Диссертация (Вариабельность артериального давления в течение суток, поражение органов-мишеней и эмоционально-личностные особенности у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией), страница 46

и ЧСС 60 уд/мин, индекс ригидности артерий (ASI), мм рт.ст.; индексригидности артерий (ASI), мм рт.ст., приведенный к САД 100 мм рт.ст и ЧСС 60 уд/мин,индекс аугментации (AIx); индекс аугментации (AIx), приведенный к ЧСС 75 уд/мин;амбулаторный индекс ригидности сосудов (AASI).180Приложение В.

Методика трансторакальной эхокардиографииРутинные измерения и анализ работы клапанного аппарата выполнялись из стандартныхдоступов – парастернальной позиции по длинной и короткой оси ЛЖ, апикальной 4-х-, 2-ух- и5-ти камерной позиции, а также из субкостального доступа. Глобальная систолическая функцияЛЖоцениваласьпофракциивыбросаЛЖ,котораярассчитываласьнаосновемодифицированного бипланового метода Симпсона. Посредством данного метода такжевычислялся объём ЛП: определяли максимальный объем ЛП в момент, предшествующийоткрытию створок МК, и минимальный объем ЛП в момент закрытия МК [132]. Линейныеразмеры ЛЖ (конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер (КСР)),диастолическая ТМЖП, ТЗС ЛЖ измерялись на уровне концов створок митрального клапана(малый диаметр ЛЖ) из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ в дуплексном М-режимес контролем позиционирования М-линии по двухмерному изображению в реальном времени.При наличии анатомических особенностей положения сердца в грудной клетке, непозволяющихориентироватьМ-линиюперпендикулярностенкамЛЖ,применялсяанатомический М-режим со свободным углом вращения М-линии.

ИММЛЖ рассчитывался поформулеАмериканскогоэхокардиографическогообщества(ASE)[130].Критериемгипертрофии у мужчин являлась величина иММЛЖ более 115 г/м 2, у женщин – более 95 г/м2[130]. При увеличении абсолютных показателей объёмов камер сердца выше нормативныхзначений для решения вопроса о наличии/отсутствии дилатации той или иной полости сердцапроизводилось индексирование её объёма по площади поверхности тела по формуле DuBois[133].Функция клапанного аппарата и состояние выносящего тракта ЛЖ оценивались спомощью допплерграфического анализа.

В режиме постоянно-волнового допплера при скоростигоризонтальной развертки 100 мм/сек располагали зону фокуса в области интересующегоклапана и получали максимальный градиент давления и скорости на нём. При необходимостипроводили трассировку допплерограммы с расчётом дополнительных параметров (среднийградиент давления, время его полуспада).Трансмитральный кровоток также анализировался и в режиме импульсно-волновогодопплера.

В апикальной 4х-камерной позиции контрольный объём помещали над створками МКи определяли пиковую скорость кровотока через клапан в раннюю (пик Е) и позднюю диастолу(пик А), а также время замедления пика Е и длительность пика А.Скорость движения митрального кольца оценивали с помощью допплеровского анализаскорости движения ткани в триплексном режиме – допплерограмма скорости движения тканей всочетании с «живым» В-изображениемв реальном времени и цветовым картированием скорости181движения ткани в зоне интереса.

Контрольный объем помещали в области латеральной имедиальной части митрального кольца. Регистрировали пиковую систолическую скорость егодвижения (пик s'), раннюю диастолическую (пик е') и пиковую скорость во время систолыпредсердий (пик а'). Рассчитывали отношение Е/е', где е' — усреднённое значение скоростейпиков е', измеренных в латеральной и септальной области митрального кольца. Этосоотношение служило мерой диастолического давления в полости ЛЖ [132].ДиастолическаяфункцияЛЖоцениваласьвсоответствиисРекомендациямиАмериканского эхокардиографического общества и Европейской ассоциации сердечнососудистой визуализации 2016 года [134], для чего помимо вышеупомянутых характеристиктрансмитраальногокровотокаидвижениямитральногокольца,допплерографический анализ кровотока в лёгочных венах и пробу Вальсальва.выполняли182Приложение Г.

