Диссертация (Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте), страница 3

80% диагностических и тактических ошибок при завороте яичкасовершаются при оказании помощи до специализированного этапа иобусловлено отсутствием информированности специалистов, не соблюдениемпринципов диагностики и тактики, нарушением логистики.2.

Закрытая мануальная деторсия является эффективным методом снижениятестикулярной ишемии на дооперационном периоде, однако она не заменяетэкстренное оперативное вмешательство и не является самостоятельнымметодомлечения.Манипуляцияэффективнавсегдаприотсутствиивоспалительных изменений со стороны оболочек мошонки, однако наиболеецелесообразна при длительности заболевания до 6 часов и у подростковстарше 14 лет. Повешению эффективности мануальной деторсии способствуетвыполненная предварительно пункция мошонки.3.

Предложенные принципы лечебной тактики в периоде острой ишемии притипичном завороте яичка и атипичных его формах позволяют минимизироватьриск рецидива торсии, осложнений ближайшего и отдаленного периода,повторных вмешательств по поводу осложнений.4. Тромбоз сосудов семенного канатика и заворот яичка являютсясостояниями,дифференциальнаядооперационномэтапе,чтодиагностикапозволяеткоторыхвыполнитьвозможнавмешательствонавоптимальных условиях для пациента с коррекцией фоновых состоянийгемостаза.5. Целесообразность сохранения яичка при «критической» ишемии не имеетпрактического смысла, в 90% случаев такая попытка завершается отсроченнойорхэктомией.

В 10% - тотальной атрофией гонады с отсроченной орхэктомией.6. Фиксация ишемизированного и контралатерального яичка целесообразна вовсех случаях тестикулярной торсии. Предложенная методика эффективна,неинвазивна и не имеет отдаленных негативных последствий.7. Протезирование яичка после утраты в результате торсии целесообразно ввозрасте старше 15 лет по достижении зрелой формулы Tanner, при утратепациентом гонады в подростковом возрасте через 6-9 месяцев после13первичной экстренной операции. Оптимальным методом протезированияяичка является использование пахового доступа с ушиванием входа вмошонку и применение современных синтетических имплантов.8.Эндокринныйстатуспациентоввотдаленномпериодеостройтестикулярной ишемии при любом исходе не имеет статистическидостоверных отличий от пациентов без андрологической патологии.9.

Изменения иммунного статуса после перенесенной тестикулярной ишемиипри критической ишемии более выражены, чем при выполнении орхэктомии,и сопровождаются практически полной потерей объема гонады. При формахторсии с менее выраженной ишемией изменения иммунного статуса менеевыражены и носят транзиторных характер.10. Перенесенная острая тестикулярная ишемия имеет существенныепоследствия с точки зрения фертильности пациента в отдаленном периоде.11. Наилучшие результаты оценки качества жизни пациента констатированыпри успешном протезирования яичка в финале лечения заворота.

Утратугонады следует рассматривать не только как клиническую проблему свозможными анатомическими и эндокринными сдвигами, но и какпсихоэмоциональную, нарушающая адаптацию подростка и мужчины всоциуме.12. Предложенная система этапного лечения и диспансеризации заворотаяичка, включающая оказание экстренной помощи, профилактическуюорхопексию, при необходимости протезирование яичка позволяет улучшитьрезультаты лечения как ближайшие, так и отдаленные. Предложеннаяпрограмма диспансерного наблюдения пациентов после перенесённой остройтестикулярной ишемии отвечает принципу «преемственности в медицине».Внедрение результатов исследования.Основные положения, выводы и результаты диссертационной работывнедрены в учебный и научный процесс ФГБОУ ВО «ЯрославскийГосударственный Медицинский университет» и используются при занятиях состудентами, клиническими ординаторами, аспирантами и практическимиврачаминациклахтематическогоусовершенствования.Результатыисследования используются в практической работе ГБУЗ ЯО «Областнаядетская клиническая больница», г.

Ярославль; ГБУЗ ЯО «Областная14клиническая больница», г. Ярославль; ГАУЗ ЯО КБ № 9 г. Ярославль. чтоподтверждено прилагающийся актами внедрения.Составлено и внедрено в практику учебно-методическое пособие дляслушателейИнститутапоследипломногообразованияиклиническихординаторов «Заворот яичка у детей» (Ярославль, 2013 г) и выложено в общемдоступе на сайте (yaruro.ru).Апробация диссертации.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:заседаниях Ярославского областного общества урологов; III съезде детскихурологов-андрологов (Москва, 2013 г); на VIII Международной научнопрактической конференции «Отечественная наука в эпоху изменений:постулаты прошлого и теории нового времени» (Екатеринбург., 2015 г); на 13м Российском форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2015 г); IVсимпозиуме «Неотложная детская хирургия и травматология» (Москва, 2016г); на симпозиуме «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии»(Москва, 2016; на V Всероссийском симпозиуме «Неотложная детскаяхирургия и травматология» (Москва, февраль 2017 г); на VI школе по детскойурологии – андрологии (Москва, апрель 2017 г); 3-й научно-практическойконференции урологов СЗФО РФ (С-Петербург, апрель 2017); IV конгрессеАМУР«Будущееурологии.Доброкачественныеизлокачественныезаболевания в урологии» (Казань, июнь 2017); XVII Конгрессе Российскогообщества урологов.

