Автореферат (Прогнозирование и дифференциальная диагностика различных вариантов преэклампсии)

На правах рукописиПОКУСАЕВА КСЕНИЯ БОРИСОВНАПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАРАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ПРЕЭКЛАМПСИИ14.01.01 − акушерство и гинекология (медицинские науки)АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква − 2020Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательномучреждениивысшегообразования«Приволжскийисследовательскиймедицинский университет» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России)Научный руководитель:доктор медицинских наук, доцентКАТКОВА НАДЕЖДА ЮРЬЕВНАОфициальные оппоненты:Шмаков Роман Георгиевич − доктор медицинских наук, профессор РАН,(Федеральноегосударственноебюджетноеучреждение «Национальныймедицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологииимени академика В.И.

Кулакова» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации), директор института акушерстваШалина Раиса Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, (Федеральноегосударственное автономное образовательное учреждение высшего образования«Российский национальный исследовательский медицинский университетимени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации),кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, профессоркафедрыВедущая организация:Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской областиМосковский областной научно - исследовательский институт акушерства игинекологии Министерства здравоохранения Московской областиЗащита диссертации состоится « 27 » мая 2020 г. в 14 часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ФГБОУ ВО«Московский государственный медико-стоматологический университет имениА.И.

Евдокимова» МЗ РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20стр.1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситетимениА.И. Евдокимова» МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а) и на сайтеhttp://dissov.msmsu.ruАвтореферат разослан«_____» ________________ 2020 г.Ученый секретарьдиссертационного совета,доктор медицинских наук,профессорАкуленко Лариса Вениаминовна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темыНесмотря на долгую и богатую научными исследованиями историю изученияпреэклампсии (ПЭ), медицинская наука до сих пор не обладает четкимипредставлениями об ее патогенезе, а единственным эффективным методомлечения остается своевременное родоразрешение. Публикации последних летсвидетельствуют о том, что ПЭ все чаще протекает атипично и агрессивно, а еечастота не имеет тенденции к снижению (Шалина Р.И., 2017; Барановская Е.И.,2018; Ramos J.G.L.

et al., 2017).На сегодняшний день доминирует теория о мультифакториальности ПЭ. В ееразвитии доказано участие генетических и средовых составляющих:прегравидарного состояния здоровья женщины, экологических, социальных иэкономических факторов (Панова И.А., 2015; Сухих Г.Т. и соавт., 2018). В связи сэтим ученые предлагают сосредоточиться не только на поиске новыхбиохимических маркеров, но и критически оценивать данные анамнеза ифизикального обследования, которые могли бы быть использованы какпредикторы развития ПЭ на этапе планирования и ранних сроках беременности.Так, клиническое руководство NICE рекомендует с целью более интенсивногонаблюдения и раннего начала профилактических мероприятий уже к концупервого триместра беременности проводить идентификацию пациенток с высокимриском преэклампсии (National Institute for Health and Care Excellence, 2010).Следует отметить, что различные клинические формы гипертензивныхрасстройств, в том числе ПЭ, имеют разный прогноз, и, следовательно, уточнениенозологической формы заболевания имеет принципиальное значение дляпрактического акушерства.

Дифференцированный подход к тактике ведения имедикаментозной терапии необходим как с точки зрения профилактикиосложнений и подбора мер консервативной терапии, так и для решения вопроса овозможности пролонгирования беременности и сроках родоразрешения. Показано,что ранняя ПЭ (диагностированная до 34 недель беременности) обычно связана снарушением процессов инвазии цитотрофобласта, ремоделирования спиральныхартерий и развивающегося в результате этого снижения маточно-плацентарногокровотока.

Такой вариант ПЭ часто непрогнозируем, ассоциирован с болеетяжелым, резистентным к лечению течением, как правило, требует досрочногородоразрешения (Ходжаева З.С., 2015; Стрижаков А.Н. и соавт., 2018). Поздняяпреэклампсия (ППЭ), встречающаяся в 75-80% случаев, манифестирует после 344недель гестации, характеризуется более мягким течением, нормальнымсостоянием кровотока при ультразвуковой допплерометрии маточных артерий иобычно не сопровождается задержкой роста плода (Савельева Г.М., 2013;Nguefack C.T. et al., 2018). В основе патогенеза поздней преэклампсии лежат ужеимеющиеся до беременности нарушения кровотока в материнскоммикроциркуляторном русле и эндотелиальная дисфункция на фонеэкстрагенитальной патологии (Кан Н.Е., 2016).Таким образом, проблема дифференциальной диагностики и прогнозированияразличных вариантов преэклампсии актуальна как в аспекте непосредственныхакушерских и перинатальных исходов, так и для определения долгосрочногопрогноза качества жизни женщины.

