Диссертация (Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте), страница 4

Эти данные могутбыть не вполне достоверны и занижены, т.к. затруднительна трактовка случаевврожденной атрофии яичка, часть их обусловлена антенатальным заворотомпо данным Yerkes E.B., 2005 [507]. Попытки детального анализа данныхповышают частоту встречаемости в указанной группе до 8,4:100000 [458]. Вруководстве «Клиническая андрология» под ред. В-Б.Шилла [153] показаноснижение частоты заворота в популяции в зависимости от возраста - в средеподростков 15-19 лет встречаемость 10,1:100000, что существенно ниже, чему взрослого населения; в возрасте 20-24 года - частота 7,5:100000; 25-29 лет 4, 5:100000 и старше 30 лет – 2,0:100000.Отмечается выраженный рост встречаемости данного состояния впопуляции.

Anderson, 1988 [175] отмечает рост с 10,7:100000 в 1968 году до27,0:100000 в 1980 году. Частота негативных исходов при завороте яичка потери гонады и атрофии -высока. Частота орхэктомии варьирует взависимости от характера выборки пациентов. На статистику влияютпроведение исследований в различных неоднородных возрастных группах;характер заворота; принятая в учреждении хирургическая тактика.

Разбросчастоты орхэктомий велик, и составляет по данным Румянцевой Г.Н, 2010 6,17 % [115]; Ворониной Е.А., 2016. - 9,2% [31]; Чименге Ж, 2003 - 12 % [145];Эрвиновича А.А, 2012. - 14,3% [159]; Пулатова А.Т, 2001 - 35 % [104];Соловьева А.Е., 1996 г. - 54 % [128], Суслениковой Э.А., 1969 - 75 % [134].Приведенные данные демонстрируют снижение частоты орхэктомий стечением времени.

Зависимость частоты орхэктомии от возраста пациентаотчетливо показана Lee C. Zhao, 2011 г [364] – наиболее достоверная18статистика с исследованием 3979 пациентов: 41,9 % всего в исследовании,52,3% в младшей возрастной группе и 78,9% до года. В зависимости отпринятой хирургической тактики в конкретном учреждении так же зависитчастота удаления гонад – от 8,94% до 21,7% по данным Biplah N., 2011 [208].Вне зависимости от всех факторов утрата гонады сохраняется чрезвычайновысокой и превышает подобные значения для иных острых заболеваниймошонки многократно [354; 395], что сохраняет актуальность проблемы.1.2.

История вопроса.Упоминание заворота яичка впервые встречается в работе Hunter J. В1776 году [16]. Первое развернутое описание случая было представлено в 1840году Delasiauve [270]. В 1857 году Kerking процитировал в литературе случайРозенмеккеля, не описанный им самим, о деторсии не опустившегося яичка всочетании с низведением его в мошонку и орхопексией. Случай заворота яичкав мошонке впервые опубликован Лэнгтоном в 1881 г. [406].

Nesch в 1893 годувпервые описал деторсию заворота яичка. Defonten первым представил случайоперативноголеченияЭкстравагинальныйзаворотазаворотаприяичкаувнутримошоночномноворожденныхперекруте.впервыебылопубликован Taylor в 1897 году [476]. К 1901 году Schudder нашел влитературе сообщения о 32 случаях [499], все они носили характер единичныхнаблюдений. К 1919 году в литературе было описано уже 124 случая, в 19231930 гг. их число возросло до 250. Это связано с получением заболеваниембольшей распространенности и известности в медицинских кругах [408].Первая значительная публикация была издана в 1907 году Rigby и Howard[429], в своем исследовании авторы обозначили заворот яичка не какклинический случай, а показали как сосудистую проблему, связанную сограничением или полным прекращение кровотока по яичковым сосудам спопыткой анализа патологии.

Среди отечественных публикаций этого периоданаиболее значимой выглядит статья Арапова А.Б.,1916 [11], освящающаявопросы патогенезе клиники и лечения. В целом литература периода 19301950–х гг. малочисленна и не содержит значительного количестванаблюдений. В отечественной литературе публикации по этому вопросуединичны [6; 7; 17; 33; 73; 137]; работы Алиева Г.К., 1935 г. [6] и Алипова Г.В,1929 г [7] представляют описания единичных случаев или малых групп19наблюдений и не предлагают решений вопроса. Остальные авторы [17; 33; 73;137] приводят малые серии без определения закономерностей заболевания.Зарубежные источники тех лет так же единичны и не содержат алгоритмов ирекомендаций [165; 408]. В эти годы происходит понимание патогенетическихмоментов и предрасполагающих факторов.

Musch в 1932 году ввел в практикутермин «аномалия в виде языка колокола - bell-clapper» и описал случайинтравагинального заворота, прояснив его механизм.Сусленикова Э.А. в своей публикации в 1969 г. представляетзначительную для того времени серию - 19 наблюдений [134]. В статье АппеляВ.Л. и Александрова А.В., 1975 г [10] описано 16 случаев.

Данные работыпоказывают значительный материал для литературы тех лет и несут попыткисистематизации и формирования алгоритмов диагностики и лечения. Малоевнимание уделялось заболеванию и в учебно-методической литературеописываемого периода. В учебнике Фронштейна Р.М. 1949 г. [142]заболеванию уделено менее страницы, иные руководства заболеваниякасаются так же крайне поверхностно [34; 156]. Исследования 40-60-х годовпродемонстрировали связь нарушения тестикулярной перфузии с развитиемишемии тестикулы со снижение их объема и размеров, гормональныминарушениями в виде повышения уровня гонадотропинов и снижениятестостерона, изменения сперматогенеза.

