Автореферат (Комплексная эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений с использованием биоматериала на основе коллагена), страница 3

При повторном исследовании мы наблюдали динамикусостояния гастродуоденального изъязвления, а именно имеется ли на егоповерхности тромбы или тромбированные сосуды, а также в каком состояниинаходитсязонаинфильтрацииколлагеновогобиоматериала,тооценивалась эффективность выполненного интрагастрального воздействия.есть13Учитываятотфакт,чтокомплексноелечениеязвжелудкаидвенадцатиперстной кишки невозможно без учета вероятности обсемененияхеликобактериальной флорой, исследовали мазки-отпечатки биоптатов послефиксации их спиртом и окрашивания по методу Гимзе. Фрагменты дляисследования брали из краев язв в безопасной зоне с учетом возможности итравмы, и рецидива кровотечения.В качестве материалов для последующего гистологического исследованиябралисьбиоптатыупролеченныхбольных,поступившихсгастродуоденальными кровотечениями, из патологического очага желудка идвенадцатиперстной кишки, а у оперированных – из резецированной части.Основными методами окраски были окраска гемотоксилином-эозином поМакмассону и окраска толуидиновым-синим (рН среды 3,2 – 7,4).Статистическая обработка результатов исследования проводилась накомпьютере при помощи пакета программ Biostat 4.03 и МicrosoftExcel 2016.Для количественных признаков вычисляли средние значения (M) и стандартныеошибки средних (m).

С учетом приведенных в работе данных малых группнами использованы непараметрические критерии для оценки разности междугруппами.Статистическуюзначимостьразличиямеждугруппамиколичественных признаков основной и контрольной групп оценивали покритерию Крускала-Уоллиса, а при сравнении показателей до и после леченияиспользовали критерий Вилкоксона. Значимость различия между частотами(долями) качественных признаков определяли по точному критерию Фишера.Различия считались статистически значимыми при p<0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯЭндоскопический гемостаз в условиях гастродуоденального кровотеченияосуществляетсяв сложныхобстоятельствах,связанныхскомплексомпатологических факторов, из которых ведущими являются:1.

Нарушения микроциркуляции в зоне патологического процесса снакоплением метаболитов и медиаторов воспаления;142. Воздействие агрессивной среды желудка и двенадцатиперстной кишки,способствующихразрушениютромба,снижениюуровнятромбинаинакоплению факторов фибринолиза;3. Каждый рецидив кровотечения уменьшает вероятность образованиянадежного тромба и увеличивает вероятность неконтролируемой геморрагии слетальным исходом.Патогенетическимпараульцерознойобоснованиеминфильтрациинеобходимостиколлагеновогоприменениябиоматериалапригастродуоденальных кровотечениях служат следующие данные:1.Какстерильныйбиопластическийколлагеновыйматериалсполностью сохраненной нативной структурой, он обеспечивает не толькозамещение,ноивосстановлениеповрежденныхтканей.Обладаязначительной устойчивостью к действию факторов внешней и внутреннейсреды, в частности протеолитических ферментов, он способен противостоятьих воздействию и биодеградации в течение длительного времени, а егоочистка от балластных веществ делает возникновение аллергических реакциймаловероятным.

Он способен уменьшать отек и болевые ощущения. Донастоящеговремениколлагеновыйбиоматериаладаптированным, способным выполнять рольявляетсянаиболеефизиологической матрицы,обеспечивающей нормальный репарационный процесс. Функционируя какпереходный матрикс, коллагеновый биоматериал стимулирует регионарныйиммунитет, активирует гранулоциты, макрофаги и фибробласты, улучшаетперенос факторов роста, высвобождающихся из клеток, усиливает миграциюфибробластов, пролиферацию эпителиальных и эндотелиальных клеток. Вконечном итоге продуцируются новые коллагеновые волокна, заполняющиезоны деструкции.2. Немаловажное свойство биоматериала – это возможность влиять напроцессытромбообразования.

Гемостаз поддерживается, прежде всего,остановкой кровотечения с помощью тромбоцитов. Волокна коллагенаобладаютразветвленнойповерхностьюспозитивнойи негативной15полярностью,чтопозволяетпрочноприкреплятьсябольшомуколичеству тромбоцитов. Кроме того, коллаген представляет собой молекулудостаточного размера для агрегации тромбоцитов, которые спаиваются сколлагеном прочнее, чем с субэндотелиальной поверхностью, ускоряя процесстромбообразования. Тромбоциты, прикрепившиеся к коллагену, набухают ивыделяют вещества, которые инициируют гемостаз (фибрин, фибриноген,тромбоспондин, ростовые факторы). Препараты на основе коллагена обладаютвсеми вышеперечисленными свойствами, а кроме того, их биофизическиепараметры, в частности способность инфильтрировать ткани с последующимих склерозированием, создают предпосылки для проявления механическогосдавления сосудистого русла в зоне кровотечения и тем самым позволяютсделать предположение о целесообразности его применения и изученияэффективности при гастродуоденальных кровотечениях.3.