Оценка продольной деформации левого желудочка по методикеотслеживания движения пятен серой шкалы (2D SpeckleTracking эхокардиография)Три серошкальные кинопетли сердечного цикла получали из апикальной позиции подлинной оси ЛЖ, апикальной 4х- и 2х-камерной позиции в момент задержки пациентомдыхания на выдохе с такой настройкой ширины и глубины ультразвукового сектора, котораяпозволяет зоне интереса занимать максимально возможную его площадь [135], после чегосохраняли их на жестком диске ультразвуковой установки для последующего анализа. Всекинопетли получали при частоте кадров 60-80 в секунду.

Момент закрытия аортального клапанаустанавливался автоматически.В каждой из трех проекций зону интереса указывали полуавтоматическим методом,помещая на границе эндокард-кровь три маркера – два в области латеральной и медиальнойчасти митрального кольца и один а области верхушки ЛЖ. После этого программный алгоритмгенерировал зону интереса и отслеживал кадр за кадром движение уникальных структурныхэлементов на изображении миокарда, образованных при поглощении, преломлении и отраженииультразвука тканью.

В каждой из трех полученных проекций миокард автоматически разделялсяна 6 равных по размерам сегментов (Рисунок Г.1 и Рисунок Г.2). После проверки иподтверждения качества отслеживания зоны интереса, выводилась 17ти-сегментая полярнаядиаграмма («бычий глаз») с цветовой кодировкой и указанием абсолютных значений пиковойпродольной систолической 2D-деформации для каждого сегмента, для каждой из трёх проекций,а также с усреднённым их значением, которое представляло собой ГПС ЛЖ (Рисунок А.3 иРисунок А.4). В качестве нормативного значения ГПС ЛЖ согласно Рекомендациям поколичественной оценке структуры и функций камер сердца у взрослых АмериканскогоэхокардиографичкскогообществаиЕвропейскойассоциациисердечно-сосудистойвизуализации [130] была принята величина менее -19,7% (т.е. более 19,7 по модулю), котораябыла рассчитана при метаанализе данных, полученных на ультразвуковом оборудовании ипрограммном обеспечении разных производителей.183БАРисунок Г.1 - А – верхушечный доступ, апикальная 4х-камерная позиция.

Проведенатрассировка миокарда. Программным алгоритмом миокард ЛЖ разделён на 6 равных поразмерам сегментов, для каждого из них выполнен расчёт показателей деформации сопределением пригодности изображения для анализа. Все сегменты пригодны для анализа.

Б –апикальная позиция по длинной оси ЛЖ. Цветовое представление мгновенного продольного 2Dстрейна миокардаЛЖ. Глобальный систолический продольный 2D-стрейн для данной позицииравен –19,1%.АБВГРисунок Г.2 - Четырёхчастный экран с представлением промежуточных данных анализа кривыхи показателей продольного стрейна миокарда в 6 сегментах из апикального доступа по длиннойоси ЛЖ.

А – цветовое картирование мгновенного стрейна миокарда. Б – кривые продольногострейна для 6 сегментов. Цвет каждой кривой соответствует определённому сегменту миокардана рисунке А. Кривая глобальногострейна для данной позиции отображается белой пунктирнойлинией. В – представлены числовые значения максимального систолического стрейна длякаждого из 6 сегментов.

Г – кривой М-режим продольного стрейна для апикальной позиции подлинной оси ЛЖ. Нижняя часть соответствует базальному передне-перегородочному сегментуЛЖ, верхняя часть – базальному нижне-боковому.184АБВГРисунок Г.3 – Четырехчастный экран с представлением кривых и показателей продольногострейна миокарда в 17 сегментах. А – кривые продольного стрейна для 6 сегментов в 4хкамерной позиции. Б – кривые продольного стрейна для 6 сегментов в 2ух-камерной позиции. В– кривые продольного стрейна для 6 сегментов в позиции по длинной оси левого желудочка изверхушечного доступа.

