Диссертация (Совершенствование метода эндовазальной лазерной облитерации в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей), страница 11

Поэтому предпочтительнее использование радиального типасветоводов3)При использования W-лазера с длиной волны 1560 нм с торцевымисветоводами наблюдается большая, зачастую выраженная, асимметричностьвоздействия по сравнению с радиальными световодами.4)При сравнении результатов применения мануальной и аппаратнойтракции световодов не получено принципиальной разницы по степени глубиныповреждения и равномерности повреждения стенки вены.68ГЛАВА 4. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙОБЛИТЕРАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕВначаленашейработымыпровелисравнениерезультатовморфологических исследований применения различных режимов ЭВЛО Wлазером 1560 нм в эксперименте in vitro.

На основании анализа результатовморфологического исследования был определен оптимальный режим примененияW-лазера 1560 нм в клинической практике.В последующем в основу нашей работы легло лечение 181 пациента сварикозной болезнью нижних конечностей.В настоящее время не существует ни одного метода лечения варикознойболезни нижних конечностей, который бы полностью удовлетворял во всехслучаях при различной степени венозной недостаточности и учитывалиндивидуальные особенности в лечении конкретного пациента.Хотим подчеркнуть, что работу мы проводили на базах в стационарах, гдеимеем оптимальные возможности сочетания различных методов леченияпациентов с варикозной болезнью нижних конечностей: «классическая»флебэктомия в сочетании с минифлебэктомией и склеротерапией, ЭВЛО и РЧО вкомплексномсочетаниисразличнымиметодамисклеротерапиииминифлебэктомией.

Все оперативные пособия мы проводили под спинальнойанестезией.За время работы были проанализированы наши результаты лечения ирезультаты лечения наших коллег и выявлен ряд осложнений, а также побочныхявлений. Указанные результаты и осложнения приводят к неудовлетворительнымэстетическим и косметическим результатам, что, несомненно, очень важно,учитывая основное количество пациентов с клиническим классом С2-С3.Всеэтопобудилодетализировать общепринятые критерииотборапациентов для ЭВЛО, в связи с чем, помимо основных критериев включения иисключения мы добавили дополнительные критерии исключения для выполненияЭВЛО (таблица 20).69Таблица 20.

Дополнительные критерии включения и исключения дляЭВЛО.Дополнительные критерииКритерии включенияКритерии исключенияДиаметр приустьевого отдела БПВ более 13мм (рисунок 23)С- и F-образное или плексиформноестроение СФСВозможность пункции БПВ и проведенияНесостоятельные притоки на расстояниисветовода, прямолинейность хода стволаменее 5 мм от СФС (рисунок 22)БПВИзвитой ход ствола БПВ,надфасциальное расположение БПВКрупные перфоранты на бедре (рисунок 21)АВБГРисунок 21. Диаметр БПВ в области СФС 17 мм (А). Приток БПВ (Б) (больше,чем основной ствол). Извитой ход ствола и притоков БПВ на бедре (В). Крупныйперфорант на бедре (Г).70БАВРисунок 22.

Ствол БПВ и крупный добавочный приток (А, Б, В).Рисунок 23. Крупный передний приток на бедре (А). Приустьевая эктазия (Б).Крупный надфасциальный приток на бедре (В).Пациенты госпитализировались в стационар после предварительнойамбулаторной консультации и клинического осмотра с УЗДГ.Все пациенты предъявляли типичные жалобы на наличие варикозно71расширенных подкожных вен в бассеине большой подкожной вены, а также рядсубъективных специфических жалоб, характерных для данной категориибольных: чувство тяжести нижних конечностей, отечность нижних конечностей ввечернее время, ночные судороги.Всемпациентамопределялось:наличие,проводилсяклиническийвыраженностьиосмотр,прираспространенностькоторомварикознойтрансформации подкожных вен, оценивалось наличие или отсутствие отека,наличие или отсутствие трофических изменений кожи.

