Автореферат (Особенности дентальной имплантации у пациентов после лучевой и химиотерапии), страница 2

Забор компактного и губчатого вещества кости позволитполучит сведения о структуре костной ткани и архитектонике костного мозга (клеточный состав,соотношение кроветворной и жировой ткани, состояние стромы и кровеносных сосудов и тд) ивыявить имеющиеся отклонения от нормы.Положения, выносимые на защиту:- химиолучевая терапия в анамнезе не является противопоказанием к проведениюдентальной имплантации- у пациентов в стадии ремиссии онкологических заболеваний, перенесших курсы лучевойи химиотерапии по поводу злокачественных новообразований челюстно-лицевой области,имеется тенденция к развитию послеоперационных осложнений при стоматологическом лечениивследствие обратных эффектов предыдущей терапии- разработанный алгоритм проведения хирургического лечения пациентов в стадииремиссии онкологических заболеваний с использованием дентальных имплантатов позволяетминимизировать риск развития осложнений на каждом проводимом этапе- четкое соблюдение правил ведения пациентов вышеуказанной группы риска даетвозможность применять метод дентальной имплантации с высокой предсказуемостью успеха.Личный вклад автора исследованияНа основе научно – исследовательской работы в течение нескольких лет автором былиразработаны тема диссертации и цель, сформулированы задачи исследования, определен объёми методика исследований, собраны и поэтапно проанализированы все полученные данные ирезультаты, далеесистематизирована вся информация.

Автор самостоятельно изучил и проанализировалболее 190 отечественных и зарубежных литературных источников. Автор принимал личноеучастие в клинико-инструментальных исследованиях и лечение пациентов.7Степень достоверности и апробация результатовОсновные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:- аспирантская сессия в рамках Дентал РЕВЮ (14 февраля 2018 года, Москва);- третий всероссийский конкурс молодых ученых МГМСУ им. А.И.

Евдокимова (16 февраля 2019года, Москва);- межкафедральное совещание, апробация диссертации по теме «Особенности дентальнойимплантации у пациентов после лучевой и химиотерапии» (1 апреля 2019 года, Москва).Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 8 работ в журналах и сборниках научных трудов, втом числе 3 из которых опубликованы в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационнойкомиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит введение, триглавы, заключение.

По результатам исследования имеются выводы ипрактическиерекомендации. Список литературы состоит из 198 источников (79 отечественных, 119иностранных авторов). Работа иллюстрирована 32 рисунками, содержит 13 таблиц, 3 диаграммы.Основное содержание работыСогласно поставленным целям и задачам настоящей диссертационной работы былопроведено проспективное исследование, касающееся особенностей проведения и результатовэффективности дентальной имплантации у пациентов в стадии ремиссии онкологическихзаболеваний, после лучевой и химиотерапии. Комплексное противоопухолевое лечение больныеполучали в ФГБУ «НМИЦ онкологии им.

Н.Н. Блохина» Минздрава России и ГБУЗ«Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы»,стоматологическую помощь на кафедре хирургии полости рта ФГБОУ ВО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России и УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с 2015-2018 гг.В исследовании участвовали 60 пациентов, которые были разделены на 2 группы. 1 группа– пациенты со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, 2 группа –контрольная. Отбор участников научного исследования проводился согласно стандартнымкритериям включения, не включения и исключения.В работе были использованы данные собственных исследований и материалов архивовФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Минздрава России и8ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения городаМосквы».Клиническое обследование пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, сцелью определения показаний и объема хирургической стоматологической помощи, состояло изсбора анамнеза основного заболевания, стандартного стоматологического обследования полостирта, изучения радиологических карт, дополнительных методов исследования (КЛКТ,ортопантомография).Обследование и лечение проходили 60 пациентов мужчины и женщины 18-65 лет (таб.1.)с частичным или полным отсутствием зубов верхней и/или нижней челюсти.Все пациенты были разделены на 2 группы.

В первую вошло 30 пациентов в стадииремиссии, проходивших комплексное противоопухолевое лечение по поводу злокачественныхновообразований орофарингеальной зоны, им было установлено 82 дентальных имплантата.Пациентамиконтрольнойгруппыстали30человек,неимеющихзлокачественныхновообразований в анамнезе, им также были установлены дентальные имплантаты в количестве73 единиц.Пациенты основной и контрольной групп получали однотипную медикаментознуютерапию,заключающуюсявприемеантибиотиков,антигистаминныхпрепаратов,противовоспалительных и обезболивающих средств.Таб.1.

Распределение пациентов по возрасту и полуПолВозраст18-3031-4546-65ВсегоИсследуемая группаМуж03811Жен091019Итого0121830Контрольная группаМуж1359Жен39921Итого4121430По локализации основного заболевания пациенты были разделены на группы: рак языка –12, рак дна полости рта – 3, рак слизистой оболочки ретромолярной области – 3, рак глотки – 9,рак гортани – 3.9Методики проведения комплексного и комбинированного лечения.Методикихимиотерапии.Примедикаментознойтерапиизлокачественныхновообразований челюстно-лицевой области применяется широкий диапазон препаратов и ихкомбинаций. К ним относятся цисплатин, фторурацил, паклитаксел, доцетаксел, карбоплатин итд.

