Диссертация (Совершенствование метода эндовазальной лазерной облитерации в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей), страница 7

В данную группу быливключены пациенты, у которых при УЗДГ-разметке было выявлено наличиекрупных гемодинамически значимых притоков в зоне СФС, что с учетомпараметров включения и исключения послужило к выполнению ЭВЛО W-лазером1560 нм радиальным световодом c кроссэктомией.В группу W-лазер 1560 нм без кроссэктомии радиальный световод включен31 пациент в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст составил 37,0 ± 11,5 лет),из них 21 (67,7%) женщины и 10 (32,3%) мужчин.

По международнойклассификации CEAP все пациенты были от C2 до C4 класса: С2 – 26 (83,9%)пациент, С3-4 (12,9%) пациент, С4 – 1 (3,2%) пациента (таблица 6,7).Длительность заболевания составила от 3 до 14 лет. У пациентов данной группыпри УЗДГ-разметке не было выявлено крупных гемодинамически значимыхпритоков в зоне СФС, они полностью соответствовали параметрам включения иисключения, поэтому было выполнено ЭВЛО W-лазером 1560 нм радиальнымсветоводом без кроссэктомии.Таблица 6.

Распределение пациентов по классам CEAP в группе срадиальным световодом.Количество пациентовКлинический классС кроссэктомией Без кроссэктомииС2С3245264С4Всего пациентов13013138Таблица 7. Распределение пациентов по полу в группе с радиальнымсветоводом.Количество пациентовПолС кроссэктомиейБез кроссэктомииМужчины1010Женщины2021Всего пациентов30312.1.3.КлиническаяхарактеристикагруппыW-лазер1560нм«классическая» эндовазальная лазерная облитерация и «классическая»флебэктомияВ группу W-лазер 1560 нм «классическая» ЭВЛО с использованием обоихтипов световодов включен 61 пациент в возрасте от 20 до 60 лет (средний возрастсоставил 37,2 ± 11,4 лет), из них 41 (67,2%) женщины и 20 (32,8%) мужчин. Помеждународной классификации CEAP все пациенты были от C2 до C4 класса: С2– 49 (80,3%) пациент, С3-9 (14,8%) пациентов, С4 – 3 (4,9%) пациентов (таблица8, 9).

Длительность заболевания составила от 5 до 14 лет. У пациентов даннойгруппы при УЗДГ-разметке не было выявлено крупных гемодинамическизначимых притоков в зоне СФС, они полностью соответствовали параметрамвключения и исключения, поэтому было выполнено ЭВЛО W-лазером 1560 нмбез кроссэктомии.Таблица 8. Распределение пациентов по классам CEAP в группе ЭВЛО и«классической» флебэктомииКоличество пациентовКлинический «Классическая» «Классическая»классЭВЛОфлебэктомияС24949С398С433Всего пациентов616039Таблица 9. Распределение пациентов по полу в группе ЭВЛО и«классической» флебэктомииКоличествоПолпациентов«Классическая»«Классическая»ЭВЛОфлебэктомияМужчины2020Женщины4140Всего6160пациентовВ группу «классической» флебэктомии включено 60 пациентов в возрастеот 20 до 60 лет (средний возраст составил 36,1 ± 12,8 лет), из них 40 (66,7%)женщины и 20 (33,3%) мужчин.

По международной классификации CEAP всепациенты были от C2 до C4 класса: С2 – 49 (81,7%) пациентов, С3-8(13,3%)пациент, С4 – 3 (5%) пациентов (таблица 8, 9). Длительность заболеваниясоставила от 5 до 18 лет.У пациентов данной группы при УЗДГ-разметке отмечались различныеварианты анатомии ствола БПВ, приустьевой эктазии в области СФС,экстрафасциальное расположение ствола БПВ, наличие крупных добавочныхпритоков и крупных перфорантов на бедре. Поэтому у данных пациентоввыполнена «классическая» флебэктомия.Во всех перечисленных группах сравнения помимо основной жалобы наналичие варикозно трансформированных подкожных вен, которая предъявляласьв100%случаев,такженаблюдалисьсравнимыечастотыпроявленияспецифических «венозных» жалоб: чувство тяжести во второй половине дня,утомляемость, наличие и выраженность отеков нижних конечностей, боль внижних конечностях, реже судороги и зуд (рисунок 2).

Трофических нарушенийотмечено не было.40859088 86 89 8780637068 67 67 65605035 35 3430 3240W + кросс торцевойW + кросс радиальныйW - торцевойW - радиальныйФлебэктомия30292428 26 2720100Тяжесть нижнихконечностей,P<0,05"Венозная" боль,P<0,05Отек, P<0,05Судороги, P<0,05Рисунок 2. Распределение частоты (%) встречаемости «венозных» жалобсреди пациентов в группах сравнения.2.2. Методы исследования2.2.1. Клинический осмотрВо время визита на консультацию проводилась беседа, при которойвыяснялись жалобы пациента, анамнез заболевания и проводился визуальныйосмотр. Все пациенты предъявляли типичные жалобы на наличие визуальноварикозно расширенных подкожных вен в бассеине большой подкожной вены, атакжерядсубъективныхспецифическихжалоб,характерныхдляфлебологических больных: чувство тяжести и утомляемости нижних конечностей,отечность нижних конечностей в вечернее время, ночные судороги.Привизуальномклиническомосмотреопределялось:наличие,выраженность и распространенность варикозной трансформации подкожных вен,оценивалось наличие или отсутствие отека, наличие или отсутствие трофическихизменений кожного покрова.При пальпации уточнялось состояние варикозных вен, выявлялось наличиеили отсутствие болезненности и уплотнения по ходу подкожных вен, оценивалосьсостояние и степень выраженности подкожной жировой клетчатки на бедре иголени, а также оценивалась пульсация на периферических артериях нижних41конечностей в типичных точках с обеих сторон.2.2.2.