При пальпации уточнялосьсостояние варикозных вен, выявлялось наличие или отсутствие болезненности иуплотнения по ходу подкожных вен, оценивалось состояние и степеньвыраженности подкожной жировой клетчатки на бедре и голени, а такжеоценивалась пульсация на периферических артериях нижних конечностей втипичных точках с обеих сторон.Методом объективной инструментальной диагностики была ультразвуковаядоплерография с цветовым картированием (УЗДГ), которая являлась главнымкритерием отбора пациентов на ЭВЛО и позволяет:1) установить и оценить источник и протяженность патологического веновенозного рефлюкса, его распространение и направление;2)уточнитьанатомическоерасположениесосудовотносительноокружающих мягких тканей, выполнить измерение ствола большой подкожнойвены, его расположение относительно фасции и его ход, наличие и диаметрпритоков на бедре и голени, а также вариксов и притоков в области СФС и походу ствола БПВ;3) оценить наличие и диаметр несостоятельных перфорантных вен на бедреи голени с выявлением и оценкой выраженности патологического венозногорефлюкса по ним.УЗДГ выполнялось на аппаратах экспертного уровня PHILLIPS IU22,HITACHI HV 900 с использованием линейного датчика частотой 7,5 МГц.Также исследовалось состояние венозной стенки на предмет ранеебессимптомно перенесенных ранее тромбозов: оценивалась однородность72просвета вены, сжимаемость вены, оценивались глубокие вены.УЗДГ проводилось в В-режиме, а выраженность, продолжительность инаправление венозного рефлюкса оценивалась в режиме энергетического доплера.После проведенного комплексного исследования выставлялся диагноз помеждународной классификации СЕАР, а также определялись показания внеобходимостихирургическоголеченияиеговида.Показаниемкхирургическому лечению варикозной болезни нижних конечностей являетсяналичие варикозно трансформированных подкожных вен с подтвержденным приУЗДГ патологическим венозным рефлюксом.Предоперационное обследование пациентов включало ЭКГ, лабораторныеисследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови,коагулограмма с Д-димером, диагностику вирусного гепатита В и С, ВИЧ исифилиса.4.1.

Методика выполнения эндовазальной лазерной облитерации.После проведенного клинического осмотра и проведения полного перечнянеобходимого обследования пациенты готовились к плановому хирургическоголечению.Ключевой особенностью для корректного выполнения операции являетсяграмотное проведение УЗДГ-картирования, которое позволяет четко выяснитьналичие или отсутствие критериев отбора, что определяет способ хирургическоголечения.

Также УЗДГ позволяет четко выполнить предоперационную «разметку»пациента для определения основных ориентиров, которыми мы пользуется вовремя операции (рисунок 24).Следуетподчеркнуть,чтовыполнениеЭВЛОбезиспользованияинтраоперационного УЗДГ нецелесообразно и небезопасно, поскольку безвизуализации невозможно выполнить и оценить все ключевые моменты:позиционирование конца световода в зоне СФС, создание качественнойдозированной защитной «водной подушки», отслеживание и оценка всегопроцесса облитерации ствола БПВ.73Рисунок 24. Вид пациента после разметки перед операцией.Для операций использовался лазерный аппарат «ЛСП ИРЭ полюс» с длинойволны 1560 нм в непрерывном режиме с мощностью от 8 до 10 Вт.После выполнения СМА и обработки операционного поля под УЗИконтролем на границе патологического вертикального рефлюкса по стволу БПВ(наиболее часто в верхней трети голени) выбиралась точка для пункции стволаБПВ, после чего ангиографическим набором Merit Medical 6F выполняласьпункция и катетеризация ствола БПВ по методике Сельдингера.Под УЗИ-контролем иглой 18 G производилась пункция ствола БПВ(рисунок 25).Рисунок 25.

Пункция ствола БПВ.74После пункции проводилась гибкая струна из набора Merit Medical 6F.Далее делалась надсечка кожи скальпелем №11, по струне проводилсядилататор с интродьюсером, после чего делалась проверка корректностинахождения интродьюсера в просвете БПВ (Рисунок 26).АБРисунок 26. Ствол БПВ катетеризирован (А,Б).Затем под УЗИ-контролем через интродьюссер ретроградно вводилсялазерный световод в просвет БПВ и проводился до уровня сафенофеморальногосоустья, рабочая часть которого позиционировалась на расстоянии 1 см отбедренной вены (рисунок 27).АБРисунок 27.

Проведение (А) и позиционирование (Б) у СФС лазерного световода.После позиционирования световода под УЗИ-контролем создаваласьдозированная защитная «водная подушка», которая формировалась путемвнутрифасциального введения шприцом физиологического раствора, который,75распределяясь по фасциальному футляру, обхватывает вену и сжимает ее со всехсторон, таким образом, уменьшает ее диаметр, прижимает к световоду, а такжеотграничивает вену от окружающих паравазальных тканей (рисунок 28).Рисунок 28.

Сформированная водная подушка под УЗИ-контролем. Венаотграничена защитным водным слоем от окружающих тканей (стрелка).За счет данной «водной подушки» минимизируется риск поврежденияокружающих паравазальных тканей, и, соответственно, минимизируется рискряда вероятных осложнений. Следует особо отметить, что создание качественнойзащитной «водной подушки» с равномерным точным внутрифасциальнымвведением раствора под УЗИ-контролем, а также контроль за концом иглыотносительно световода являются принципиально важными моментами дляуспеха всех видов эндовазальных вмешательств, вне зависимости от типаиспользуемой энергии.