Диссертация (Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте), страница 5

Подтверждение данной теории ставит под сомнение и тот факт, что призавороте яичка описываемые изменения обнаруживаются только в 75 %случаев [232]. Данные о мезорхиальном перекруте противоречивы - частотаварьирует от 9-25% [425] до 100 % [175]. Эти мнения объясняют наиболеевысокую частоту у детей и подростков и малую встречаемость в зреломвозрасте, однако у взрослых заворот не является казуистикой [216].

KyriasisI.D., 2008 [358] считает, что все анатомические теории несостоятельны иналичие тех или иных особенностей анатомических взаимоотношений неспособствует возникновению торсии яичка. Следовательно, не толькоанатомическими особенностями следует объяснять наличие торсии гонады.1.3.2. Провоцирующие факторы.Всеназванныефакторымогутявлятьсяпричиннымиипредрасполагающими. Для реализации заворота необходимы так жевызывающие, количество которых и разнообразие велики [166; 198; 240].- Воздействие низких температур.

Возможности резкого сокращения m.сremaster под воздействием низких температур [175], другие авторы [450] необнаруживают сезонных различий частоты заворота.- Травма мошонки и паховой области. Может предшествовать завороту в 410% случаев [175; 447], но не является обязательным условием, т.к. массаслучаев повреждения мошонки не приводит к завороту [240].- Физическая активность. Указания на нее в анамнезе имеются у 7-60%пациентов, наиболее часто в подростковом возрасте отмечается езда навелосипеде, катание на коньках, бег, футбол, сексуальная активность [175].- Сон. В ряде случаев заворот яичка происходит во время сна, являясь толчкомк пробуждению.

Возможно, он провоцируется кремастерным рефлексом,вызванным эрекцией [222]. Указания в анамнезе отмечаются в 11-40% случаев[458].23- Крипторхизм. Заворот не опустившегося яичка отмечается с частотой в 10раз большей, чем в целом в популяции. В литературе первой половины XXвека [6; 7; 17; 33; 73; 137; 402] до 60% случаев торсии составлял заворот впаховомканале.Описанбилатеральныйзаворотупациентовскрипторхизмом; выше его частота при крипторхизме в составе генетическогосиндрома, детского церебрального паралича или иной неврологическойпатологии [331]. Уменьшение его частоты в общей структуре в последниегоды связано с улучшением диагностики и своевременным лечениемкрипторхизма [13; 39].1.3.3.

Теория диспропорции роста.Увеличение объема гонад относительно семенного канатика на фонеактивного пубертата, незрелость репродуктивной системы часто являетсяфактором, приводящим к торсии. Это объясняет пик частоты встречаемости вподростковом возрасте [26; 175; 436].1.3.4.

Гормональные факторы.Встречаютсяописанияслучаевзаворотанафонеприемахорионического гонадотропина [439; 492], однако они единичны, основаны намалом количестве наблюдений и обоснование их мало достоверно.1.3.5. Наследственность.Указывается на наследственные случаи заворота яичка [175; 305; 456;470]. Отмечены случаи семейной торсии [251; 259; 410].1.3.6. Выраженность торсии яичка.Существуют работы, ставящие выраженность торсии в прямуюзависимость от дефектов связочного аппарата [166], другие отрицаютподобную зависимость [198]. Связь степени торсии с возрастом носитхарактер предположений и различными авторами как подтверждается [166],так и опровергается [198].

Пропорции степеней торсии по данным авторовсущественно вариабельны в любом возрастном диапазоне (таблица 1).Таблица 1.Частота встречаемости различных степеней торсии яичка.Автор, годконтинсериягентбольныхДо 360360-720720-1080более108024Сусленикова Э.А.,дети1926,3%42,1%31,6%10,5%Аппель В.Л. 1975дети1643,75%31,25%6,25%6,25%Пулатов А.Т., 2001дети5318,9%39,6%35,8%5,7%Бычков В.А., 2002дети2564%36%Григорьева М.В.,дети10631,7%68,3%Макаров П.А., 2004дети23---Пыков М.И., 2005дети1631,2%Эргашев И.Ш, 2010дети17554,9%39,4%Эрвинович А.А.,дети7028,6%67,1%Цапкин А.Е.

2015дети5068%Давидов М.И, 2016взросл2412,5%29,2%20,8%37,5%16100%---------1969200352,2%34,8%13%68,8%5,7%4,3%0%201232%ыеШестаев А.Ю.,взросл2018ыеKalfa N. 2007дети20211,5%42,5%29%17%Gnassingbe K. 2009дети15620,5%33,7%29,116,7%Из данных видно, что частота степеней торсии различается кардинальнокак в малых группах, так и значительных сериях и не попадает подопределенную закономерность. Прежде всего это касается неполного заворотаи заворота I степени. Выпадение из закономерности распределения данныхДавидова М.И.

