Диссертация (Совершенствование метода эндовазальной лазерной облитерации в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей), страница 3

В течение последующего трехлетнего наблюдения быловыявлено сохранение облитерации вены у 97% пациентов.В работе Sharif M.A. [155] приводятся данные о проведении 23-х процедурЭВЛО у 20 пациентов с декомпенсированными формами варикозной болезни веннижних конечностей. В период последующего наблюдения через 1 и 2 года былазафиксирована облитерация ствола большой подкожной вены в 96% и 91%наблюдений.В случае запущенных декомпенсированных форм варикозной болезни, втом числе с наличием трофических язв наряду с «классической» флебэктомией иминифлебэктомией притоков для коррекции венозной гемодинамики ЭВЛО такжеявляется надежным, адекватным и мининвазивным способом ликвидациивертикального рефлюкса по стволу БПВ у данной категории пациентов вкомплексном лечении варикозной болезни [80].

Также наряду с ЭВЛО ксовременным надежным мининивазивным эндовазальным методам ликвидациирефлюкса по стволу БПВ следует отнести радиочастотную облитерацию (РЧО),которая не уступает по надежности облитерации [8, 78, 79] и используется в томчисле при декомпенсированных формах варикозной болезни [16].Гужков О.Н. [13] в 2008 году опубликовал данные 651 случая после ЭВЛОствола большой подкожной вены, среди которых 97.6% случаев закончилисьоблитерацией, ранее автор сравнивал эффективность сочетанного примененияЭВЛО с эхосклеротерапией и приходит к выводу о высокой эффективности вслучае декомпенсированных форм [12].В процессе клинических наблюдений по мере накопления опыта было16отмечено наличие неудовлетворительных результатов в виде реканализации ирецидива, а также осложнений, что заставило прибегнуть к поиску решенияданной проблемы.

В первую очередь был сделан акцент на необходимостиувеличения линейной плотности энергии. Рядом исследователей были проведеныработы по изучению плотности потока энергии, воздействующей на стенку веныдля последующей успешной облитерации вены.Proebstle Т.М. [135] в своих работах указывает на необходимостьувеличения энергии для достижения оптимальной облитерации.

Было проведеноисследование: выполнено ЭВЛО в двух группах пациентов- с мощностьюизлучения 15 Вт (114 вмешательств) и 30 Вт (149 вмешательств) на стволебольшой подкожной вены. Операции проводились при помощи лазерногоизлучения с длиной волны 940 нм с плотностью энергии в среднем 12.8 Дж/см и35 Дж/см. Получены следующие данные: облитерация сразу после операциинаблюдалась в 95.6% и 100%; при последующем наблюдении через 3 месяцаоблитерация выявлена в 90.4% и 100%, через 12 месяцев- 82.7% и 97%.За период с 2008-го до 2011-го года наблюдается тенденция к увеличениюплотности потока энергии от 50 Дж/см до 150 Дж/см.Такаятенденцияознаменоваласьростомчастотыспецифическихосложнений ЭВЛО. Были выделены две группы осложнений. В первую группувошли: экхимозы, ожоги кожи и мягких тканей, индуративный целлюлит, стойкаяпигментация кожи, флебит поверхностных вен, парестезии, гематомы.

Во вторуюгруппу вошли: тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболическиеосложнения, повреждения нервных стволов, отрывы конца световода.В литературных источниках встречаются единичные упоминания оперенесенных ТЭЛА после проведенной ЭВЛО. В наблюдении Kabnic L.S. [115]упоминает об одном случае ТЭЛА из 3696 вмешательств. Гораздо чаще посообщению ряда авторов встречаются тромбоз глубоких вен нижних конечностей.Doganci S.

[105] сообщает о повреждении магистральных нервных стволов иописывает данное осложнение после проведения ЭВЛО малой подкожной вены,что автор связывает с тесным расположением сурального нерва со стволом малой17подкожной вены.Совокупностьнеудовлетворительныхрезультатов,рядаосложненийубедило в необходимости изменения проведения процедуры ЭВЛО дляоптимизации энергетического воздействия на стенку вены, заставила обратитьвнимание на другой спектр лазерного излучения – более 1000 нм, так называемый«водопоглощаемый» спектр излучения.Так, в 2003 году в Сан Диего на международном конгрессе международногосоюза флебологов Goldman M.P. [110] озвучил результаты лечения 50 пациентов сприменением диодного лазера с длиной волны лазерного излучения 1320 нм.Характерной особенностью излучения с данной длиной волны являетсяпоглощение энергии лазерного излучения в большей степени водой, а негемоглобином.

