мало исследований, касающихсяхирургического лечения ВДГК у пациентов, которые имеют сопутствующуюгенетическуюпатологию.Наиболеераспространеннымигенетическимизаболеваниями, ассоциированными с ВДГК, являются: синдром Марфана,синдром Элерса-Данло, синдром Поланда, MASS-синдром (пролапс митральногоклапана, не прогрессирующее расширение аорты, скелетные и кожные аномалии).При сочетании ВДГК с генетической патологией, всегда имеются изменения состороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которые могут быть какследствием деформации, так и проявлением генетического синдрома [57].Доказано,чтоуданнойгруппыпациентовимеютсяспецифическиебиохимические и гистологические изменения в структуре костной и хрящевойткани [28,34,94].