2016 [48] вероятно, носит характер случайного.1.4. Классификация и терминология.Вопросы терминологии на сегодня не имеют консенсуса как вобозначении самого заболевания, так и трактовки его форм [16]. Заворот(перекрут) яичка – патологическое состояние, обусловленное избыточноймобильностью органов мошонки. Термину «заворот яичка» [70; 161]аналогичен термин «перекрут яичка» [71] и «заворот семенного канатика»[234], т.к. именно это образование и подвергается непосредственно ротации.Понятия эти идентичны, отображают один и тот же патологический процесс.Тем не менее, понятие «заворот» клинически и лингвистически более точно.Применяемый ранее Hunter J., 1776 г термин «гангрена яичка» [235] носит25историческое значение и в настоящее время не употребляется в обсуждаемомконтексте.

Сложнее с трактовкой понятий интермиттирующего заворота,рецидивирующего заворота, повторного заворота, заворота со спонтаннойдеторсией, вошедших в клиническую практику в последние годы. Во многомэти понятия перекликаются друг с другом [232].

Согласно Cass., 2002 [232]интермиттирующий заворот – это заворот яичка, имеющий характернуюклинику,возникающийнеоднократноиразрешающийсяспонтаннойдеторсией. Синонимами являются субзаворот, подострый заворот [153].Термин применим к повторяющемуся неоднократно преходящему эпизоду.Заворот со спонтанной деторсией – заворот, разрешившийся самостоятельнобез медицинских манипуляций при первичном эпизоде. Рецидивирующийзаворот – заворот, возникший повторно после оперированного острогоэпизода или после фиксации яичка.В литературе не так много попыток классифицировать заворот яичка.Принято разделение заворота яичка на экстравагинальный (пренатальный,внутриутробный) и интравагинальный (постнатальный).

Данные градацииупотребляются чаще применительно к новорожденным, так как в даннойвозрастной группе встречается оба варианта [268; 455].Некоторые исследователи [291] выделяет три группы заворота:А – интравагинальный перекрут, связанный с аномалией влагалищногоотростка брюшины, при котором ротация происходит над яичком или вполости его влагалищной оболочки.В – экстравагинальный перекрут, при котором семенной канатик ротирован совсеми оболочками, а не в полости влагалищной оболочки.С – перекрут, вызванный избытком мезорхиума (брыжейки яичка).Данная классификация четко разграничивает формы заворота яичка,однако не рассматривает вопрос степени торсии.Комарова С.Ю., 2017 [70; 71] предлагает следующее деление заворотапо степеням торсии: - заворот яичка неполный (до 360°)- заворот яичка полныйI степени – от 360° до 720°II степени – от 720° до 1080°III степени – 1080° и более26Классификация Пулатова А.Т.

[104] представляет градацию степенейзаворота следующим образом:- заворот яичка неполный (до 360°)- заворот яичка полныйI степени – от 360° до 450°II степени – от 450° до 720°III степени – 720° и болееДанная классификация наиболее отвечает требованиям клиническоймедицины и наиболее употребима в отечественной практике, однако полнойклассификации обсуждаемого состояния, включающей в себя все варианты истепени до настоящего времени не представлено.1.5. Методы диагностики1.5.1.

Клиническая диагностика.Заворот яичка в классическом варианте не должен представлятьтрудностей с точки зрения диагностики. Острейшее стремительное начало,боли с иррадиацией в пах, рефлекторная рвота, подтянутое яичко делаютдиагноз явным. Несмотря на характерную клиническую картину диагностикасостояния в ряде случаев представляет значительные сложности, прежде всегоэто касается детей раннего возраста и атипичных форм, в меньшей степенистаршей возрастной группы [166; 244; 249; 277; 350; 440; 450].Существуют разные трактовки значимости основных симптомов. Однимиз основных симптомов считается отсутствие кремастерного рефлекса. RanslerC.W., 1892 [425], указывает на 100% корреляцию, однако другимиисследователями [210; 277], частота встречаемости дается лишь 47% иговорится о случаях заворота без изменения со стороны кремастера.Существуют разногласия в трактовке кремастерного рефлекса [327; 403], такCaesar R.E., 1994 [232; 233] кремастерный рефлекс считал положительным приэлевации яичка на 0,5 см и более.