Отсутствие единых взглядов на патогенез,возможности прогнозирования и профилактики ПЭ диктуют необходимостьпроведения дальнейшего научного поиска в этом направлении.Цельисследования:оптимизироватьведениебеременныхсгипертензивными расстройствами путем разработки критериев дифференциальнойдиагностики и прогнозирования преэклампсии.Задачи исследования1. Провести ретроспективный анализ клинико-анамнестических илабораторных факторов риска у женщин с ранней и поздней манифестациейпреэклампсии.2. Определить особенности продукции некоторых биомаркеров (Sэндоглина, гаптоглобина, неоптерина, адипонектина, PAPP-A, β-ХГЧ, PIGF иADAMTS-13) при различных вариантах гипертензивных расстройств в периодбеременности (различные варианты преэклампсии, гестационная и хроническаяартериальная гипертензия).3.

Разработать дифференциально-диагностические критерии различныхвариантов гипертензивных расстройств при беременности.4. Выявить прогностическую значимость S-эндоглина, гаптоглобина,неоптерина, адипонектина, и PIGF в первой половине беременности (16-18недель) для оценки риска развития различных вариантов преэклампсии.Научная новизнаВпервые проведено научное исследование, посвященное изучениюпатогенетических аспектов дифференциальной диагностики гипертензивныхрасстройств на основании клинико-анамнестических факторов риска, а такжеоценки содержания про- и антиангиогенных факторов (S-эндоглина, гаптоглобина,5неоптерина, адипонектина, PAPP-A, β-ХГЧ, PIGF и ADAMTS-13) у беременных сразличными вариантами преэклампсии, гестационной и хроническойартериальной гипертензией. Показано, что для ранней преэклампсии характерноснижение уровня проангиогенных факторов, что свидетельствует о дефектах науровне плацентации.

Поздняя манифестация преэклампсии сопровождаетсяменьшим дефицитом проангиогенных факторов. При этом ее метаболическийпрофиль приближается к хронической и гестационной гипертензии, чтодоказывает сочетание прегравидарных дефектов метаболизма с плацентарнойдисфункцией в патогенезе данного состояния. Снижение концентрацииадипонектина при хронической артериальной гипертензии указывает надоминирование метаболической составляющей ее развития.Впервые получены новые данные, позволяющие с высокой вероятностьюнегативного прогноза предсказывать вероятность развития преэклампсии приопределении уровня S-эндоглина и плацентарного фактора роста в 16-18 недель.Научно-практическая значимостьНа основе проведенного исследования были определены особенностипродукции S-эндоглина, гаптоглобина, неоптерина, адипонектина, PAPP-A, βХГЧ, PIGF и ADAMTS-13, которые могут быть использованы при определенииварианта гипертензивного состояния при беременности и своевременнойдиагностики присоединившейся преэклампсии.Комплексный анализ анамнестических, клинических и лабораторных данныхпозволит практикующему врачу акушеру-гинекологу выделить группы риска поразвитию различных вариантов гипертензивных расстройств для последующегопроведения в них уточняющих лабораторных исследований с целью более точногопрогнозирования преэклампсии.Положения, выносимые на защиту:1.

Существует два варианта преэклампсии (ранняя и поздняя), которыенесмотря на общность фенотипических проявлений, имеют различныепатогенетические механизмы формирования. Ранняя преэклампсия ассоциированас дефектами плацентации и характеризуется снижением уровней РАPР-А и PIGF содновременным увеличением концентрации S-эндоглина и неоптерина. Поздняяпреэклампсия обусловлена прегравидарными и гравидарными метаболическиминарушениями и отличается умеренными изменениями уровней биомаркеровэндотелиальной дисфункции.62. Минимальная активность фермента ADAMTS-13 наблюдается при раннейпреэклампсии и позволяет дифференцировать ее от других гипертензивныхсиндромов во время беременности.3.