Диссертация (Совершенствование метода эндовазальной лазерной облитерации в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙГОСУДАРСВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиТюрин Дмитрий СергеевичСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙОБЛИТЕРАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ14.01.17 – ХирургияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорШиманко Александр ИльичМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВведение ...........................................................................................................................

4Глава 1. Эндовазальная лазерная облитерация в хирургическом леченииварикозной болезни вен нижних конечностей (обзор литературы) ........................ 121.1. История развития эндовазальной лазерной облитерации .................................. 121.2. Механизм действия, лежащий в основе эндовазальной лазерной облитерации......................................................................................................................................... 251.3. Экспериментальные поиски оптимального режима эндовазальной лазернойоблитерации ..................................................................................................................

27Глава 2. Материалы и методы исследования ............................................................ 332.1. Клиническая характеристика групп сравнения .................................................. 352.1.1. Клиническая характеристика группы W-лазер 1560 нм c кроссэктомией иW-лазер 1560 нм без кроссэктомии - торцевой световод ......................................... 352.1.2. Клиническая характеристика группы W-лазер 1560 нм c кроссэктомией иW-лазер 1560 нм без кроссэктомии - радиальный световод..................................... 372.1.3. Клиническая характеристика группы W-лазер 1560 нм «классическая»ЭВЛО и «классическая» флебэктомия ........................................................................ 382.2. Методы исследования ............................................................................................ 402.2.1. Клинический осмотр ...........................................................................................

402.2.2. Ультразвуковое исследование ........................................................................... 412.2.3. Критерий включения и исключения.................................................................. 432.2.4. Морфологическое исследование ....................................................................... 452.2.5. Критерии оценки пациентов до лечения ..........................................................

482.2.6. Критерии оценки результатов лечения ............................................................. 502.2.7. Статистическая обработка.................................................................................. 51Глава 3. Оценка морфологических изменений венозной стенки и обоснованиеоптимальных параметров проведения эндовазальной лазерной облитерации вэксперименте in vitro ..................................................................................................... 533.1.

Морфологические изменения венозной стенки после эндовазальной лазернойоблитерации W-лазером 1560 нм торцевой световод ............................................... 5833.2. Морфологические изменения венозной стенки после эндовазальной лазернойоблитерации W-лазером 1560 нм радиальный световод ........................................... 61Глава 4.

Применение эндовазальной лазерной облитерации в клиническойпрактике.......................................................................................................................... 684.1. Методика выполнения эндовазальной лазерной облитерации ........................ 724.2. Методика выполнения «классической» флебэктомии ....................................... 79Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты применения эндовазальнойлазерной облитерации ..................................................................................................

815.1. Послеоперационные результаты в группах W-лазер 1560 нм без кроссэктомиии W-лазер 1560 нм c кроссэктомией - торцевой и радиальный световоды ............ 815.1.1. Ранние послеоперационные результаты в группе W-лазер 1560 нм торцевойсветовод без кроссэктомии и W-лазер 1560 нм торцевой световод с кроссэктомией......................................................................................................................................... 825.1.2. Ранние послеоперационные результаты в группе W-лазер 1560 нмрадиальный световод без кроссэктомии и W-лазер 1560 нм радиальный световод скроссэктомией ...............................................................................................................

865.2. Отдаленные результаты в группе W-лазер 1560 нм без кроссэктомии и скроссэктомией торцевой световод и группе W-лазер 1560 нм без кроссэктомии и скроссэктомией радиальный световод. Оценка качества жизни ............................... 905.3.1. Ранние послеоперационные результаты в группе W-лазер 1560 нм«классическая» эндовазальная лазерная облитерация (торцевой и радиальныйсветовод) и «классическая» флебэктомия ................................................................. 985.3.2. Отдаленные результаты в группе W-лазер 1560 нм «классическая»эндовазальная лазерная облитерация (торцевой и радиальный световод) и«классическая» флебэктомия. Оценка качества жизни...........................................

102Заключение .................................................................................................................. 107Выводы ......................................................................................................................... 122Практические рекомендации...................................................................................... 124Список сокращений и условных обозначений ........................................................ 125Список литературы .................................................................................................... 1264ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования и степень ее разработанностиАктуальность лечения варикозной болезни вен нижних конечностей невызывает ни у кого сомнений в связи с ее высокой распространенностью срединаселения [15, 19, 21, 22, 23, 25, 37, 43, 44, 45, 48, 71, 72, 73, 81].