(Москва, ноябрь 2017); V съезде детских урологовандрологов (Москва, февраль 2018);VI Всероссийском симпозиуме«Неотложная детская хирургия и травматология» (Москва, 16-18.02.2018);заседании дискуссионного клуба АСПЕКТ (Ярославль, 31.03.18); VIIВсероссийской школе по детской урологии-андрологии (Москва, 5-6.04.18);IV конференция урологов Северо-западного федерального округа. СанктПетербург, 19-20.04.18 г; Межвузовской научно-практическая конференцияурологовврамкахнаучно-образовательного«Восточно-Европейский»«Инновационныемедицинскоготехнологиивкластерадиагностикелечении, науке, образовании» Ярославль, 11-12.10.18; Юбилейной XVмежрегиональной научно-практической конференции урологов ДальнегоВостока «Урология – дальневосточная программа охраны мужского здоровья15взрослых и детей» Биробиджан, 18-20.10.18; V конгрессе АМУР «Будущееурологии», Москва, 15-16.11.18; IV научно-практическом симпозиуме«Современные рентгенорадиологические методы диагностики и лечения вдетской урологии-андрологии», Москва, 13-14.12.18; VII Всероссийскомсимпозиуме «Неотложная детская хирургия и травматология» (Москва, 1416.02.19);Реализация работы.По результатам работы опубликовано 56 научных статей, из них 14 врецензируемых научных журналах, входящих в перечень, рекомендованныйВАК РФ.

Оформлен 1 патент РФ (2015 г).Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 307 страницах текста, набранного накомпьютере, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 513источников (из них 164 отечественных и 349 иностранных авторов) иприложений.

Работу иллюстрируют 113 рисунков и 80 таблиц.16ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.1.1. Эпидемиология. Актуальность.Заворот яичка являет собой важную медико-социальную проблему. Вструктуре синдрома «острой мошонки» он занимает лидирующие позиции,конкурируя по частоте с эпидидимитом и уступая только патологии гидатид[84; 85; 121; 272; 384; 401; 442]. Велика частота самого синдрома «остроймошонки» [84; 99; 133; 308; 397]. По данным некоторых авторов - Грона В.Н.,2007 [45] - при анализе структуры больных многопрофильного детскогостационара больные с неотложной патологией органов мошонки составляют0,9-1,2 от всех больных, 2,2-3,1% всех хирургических пациентов, 4,6-6,7%среди урологических пациентов.Данные о его удельном весе в структуре синдрома «острой мошонки»разнятся [308]. Частота встречаемости его по Питкевичу А.Э., 2008.

- 6,3 %[100]; Крапивиной И.П., 2011. - 7,8% [76]; Баирова А.Г., 2016. - 8% [13]; ЗуеваЮ.Е., 1979. - 9 %, [62]; Stern M, 2003. - 9,1% [467]; Комаровой С.Ю., 2017. - 9,2% [72; 74]; Мендгалиевой С.Н., 2018 - 5,7% [86]. В некоторых публикацияхчастота заворота яичка еще меньше – 0,9% [117]. Другими авторамиуказывается очень значительная частота - 34,4 % по данным Tajchner L., 2009[474] и 41,8% по Эргашеву И.Ш, 2010 [160]. Большинство авторов приводитцифры, приближающуюся к медианне: 20,3 % случаев [143], 13,43 % [37; 38],18,1% [159], 11 % [145], 23,48% [1], 21,3% [140], 16 % [336], 20% [306]; 22%[289].

Все эти цифры, не смотря на вариативность, очень значительны ипревышают таковые значения взрослого возраста – 1,56% [132] и 1,7% [2].В госпитальной структуре детских урологических отделений частотазаворота составляет 1:500 [104]. Аналогичную частоту - 1:500 – приводитШестаев А.Ю., 2018, обобщая работу детских и взрослых стационаров [152].В популяции детей, поступивших в многопрофильный детскийстационар, частота варьирует от 0,14 до 1,1% [383]. Во взрослыхурологических стационарах частота его значимо меньше [258], по ДавидовуМ.И., 2016. - 0,14% [48; 49]. Следует учитывать, что серии наблюдений вовзрослой урологии, меньше по числу наблюдений [48; 152; 366].

Случаи у лиц17пожилоговозрастаединичны[269].Средивпервыевыявленнойандрологической патологии детей заворот яичка составляет 0,4% [46].Частота встречаемости заболевания в популяции неоднозначна.Согласно сборной статистике, исключающей детей до 1 месяца жизни,заболевание ежегодно встречается у одного из 4000 подростков и мужчин ввозрасте до 25 лет [193]. Lee C. Zhao, 2011 [364], основываясь на сборнойстатистике указывает частоту 3,8:100000 в возрасте до 18 лет. Иные авторыговорят о частоте 1:1500 случаев в популяции до 18 лет [122]. Подтвержденнаячастота заболевания в популяции новорожденных и детей первого месяцажизни иная – 6,1:100000 по данным Biplah N., 2011 [208].