Автореферат (Прогнозирование и дифференциальная диагностика различных вариантов преэклампсии), страница 2

Исследование уровней S-эндоглина и PIGF позволяет прогнозироватьвозникновение различных вариантов преэклампсии в 16-18 недель гестации. Прииспользовании этих биомаркеров негативный прогноз по развитию преэклампсииопределяется с точностью выше 90%.Внедрение результатов исследования в практику здравоохраненияРезультаты диссертационного исследования используются в работе женскихконсультаций и родовспомогательных учреждений г. Нижний Новгород иобласти; в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» и кафедрыакушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ФГБОУ ВО«Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России; вматериалах лекций, практических занятий, семинаров для студентов и слушателейциклов повышения квалификации по специальности «акушерство и гинекология».На практике используются учебно-методические пособия для врачей акушеровгинекологов, студентов и ординаторов.Апробация работыРезультаты диссертационного исследования представлены в докладах на IIОбщероссийской конференции с международным участием «Перинатальнаямедицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству»(Санкт-Петербург, 2016); IX региональном научно-образовательном форуме«Мать и дитя-2016» (Сочи, 2016); 17-м Всемирном конгрессе «Gynecologicalendocrinology» (Флоренция, Италия, 2016); 9-м Общероссийском семинаре«Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2016); XVIIВсероссийском научно-образовательном форуме «Мать и Дитя-2016» (Москва,2016); XVII форуме "Неделя женского здоровья" (Нижний Новгород, 2016);Преконгрессе IV Национального конгресса «Дискуссионные вопросысовременного акушерства» (Санкт-Петербург, 2017); 10-м Общероссийскомсеминаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи,2017); научно-практической конференции «Перинатальная медицина – от истоковк современности» (Екатеринбург, 2017); научно-практической конференции «VДобротинские чтения» (Нижний Новгород, 2018).7ПубликацииВсего опубликовано по теме диссертации 7 работ, из них 4 – в ведущихрецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трехглав собственных исследований, обсуждения полученных результатовисследования, выводов и практических рекомендаций.

Список литературысодержит 224 литературных источника, из них 77 отечественных авторов и 147иностранных исследователей. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 13рисунками.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияПланирование настоящего исследования базировалось на понимании того,что основополагающую роль в принятии решения о ведении беременных сгипертензивными расстройствами играет их дифференциация с особым акцентомна преэклампсию. Помимо этого, актуальным для современного акушерстваявляется выяснение возможности использования различных биомаркеров дляраннего прогнозирования преэклампсии – в начале 2 триместре гестации.Для выполнения поставленных цели и задач проведено 3 этапа исследования.Первый (ретроспективный) этап включал изучение 236 историй родовпациенток, родоразрешенных в 2015-16 гг.

на базе государственного бюджетногоучрежденияздравоохраненияНижегородскойобласти«Дзержинскийперинатальный центр»: 86 – с преэклампсией (основная группа) и 150 – безпреэклампсии (контрольная группа). Выборка историй родов для контроляпроводилась сплошным методом, исключая случаи преэклампсии.

В зависимостиот времени манифестации ПЭ основная группа была разделена на 2 подгруппы:первая – 31 пациентка с ранней манифестацией ПЭ до 34 недель беременности,вторая – 55 историй родов женщин с поздней манифестацией ПЭ после 34 недель.Второй (проспективный) этап исследования посвящен дифференциальнойдиагностике различных вариантов гипертензивных расстройств во времябеременности. На данном этапе обследовано 259 беременных, распределенных надве группы. В основную группу вошли 159 беременных после 20 недель гестациис гипертензивным синдромом. Группа контроля была сформирована из 100пациенток без артериальной гипертензии.

В соответствии с типами8гипертензивных расстройств во время беременности I основная группа былаподразделена на несколько подгрупп:• 1 подгруппа - 41 беременная с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ);• 2 подгруппа - 45 пациенток с хронической артериальной гипертензией (ХАГ);• 3 подгруппа - 73 женщины с преэклампсией, которые в свою очередь былиподразделены на 3А подгруппу (42 беременных с ранней манифестацией ПЭ) и 3B(31 пациентка с поздней манифестацией ПЭ).Критериями включения в I основную группу стали: диагностированныегипертензивные расстройства во время беременности на сроке гестации более 20недель; одноплодная беременность; информированное согласие женщин научастие в исследовании. Критерии исключения из исследования: многоплоднаябеременность; беременность после ВРТ; диагностированные ВПР плода;добровольный отказ от исследования.Третий (проспективный) этап исследования проведен для выясненияпрогностической значимости биомаркеров преэклампсии во 2 триместребеременности.