Согласноразличным статистическим данным в России различными проявлениямиварикозной болезни вен нижних конечностей страдает более тридцати пятимиллионов населения [20, 21, 22 ,23, 24, 66, 68]. Результаты многочисленныхисследований, проведенных в других странах, в том числе и странах Европы, неотличаются более утешительными результатами [90, 97,119, 133, 141, 166].Так, по средним оценкам в странах ЕС различные варианты хроническойвенозной недостаточности встречаются практически более чем у половинынаселения [97, 106, 133].

Варикозной болезни вен нижних конечностей болееподвержено женское население, чем мужское. По разным оценкам варикознойболезнью вен нижних конечностей страдают до 40% женщин и порядка 20%мужчин в различных возрастных категориях от двадцати пяти до шестидесяти лет[20, 24, 106, 141].Также стоит отметить наметившуюся в последнее время тенденцию комоложению развития варикозной болезни вен нижних конечностей и упомянутьогромные финансовые потери экономики [68, 120, 142]. Поэтому данноезаболевание представляет собой не только огромную медико-социальную, но ифинансово-экономическую проблему.Следует подчеркнуть, что в настоящее время ни один из существующихметодов не может полностью удовлетворить по всем параметрам в леченииварикозной болезни нижних конечностей. После традиционных открытыххирургическихвмешательствисовременныхэндовазальныхметодовнаблюдаются рецидивы и осложнения [2, 11, 14, 18, 26, 31, 35, 39, 52].Последнеевремянаиболееэффективнымиразвивающимисяальтернативными методами «классической» флебэктомии в комплексном лечении5варикозной болезни являются эндовазальные методы лечения, к которым, преждевсего, относится эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) [1, 7, 9, 38, 41, 46,50, 63, 82, 83, 84, 96, 98, 110, 111, 126, 128, 130, 138, 149, 153, 155, 159].По данным Кохрейновского обзора от 2014 года [99] по применениютермооблитерации, открытой хирургии и склерооблитерации, а также даннымряда других авторов ЭВЛО не уступает «классической» флебэктомии понадежности устранения вертикального рефлюкса по стволу БПВ, указывая, чтоЭВЛО, как минимум, не менее эффективен, чем стриппинг ствола БПВ [87, 92,102, 103, 104, 107, 108, 109, 116, 121].Индивидуальный комплексный подход и минимизация операционнойтравмы, проведение флеботропной терапии [7, 10, 69] создают положительныепредпосылки для быстрой реабилитации пациентов и повышения качества ихжизни.Однако, в настоящее время идет постоянная, так называемая «гонкавооружений», за которой медицинские фирмы-производители и часто сами врачив стремлении к максимальной экономической выгоде необоснованно расширяютпоказания к ЭВЛО, забывают о конечных результатам лечения, косметической иэстетической составляющей, вероятных осложнениях [32, 33].Из-за, так называемой, «гонки вооружений» не учитывается основнойпринцип, которого следует придерживаться в лечении этой категории больных это индивидуальный подход к каждому пациенту с оценкой клиническойситуации для последующего определения показаний и выбора конкретногокомплекса методов лечения с получением в дальнейшем хорошего клиническогои косметического результата, прежде всего у больных с классом С2-С4, а такжеминимизация операционной травмы, возможных осложнений и предупреждениерецидива заболевания.В различных клиниках выполнение ЭВЛО часто носит эмпирическийхарактер, не до конца обосновано применение конкретного режима проведенияоперации, используются лазеры с различной длиной волны (940, 980, 1030, 1320,1470, 1560 нм), применяются различные типы световодов (торцевые, радиальные,62-ring, tulip), различные режимы тракции световода, разная мощность излучения илинейная плотность энергии [29, 61, 62, 63, 163].