Показано, что количество и качествосперматозоидов снижается в отдаленном периоде ишемии, имеет местокорреляция со степенью торсии и сроками ишемии [254]. Существенныйпрогресс в изучении заворота яичка приходится на конец 1960-х – 1970-е года,когда были изданы революционные по тому времени работы отечественных изарубежных авторов [147; 458],освещающиеэтиологию,патогенез,подробную клиническую картину. С этих лет и до настоящего временипроводятся экспериментальные исследования [226; 461; 488]. На основанииданных исследований была принята активная хирургическая тактика,обосновано раннее оперативное вмешательство [147].

Получила обоснованиеи распространение теория аутоиммунных изменений [147]. В этот периодвыпускаются ставшие классическими, а по тем годам прогрессивныемонографии и рекомендации [161]. С 80-х годов XX века опубликован ряд20диссертаций, позволивших пересмотреть проблемы заворота яичка [2; 24; 36;42; 62; 65; 79; 83; 95; 136; 141; 141; 145; 149; 157;357; 409; 414].В последующем заворот яичка трактуется практическими врачами нетолько как острое угрожаемое состояние. Совершенствуются методикихирургического вмешательства, направленные не только на устранениезаворота, но и на профилактику его [168; 180; 208; 212; 215; 217; 219; 256; 315;342; 348; 411; 419], предлагаются различные варианты фиксации яичка [168;277; 315; 411; 425], развивается эндопротезирование [92; 241; 353; 373].

Вместес тем, заболевание, не смотря на большое количество работ различного уровняи на сегодняшний день остается неоднозначной проблемой, оставляющейдискуссионные вопросы, требующие решения и уточнения [286; 290].1.3. Этиология и патогенез заворота яичка.1.3.1. Анатомические предпосылки.Современные представления о этиопатогенезе заворота яичка испособствующих ему анатомических аномалиях основаны на работе Musch(1932 г), описавшем ряд анатомических особенностей, приводящих к торсии.Яичкорасположеночастичноинтравагинальноипокрытолисткомвлагалищной оболочки яичка, за исключением задней части тела придатка.Связочный аппарат придатка яичка по сути является складками внутреннеголистка влагалищной оболочки. Описано несколько вариантов анатомическоговзаиморасположения яичка и придатка посредством влагалищной оболочки:1 -й – придаток и яичко анатомически связаны в области головка и хвоста2-й – придаток и яичко анатомически связаны на всем протяжении3-й – отсутствует анатомическое сообщение яичка и хвоста придатка4-й – отсутствует анатомическое сообщение яичка и головки придатка5-й – отсутствует анатомическое сообщение яичка и придатка6-й – атрезия придатка яичкаПо мнению некоторых исследователей - Favorito, 2004 [291] - 3-5 типыдопускают торсию гонады.

Интравагинальный заворот более вероятен– более90% [225].Причиной данного варианта торсии является покрытиевлагалищной оболочкой яичка, придатка и мошоночной части семенногоканатика, что формирует условия для ротации. Располагают к перекруту также гипоплазия связки Hunter, избыточная длина мошоночной части семенного21канатика [265; 464], что может обуславливать билатеральный заворот [303].Экстравагинальный перекрут возникает у новорожденных первых дней жизниили отмечается антенатально [260; 359; 461]. К 5-10 дню жизни семеннойканатик утрачивает свою гипермобильность и возникновение данного типаторсии мало [257].

По мнению Noseworthy J. 2000 [406] анатомическая теорияне объясняет столь малую частоту его встречаемости. Существуют спорныепубликации [194; 268; 399], описывающие экстравагинальный заворот уподростков.Анатомические предпосылки к завороту возникают у одного из 160мужчин [512]. К ним принято относить:- покрытие влагалищной оболочкой не только полностью яичка и придатка, нои мошоночную часть семенного канатика- избыточную дину мошоночной части семенного канатика. Данноеположение объясняет большую частоту заворота яичка слева [165].

ПоWilliamson R, 1976 [499] распределение сторон встречается в соотношении1,0:1,2. Другие авторы указывают на большее соотношение 1:1,8 [213] и 1:3[475], однако все единогласно указывают большую частоту торсии слева.- гипоплазию или агенезию связки Hunter- спиральное расположение и низкое прикрепление волокон m.cremaster- аномальное присоединение яичка к придатку и формирование мезорхия- аномалия в виде языка колокола (bell-clapper), сопровождающаясяформированием влагалищной оболочки, расширяющейся проксимальновокруг семенного канатика [394].Иные авторы говорят о еще большей частоте [214; 239; 261; 359].Графически пороки анатомии наглядно представлены рисунком 1 [153].22Рис 1.Анатомические изменения при завороте яичка.

а – нормальная анатомия, б -аномалия по типу «языка колокола», в – аномалия развития мезорхия, г – интравагинальныйперекрут.Частота заворота яичка в популяции значительно меньше, чеманатомических аномалий, способствующих ему. На анатомическом вскрытиипорок типа «языка колокола» обнаруживают у 12%, у 66% она двухсторонняя[225].