Количество курсов химиотерапии подбиралось индивидуально и зависело от ответнойреакции опухоли на предлагаемое лечение.Методики лучевой терапии. Лучевая терапия, как единственный метод лечения,проводили на аппаратах «Агат –Р» и «ELEKTA» в стандартном режиме фракционирования дозы– по 2 Гр 5 раз в неделю. В терапии в основном применяли многократно расщепленный курс ДГТ,разделенный на 2 или 3 этапа и доведенный до суммарной очаговой дозы (СОД) 72 ГР сперерывами на СОД 29 Гр и 40 Гр. Если радиационное лечение использовалось как частькомбинированной или комплексной терапии, то применялась та же схема фракционированиядозы до 40-50 Гр в участках локализации первичной опухоли и регионарного метастазирования.Методики хирургического лечения.

Золотым стандартом оперативных вмешательств упациентов с различными злокачественными новообразованиями является их абластика ирадикальность. Хирургический этап в орофарингеальной зоне так же подчинен этим правилам.При составлении плана операций и дальнейшем их проведении учитывалась локализация ираспространенность опухолевого процесса, результаты гистологического исследования, наличиеметастазирования в регионарные лимфатические узлы, предшествующее лечение (схемыхимиотерапии, суммарная лучевая нагрузка). Учитывая все перечисленные факторы, определялиобъем планируемой резекции тканей, решался вопрос об удалении или сохранении регионарныхлимфатических узлов, а также путь доступа к опухолевой ткани.Конусно-лучевая компьютерная томография. Метод КЛКТ применялся для определенияобъема костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижнейчелюсти и получении данных о ее микроархитектонике.Гистоморфометрическоеисследование.Длявозможностипроведениягистоморфометрического исследования, с целью дополнительного анализа эффективностиобразования костной ткани и последующей дентальной имплантации в целом, осуществляласьтрепан-биопсия, путем забора костной ткани при формировании ложа под имплантат, сиспользованием полой фрезы, диаметром 2 мм.

В основу гистоморфометрического исследованияв данной работе были положены параметры и критерии морфометрической оценки на основесистемы, предложенной в 1985 г. Parffitt.Изучение радиологических карт пациентов основной группы. При проведении курсовлучевой терапии каждого пациента сопровождает радиологическая карта.

Она представляет10интерес для стоматолога-хирурга, так как с ее помощью может быть получена информация о зонеоблучения и тканях полости рта, попавших непосредственно в эту зону или находившихся награнице облучаемого поля.Методика операции дентальной имплантации. Для устранения дефектов зубных рядов упациентов в стадии ремиссии онкологических заболеваний применялись современные линейкиимплантатов нескольких фирм. Придерживались стандартного общепринятого двухэтапногопротокола с периодом от установки до раскрытия имплантата 3 месяца на нижней челюсти и 6месяцев на верхней.

Динамические наблюдения проводились в течении всего периодаостеоинтеграции, после чего осуществлялось рентгенологическое исследование, раскрытиеимплантата, проведение контроля остеоинтеграции аппаратным методом и установкаформирователей десны. Аппаратное измерение проводилось с помощью Osstell ISQ – этопортативный прибор, который предназначен для неинвазивного измерения стабильностидентальных имплантатов с помощью метода частотно-резонансного анализа.РезультатыРезультаты гистоморфометрическогоисследования костнойтканипациентовосновной (исследуемой) группы.Трепанобиоптаты костной ткани альвеолярных отростков состоит из кортикальнойпластинки и губчатого вещества.

Кортикальная пластинка имеет пластинчатое строение исодержит гаверсовы и фолькмановы каналы. Наружная поверхность ее имеет частичносохраненную надкостницу, поверхностные содержат зрелое пластинчатое костное вещество.Гаверсовы каналы имеют округлую форму, заполнены зрелыми сосудами.

Внутренняяповерхность каналов гладкая. Линии склеивания развитые, но нерегулярные, с переменнымнаправлением хода, ломанными линиями. Лакуны содержат остеоциты.Внутренняя поверхность кортикальной пластинки имеет гладкий контур. Кортикальнаяпластинка и губчатое вещество имеют четкие границы. Трабекулы губчатого вещества среднейтолщины, содержат крайне малое количество гаверсовых каналов. На поверхности трабек ул ивнутренней выстилке гаверсовых каналов не обнаруживаются признаки остеобластическойактивности.

Остеокластическая активность в губчатом веществе не выражена. Межбалочноепространство заполнено ретикулярной стромой костного мозга с включением адипоцитов(желтый костный мозг). Здесь также обнаруживается грубоволокнистая соединительная ткань ввиде включений в небольшом количестве. Линии склеивания развитые, но нерегулярные, иногдас переменным направлением хода, ломанными линиями. Лакуны содержат остеоциты.В нескольких трепанобиоптатах кортикальная пластинка имеет слоистое строение сширокими сливающимися гаверсовыми каналами. Наружная поверхность ее с частично11сохраненной надкостницей, поверхностные слои со зрелым пластинчатым костным веществом.Внутренняя поверхность каналов гладкая.