Ультразвуковое исследованиеОсновным методом объективной инструментальной диагностики былаультразвуковая доплерография с цветовым картированием (УЗДГ).УЗДГ выполнялось на УЗИ-аппаратах экспертного уровня PHILLIPS IU22,HITACHI HV 900 с использованием линейного датчика частотой 7,5 МГц(рисунок 3).АБРисунок 3. Ультразвуковые аппараты PHILLIPS IU22 (А) , HITACHI HV 900 (Б).УЗДГ позволяет ответить на следующие вопросы:1) уточнить физикальные данные, полученные в ходе клиническогоосмотра, установить и оценить источник и протяженность патологического веновенозного рефлюкса, его распространение и направление;2)уточнитьанатомическоерасположениесосудовотносительноокружающих мягких тканей, выполнить измерения диаметра ствола большойподкожной вены, его расположение относительно фасции и его ход, наличие идиаметр притоков на бедре и голени, а также вариксов и притоков в области СФСи по ходу ствола БПВ (рисунок 4б);423) оценить наличие и диаметр несостоятельных перфорантных вен на бедреи голени с выявлением и оценкой выраженности патологического венозногорефлюкса по ним (рисунок 5).Рисунок 4.

Разметка пациента при помощи УЗДГ(А). Отмечен ход ирасположение ствола БПВ. Ствол БПВ расположен между листками фасции, ходпрямолинейный (Б, В).Также исследовалось состояние венозной стенки на предмет ранеебессимптомно перенесенных тромбозов: оценивалась однородность просветавены, сжимаемость вены, оценивались глубокие вены.УЗДГ проводилось в В-режиме, а выраженность, продолжительность инаправление венозного рефлюкса оценивалась в режиме энергетического доплера(рисунок 4в).УЗДГ выполнялось как на первичном этапе осмотра пациента, так инепосредственно для предоперационного картирования пациента (рисунок 4а).43АБРисунок 5. Разметка при помощи УЗДГ. Крупные несостоятельные перфорантныевены (А, Б) (указаны стрелкой).2.2.3. Критерий включения и исключенияПри выборе пациентов использовали стандартные общепринятые критериивключения и исключения пациентов в исследование (таблица 10).Также следует отметить, что на основании наших ретроспективныхнаблюдений и литературных данных мы отметили, что наличие крупныхнеобработанных гемодинамически значимых притоков (более 5 мм) в областисафенофеморального соустья или крупный диаметр БПВ (более 13 мм) в областисафенофеморального соустья, наличие крупных несостоятельные перфорантныхвен на бедре приводит к высокому риску рецидива и реканализации после ЭВЛО,а также к ряду побочных явлений и осложнений.Таблица 10.

Стандартные и дополнительные критерии включения иисключения для ЭВЛО.Критерии включенияКритерии исключенияОбщеклинические критерии21Индекс массы тела более 30Возраст 18 – 65 летОнкологические заболевания в анамнезеСопутствующие хронические заболевания в стадиисуб- и декомпенсацииПсихические заболевания4412Беременность текущая или планируемая в ближайшие 6месяцев после ЭВЛООблитерирующие заболевания артерий нижних конечностейс артериальной ишемиейСпецифические флебологические критерииПредшествующее хирургическое вмешательство илистволовая склеротерапия на венах нижней конечностиЛимфедема нижних конечностейАнгиодисплазииВарикозная болезнь венТромбофлебит поверхностных вен в анамнезенижних конечностей,клинический класс С2-С4 с Постромбофлебитическая болезнь нижних конечностейизолированнымпосле перенесенного флеботромбоза глубоких венпоражением бассейна БПВ Выраженная варикозная трансформация притоков БПВ набедре с наличием крупных извитых добавочных притоковВарикозная болезнь вен нижних конечностей, клиническийкласс С5 – C6Дополнительные критерииДиаметр приустьевого отдела БПВ более 13 ммВозможность пункции БПВ С- и F-образное или плексиформное строение СФСИзвитой ход ствола БПВ, надфасциальное расположениеи проведения световода,БПВпрямолинейность ходаствола БПВНесостоятельные притоки на расстоянии менее 5 мм от СФСКрупные перфоранты на бедреИндивидуальные социальные критерииНевозможность проспективного наблюдения пациентаДобровольноеинформированное согласие Прогнозируемо низкая комплаентность пациента кна операцию и дальнейшее адекватному лечению и наблюдению и соблюдениюнаблюдениерекомендацийК данным побочным явлениям и осложнениям после ЭВЛО относятся:1.термоиндуцированный тромбоз и ТЭЛА, в том числе фатальная – прибольшом диаметре ствола и приустьевой эктазии;2.рецидив и реканализация в разные сроки после ЭВЛО – приотсутствии ограничений по диаметру вены (более 13 мм), отсутствии оценкипритоков в области СФС;3.стойкаягиперпигментациякожи,формирование«хорды»,тромбофлебит – при поверхностном и экстрафасциальном расположениисегментов БПВ;454.повреждение нервов и парестезии, выраженный болевой синдром,гематомы и петехии, ожоги кожи – при подаче избыточной энергии привыполнении ЭВЛО;5.описаны случаи формирования артериовенозных фистул, ложныханевризм, а также фрагментации конца световод - при подаче избыточной энергииво время ЭВЛО.Указанныерезультатынеудовлетворительнымнесомненно,оченьиэстетическимважно,учитываяосложненияитакжекосметическимосновноеприводятрезультатам,количествакчто,пациентовсклиническим классом С2-С3.