В данном случае вода является компонентом не только плазмыкрови, но и входит в состав венозной стенки. Таким образом, было показаноприменение лазера в так называемом «водопоглощаемом» спектре излучения. Вданной работе было отмечено уменьшение выраженности болевого синдрома иряда других осложнений в сравнении с лазерами «гемоглобинпоглощаемого»спектра излучения за счет уменьшения мощности излучения.В 2004 году Goldman M.P. [111] приводит крупную работу в которойсравнивает эффективность лазерных аппаратов с длиной волны 810, 940, 980,1064, 1320 нм. В данном исследовании была отмечена большая эффективность«водопоглощаемого» лазера с длиной волны 1320 нм.Дальнейший технический прогресс в развитии лазерных технологий далбольшую вариативность в использовании «водопоглощаемого» спектра лазерногоизлучения, и дал возможность применять лазерные установки с длиной волнылазерного излучения 1470, 1500,1560 нм.Группой во главе с M.

Vuylsteke [163] была проведена работа по сравнениюлазеров в двух спектрах лазерного излучения - с длиной волны 980 и 1500 нм. Порезультатампроведеннойработыстепеньоблитерациистволабольшойподкожной вены достигнута в большом проценте случаев (95.5% и 93.1%).Однако, частота развития осложнений проведения ЭВЛО в группе пациентов,18которым применялся лазер с длиной волны 1500 нм оказалось существенно ниже.Ряд отечественных авторов также прослеживают данную тенденцию.Соколов А.Л.[51] отмечает гораздо меньшее количество экхимозов, меньшуюболь в послеоперационном периоде после ЭВЛО при использовании лазера сдлиной волны 1560 нм.Дальнейшие исследования затронули немаловажную сторону проведенияЭВЛО, а именно плотность энергии лазерного излучения.Так, Pannier F.

[130] опубликовал опыт применения лазера с длиной волны1470 нм у 100 пациентов. Автором отмечено наличие явлений флебита в трехслучаях в раннем послеоперационном периоде. В 9.5% случаях пациентыотмечали наличие парестезии в зоне вмешательства. Группы пациентов былинеоднородными. Так в группе пациентов, в которой вмешательство проводилось слинейной плотностью энергии более 100 Дж/см отмечено увеличение частотыпарестезии по сравнению с группой пациентов, вмешательство в которойпроводилось с меньшей плотностью энергии. Таким образом, был сделан вывод овозможности использования меньшей плотности энергии.Схожие данные приводит группа авторов во главе с Rathod J.

[149]. В работеописывается успешное выполнение 108 процедур ЭВЛО у 72 пациентов и через12 месяцев послеоперационного наблюдения успешная облитерация былавыявлена в 98.6% случаях. В данной работе также отмечается неоднородностьгрупп пациентов по используемой плотности потока энергии. Было отмечено, чтов группе пациентов которым была проведена ЭВЛО с линейной плотностьюэнергии более 100 Дж/см наиболее часто встречались парестезии (в 10.53%).В процессе поиска оптимальной плотности энергии лазерного излучениягруппой Almeida J. [85] проводилось выполнение ЭВЛО с, казалось бы, крайненизкой линейной плотностью энергии - порядка 20-30 Дж/см. Однако, присравнении авторами с группой пациентов, которым выполнялось вмешательствона «гемоглобинпоглощаемом» лазере с длиной волны 980 нм и линейнойплотностью энергии 80 Дж/см были показаны схожие результаты по процентууспешной облитерации после процедуры, также было отмечено значительное19снижение выраженности болевого синдрома и иных осложнений.Больший ряд авторов приходить к выводу о большей эффективностипроведения ЭВЛО в «водопоглощаемом» спектре излучения, при которомнаблюдается меньшее количество осложнений по сравнению с применением«гемоглобинпоглощаемого» лазерного излучения для ЭВЛО.Поиски исследователей способов совершенствования проведения ЭВЛОтакже были направлены на выяснение геометрии доставки лазерного излучения.Ряд экспериментальных работ указывает на верное направление поиска в данномнаправлении.Поиски технических решений позволили получить новый выход геометриипотока лазерного излучения - были созданы радиальные световоды, излучениекоторых направлено в перпендикулярном оси световода направлении, чтопозволяет получить меньшую длину оптического пути лазерного луча до стеноквены, лучший процент поглощаемости лазерного излучения за счет болееобширнойплощадииспользуемыхраспространенияторцевыхлазерасветоводов, лазерныйвотличиелучнаотизначальновыходекоторыхраспространяется прямолинейно, без сильно выраженного расхождения пучкаизлучения.Позднее появились работы о клиническом использовании радиальныхсветоводов.