Г – полярная диаграмма максимального систолического стрейна для 17сегментов («бычий глаз»).Рисунок Г.4 – Полярная диаграмма максимального систолического стрейна для 17 сегментовлевого желудочка («бычий глаз») и значения глобального систолического стрейна для каждой изверхушечных позиций (GLPS_LAX, GLPS_A4C, GLPS_A2C) и для всего левого желудочка(GLPS_Avg).185Приложение Д. Формулы для расчета параметров жесткости миокарда левого желудочкаФормулы для расчета параметров жесткости миокарда левого желудочка:КСЭ ЛЖ [мм рт.ст./мл] =(0,9хСАД)/КСО ЛЖ, [136]где САД – систолическое АД, мм рт.ст.;КСО – конечно-систолический объём ЛЖ (мл), рассчитанный по модифицированномубиплановому методу Симпсона.ДЭ ЛЖ [безразмерный] = (E/e’латер)/УО, [136]где Е – скорость пика Е трансмитрального кровотока, м/с;e’ – скорость пика e’ движения латеральной части митрального кольца, м/с;УО – ударный объём ЛЖ, мл.КДЖ ЛЖ[ммрт.

ст./мл] =11,96 + 0,596 х (Е/e’septal)КДОЛЖ,[62]где Е – скорость пика Е трансмитрального кровотока, м/с;e’ – скорость пика e’ движения септальной части митрального кольца, м/с;КДО ЛЖ – конечно-диастолический объём ЛЖ, мл.186Приложение Е. Методика расчета параметров жесткости миокарда левого предсердия.Расчёт ОСС ЛП производился на аппарате Vivid 7 Dimension (GE VingmedUltrasound A/S,Horten, Norway) при помощи предустановленного программного обеспечения и синхронизацииисследования в реальном времени с одним электокардиографическим отведением.

ИзмерениеОСС ЛП выполнялось на кинопетлях сердечного цикла ЛПв апикальной 4х- и 2ух-камернойпозициях, полученных в режиме допплеровской визуализации движения тканей при частотекадров более 140 в секунду [132, 135, 137, 138], что достигалось выбором узкого сектора ипозиционированием изучаемой стенки в его центре. Угол между лучом сканирования инаправлением движения изучаемой стенки не должен был превышать 15°.

Кинопетлю,включающую в себятри последовательных сердечных цикла, регистрировали при задержкепациентом дыхания на выдохеи сохраняли на жёстком диске ультразвуковой установки дляпоследующего обработки. Сегментарный анализ деформации миокарда ЛП производился сиспользованием зоны интереса 10х2 мм, которую поочерёдно помещали на каждую из четырехстенок ЛП: на септальную и латеральную стенки в апикальной 4х-камерной позиции и напереднюю и нижнюю в апикальной 2х-камерной позиции. Расположение зоны интереса втечение всего сердечного цикла именно на миокарде отслеживали кадр за кадром, а такжеприменяли сглаживание кривых деформации по Гауссу в размере 60 единиц.

После этогорассчитанные значения пикового систолического стрейна для каждой из стенок усреднялимежду собой и получали ОСС ЛП. ИЖ ЛП и ИР ЛП вычисляли по формулам, представленнымниже[132, 139, 140].Формулы для расчета параметров жесткости миокарда левого предсердия:ИЖ ЛП [безразмерный] = (E/e’)/ОСС ЛП [132, 139],где Е – скорость пика Е трансмитрального кровотока, м/с;e’ – усреднённая скорость пиков e’ движения латеральной и септальной частимитрального кольца, м/с.ИР ЛП[безразмерный] =ОбъёмЛП −ОбъёмЛПОбъёмЛП, [132,140],где Объём ЛП max– максимальный объём ЛП, мл;Объём ЛП min– минимальный объём ЛП, мл.187Приложение Ж. Методика объемной сфигмографииИсследование проводилось в положении пациента лежа на спине после 5 -минутногоотдыха в тихом, помещении, без источников яркого света Манжеты накладывались на правоеплечо (красная), левое плечо (желтая) так, чтобы место соединения с воздуховодом было надцентром внутренней поверхности плеча, а нижний край непосредственно над локтевым сгибом;на правую голень (черная) и левую голень (зеленая) нижним краем манжеты на 1 см вышеголеностопного сустава, а местом соединения с воздуховодом над внутренней лодыжкой.