Порой ЭВЛО применяют у всехпациентов с варикозной болезнью при различных клинических ситуациях [6, 56,57]: большой диаметр ствола БПВ, наличие приустьевого расширения (эктазии)БПВ,формаСФС(F-образноеилиплексиформное),экстрафасциальноерасположение ствола БПВ, что в результате приводит к осложнениям, а такжезабывается очень важная косметическая и эстетическая сторона леченияпациентов.В итоге отсутствие общепринятых стандартов, режимов метода и показанийдля выполнения ЭВЛО приводит к рецидивам и ряду осложнений [32, 33, 40,47,86, 91, 93, 105, 113, 115, 117, 122, 123, 124, 125, 127, 129, 152, 154, 156, 164].Таким образом, необходимость дальнейшего усовершенствования ивыработки оптимального режима ЭВЛО, корректного подбора пациентов дляполучения хороших клинических результатов, минимизации осложнений инежелательных явлений послужило причиной выполнения данной работы.Цель исследованияУлучшение результатов комплексного хирургического лечения больных сварикозной болезнью вен нижних конечностей путем совершенствованияметодики проведения эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО).Задачи исследования1.Провести морфологический анализ состояния венозной стенки послеприменения W-лазера с длиной волны 1560 нм и выработать оптимальный режимЭВЛО.2.Провести анализ и сравнение морфологических изменений послеЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560 нм торцевым и радиальным световодом.3.Провестисравнениерезультатовближайшегоиотдаленногопослеоперационного периода при использовании W-лазера с длиной волны 1560нм без кроссэктомии и с кроссэктомией.74.Провестисравнениерезультатовближайшегоиотдаленногопослеоперационного периода после использования W-лазера с длиной волны 1560нм и «классической» флебэктомии.5.Провести сравнительную оценку качества жизни пациентов приприменении торцевого и радиального световодов при использовании W-лазера сдлиной волны 1560 нм.Научная новизнаПроведен анализ морфологических изменений стенки вены и на основанииэтого выработан оптимальный режим ЭВЛО W-лазера с длиной волны 1560 нм.Проведен сравнительный анализ применения торцевого и радиальногосветоводов при использовании W-лазера с длиной волны 1560 нм.Проведеносравнениерезультатовближайшегоиотдаленногопослеоперационного периода после ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560 нм скроссэктомией и без кроссэктомии.Проанализировано качество жизни пациентов с использованием торцевого ирадиального световодов после W-лазера с длиной волны 1560 нм.Практическая значимостьНа основании проведенного морфологического исследования выработаноптимальный режим лазерного воздействия для W-лазера с длиной волны 1560нм.Доказано, что при определенных критериях отбора пациентов отсутствуютдостоверные различия результатов лечения и качества жизни у пациентов послеЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560 нм с кроссэктомией и без кроссэктомии.Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов, а также уровнякачества жизни пациентов после проведения ЭВЛО W-лазером с длиной волны1560 нм и «классической» флебэктомии, и показано, что при соблюдениикритериев отбора по своему функциональному эффекту ЭВЛО W-лазером сдлиной волны 1560 нм является альтернативой «классической» флебэктомии8(кроссэктомия и стриппинг).Не выявлено достоверных различий в результатах облитерации БПВ междуприменением торцевых и радиальных световодов при ЭВЛО W-лазером с длинойволны 1560 нм.Методология и методы исследованияМетодологияисследованиявключалаоценкурезультатовлеченияпациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в ближайшем иотдаленном послеоперационном периоде после применения эндовазальнойлазерной облитерации с использованием оптимального экспериментальнообоснованногособлюдениемрежимапримененияпринциповметода.доказательнойИсследованиемедицины(отборвыполненосбольныхссоблюдением критериев включения и исключения, статистическая обработкарезультатов).Использовалсяклиническийосмотр,современныеинструментальные методы исследования (УЗДГ с дуплексным сканированием),лабораторные исследования, опросники качества жизни пациентов до операции ив послеоперационном периоде.Основные положения диссертации выносимые на защиту1.На основании экспериментального морфологических исследованийвыработан оптимальный режим применения W-лазера с длиной волны 1560 нм:мощность от 8 до 10 Вт, скорость тракции 1 мм/сек, линейная плотность потокаэнергии от 80 до 100 Дж/см.2.Применение W-лазера с длиной волны 1560 нм при соблюдениикритериев отбора пациентов для операции позволяет добиваться хорошихклинических результатов как без кроссэктомии, так и с кроссэктомией.3.Применение W-лазера с длиной волны 1560 нм является надежным,малоинвазивным и косметичным методом устранения вертикального рефлюкса постволу БПВ при соблюдении четких показаний и критериев отбора пациентов дляоперации и является альтернативой классической флебэктомии.94.Для получения хороших результатов лечения, стойкой облитерациипри использовании ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560 нм с успехом могутбыть использованы как радиальные, так и торцевые световоды.