В соответствии с выделенными на ретроспективном этапефакторами риска развития ПЭ обследовано 198 беременных при сроке гестации16-18 недель. В дальнейшем в зависимости от реализации преэклампсиипациентки были разделены на 2 группы. Основную группу II составили 34женщины с развившейся ПЭ: 11 беременных с ее ранней манифестацией (1подгруппа) и 23 – с поздней формой данного осложнения (2 подгруппа). 164беременных без реализации ПЭ составили контрольную группу II.Критерии включения на данном этапе исследования: срок гестации 16-18недель; одноплодная беременность; наличие 3 и более факторов риска,выявленных при ретроспективном исследовании (артериальная гипертензия упациентки или в наследственном анамнезе, заболевания мочевыделительнойсистемы, преэклампсия в предшествующей беременности, систолическое АД припервом измерении – 120 мм рт.

ст. и выше, диастолическое – 80 мм рт. ст. и выше,избыток массы тела или ожирение, увеличение массы тела за первые 16 недельбеременности, превышающее рекомендуемые для данной категории ИМТзначения, снижение концентрации РАPР-А или β-ХГЧ менее 0,5 МоМ);информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключениябыли: прерывание беременности на сроке до 22 недель гестации; многоплоднаябеременность; беременность после ВРТ; диагностированные ВПР плода;добровольный отказ от участия в исследовании.9Сбор клинического материала проводился на клинических базах кафедрыакушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России(заведующая кафедрой д.м.н., доцент Н.Ю.

Каткова) в ГБУЗ НО «Дзержинскийперинатальный центр» (главный врач – к.м.н. Н.К.Рыжова) и в ООО «РостМедицина-НН».Дизайн научной работы одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУВО НижГМА Минздрава России в 2015 г. (протокол заседания ЭтическогоКомитета по проведению научных исследований с участием человека в качествеобъекта исследования № 14 от 18.12.2015 года).Все беременные, включенные в исследование, обследовались в соответствиис Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 года № 572н. Кромеобщепринятых методов, были выполнены специальные исследования: в сывороткеисследуемых беременных определялось содержание неоптерина, гаптоглобина,адипонектина, S-эндоглина и плацентарного фактора роста (PIGF) сиспользованием ИФА тест-систем IBL international (Germany), Assaypro (USA),Mediagnost (Germany) и R&D systems a bio-techne brand (USA).

С помощьюиммунофлуоресцентного метода были определены уровни активности ADAMTS13 с использованием тест-систем TECHNOZYM® ADAMTS-13 Activity«БиоХимМак» (Москва). Всем беременным проводилось ультразвуковое,допплерометрическое и кардиотокографическое исследования.Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программыSTATISTICA ver.10. С целью анализа качественных признаков применялсякритерий хи-квадрат Пирсона (χ²). В случае, если при анализе четырехпольныхтаблиц число ожидаемого признака было менее 10, использовался критерий хиквадрат (χ²) с поправкой Йейтса; при частотах меньше 5 был применендвусторонний точный критерий Фишера (p).

При нормальном распределенииколичественных данных результаты представлялись в виде среднейарифметической и среднеквадратичного отклонения (M ± σ), а достоверностьрассчитывалась при помощи критерия Стьюдента (t). При отсутствии женормального распределения были использованы медиана с указаниеммежквартильного интервала (Мe (L – H)) и критерий Манна-Уитни (U).

Дляоценки связи конкретного фактора риска с развитием преэклампсии былавычислена величина отношения шансов (ОШ) с доверительным интервалом 95%.Для всех видов анализа статистически достоверным считали значения p <0,05.10Результаты собственных исследований и их обсуждениеАнализ социально-биологических, анамнестических и клинико-лабораторныхданных на первом ретроспективном этапе исследования позволил выделитьдостаточно высокую гетерогенность факторов риска развития преэклампсии взависимости от формы ее манифестации. Выяснено, что ранние формы ПЭ чащереализуют более молодые женщины, две трети из которых не достигли 30-летнеговозраста (р=0,001). Распределение пациенток по возрастным группампредставлено на рисунке 1.6051,6*45,343,65018-2438,4403033,719,816,1*201030,9298,125-2929,320,714,530-3910,940 лет и старше4,73,20основная группаподгруппа 1 (РПЭ)подгруппа 2 (ППЭ)контрольнаягруппаПримечание – * достоверность различий при сравнении с контрольной группой (р<0,05).Рисунок 1 – Распределение пациенток с наличием преэклампсии и без нее повозрастным группамОбращает внимание существенно более позднее начало половой жизни исоответственно, меньший интервал до наступления данной беременности уженщин с ранней манифестацией ПЭ.

Сексуальный дебют у них был на 4,5 годапозже (21,4±2,7 лет), чем у женщин без ПЭ, и на 3,5 года позже, чем при позднейПЭ (17,8±4,8 лет) (р<0,05). Этот факт подтверждает положение иммунологическойтеории, согласно которой более длительная экспозиция факторов семеннойжидкости (TGF-β и простагландина Е), воздействуя на центральные механизмыиммунного ответа женщины, обеспечивает ее последующую толерантность каллоантигенам плода (Bokslag A., 2016; Bilagi A., 2017). Психосоматическиеаспекты гипертензивных нарушений также проявляются в более раннейреализации ПЭ.