Форма биологического коллагенового материала позволяет не толькоприменять его местно, но и доставлять на значительное расстояние постерильному тефлоновому проводнику, что крайне важно для любого вариантаэндоскопического воздействия.4. При разработке методики инъекционного гемостаза коллагеновымбиоматериалом крайне важно возможность использования таких свойств, какобъемообразование и способность влиять на реконструкцию ткани какестественного субстрата для адгезии, роста и дифференцировки клеток.При поступлении пациентов с гастродуоденальными кровотечениями всемнауровнеприемногоотделения,автехслучаях,когдапациентгоспитализируется в реанимационное отделение, в течение первых 15-20 минутвыполняетсясостояния,гастродуоденоскопия.встречаютсягастродуоденальнойзоны.самыеТемУчитываяразличныенеменее,полиэтиологичностьпатологическиепрослеживаетсяэтогопроцессыобщаязакономерность: чаще встречаются хронические гастродуоденальные язвы,реже такие патологические процессы, как синдром Дьелафуа, синдром Мэлори-16Вейса.Причиныкровотечениявосновнойиконтрольнойгруппахпредставлены в таблице 2.Контрольная группа больных подобрана таким образом, чтобы бытьсопоставимой с основной исследуемой группой.Таблица 2.Причины кровотечения у пациентов исследованных группИсточниккровотеченияОсновная группа(n=34)Контрольнаягруппа (n=34)абс.

число%абс. число%Хроническая язважелудка1338,21132,4Хроническая язвадвенадцатиперстнойкишки1029,41235,3Острая язва желудка514,7411,8Острая язвадвенадцатиперстнойкишки25,938,8Синдром Дьелафуа25,925,9Синдром МэллориВейса25,925,9Всего3410034100Локализация язв имеет существенное значение не только из-за различнойинтенсивности кровотечения в различных анатомических зонах, но и в связи стехническими особенностями проведения внутрижелудочных манипуляций вразличных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровоточащиехронические дуоденальные язвы у 18 пациентов (8 из основной и 10 изконтрольной групп) находились на задней, а у 4 (2/2) их выявляли на переднейстенке. В кардиальном отделе желудка кровоточащие хронические язвы быливыявлены у 5 (3/2), в субкардиальном – у 7 (4/3), средняя треть и угол – у 917(4/5), антральном – у 3 (2/1). Обнаруженная хирургом-эндоскопистомвизуальная картина состояния язвенного источника кровотечения обязательнооценивается по классификации Forrest.

Данные представлены в таблице 3.Таблица 3. Оценка источника гастродуоденального кровотеченияпо классификации ForrestОсновнаягруппа (n=34)Контрольнаягруппа (n=34)абс.число%абс.число%1а (артериальное, пульсирующее)1029,4823,51b (просачивание, капельное)823,5926,52а (видимый некровоточащий сосуд)720,61029,42b (фиксированный сгусток)514,725,82с (черное дно язвы)411,8514,7Всего3410034100Характеристика источникакровотечения по ForrestПродолжающееся кровотечениеОстановившееся кровотечениеДля проведения повторных инъекционных методов эндоскопическогогемостаза мы широко использовали динамическое эндоскопическоеисследование – повторную эндоскопию, которую проводили через 4, 8, 16 и 24часа, в зависимости от тяжести состояния больного (рисунки 2, 3, 4).Рисунок 2.

Кровотечение из каллёзной язвы.18Рисунок 3. Инъекция объёмообразующего коллагенового биоматериала.абРисунок 4. Параульцерозная инфильтрация коллагеновым биоматериалом.а – образование инфильтрационного вала б – формирование «биологическойпломбы».Гистобактериоскопические исследования свидетельствует о том, что вбиопсионномматериале,взятомизтканейокружающихязвеннуютрансформацию стенки желудка, удаётся обнаружить хеликобактериальноеобсеменение, выраженность которого может колебаться от единичных клетокдо умеренной и высокой степени обсемененности, причём наиболее высокаяконцентрация хеликибактериальной флоры встречается в местах скопленияслизи и в наиболее разрушенном поверхностном эпителии.В гистологических препаратах появлялся фиброз в собственной пластинкена фоне воспалительных изменений. Вместе с тем, в контрольной группе всобственнойпластинкепреобладаливыраженныйотекиклеточнаяинфильтрация в основном за счет полиморфно-ядерных лейкоцитов и19плазматических клеток.

Очаговая метаплазия пилорического типа также быладостаточно выражена (рисунок 5).Рисунок 5. Инфильтрация ткани фибробластами и образованиесоединительнотканных волокон через 8 суток послевведения коллагенового биоматериала.По нашему мнению, основным критерием, по которому необходимооценивать эффективность эндоскопического гемостаза при гастродуоденальныхкровотечениях служит частота возникновения рецидивов (таблица 4).Таблица 4. Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостазас использованием очищенного коллагенового биоматериалаГруппы больныхСроки возникновениярецидива кровотеченияОсновная (n=34)Контрольная (n=34)кол-во%кол-во%6 часов25,88720,8212 часов12,9618,72-е суток--12,93-е сутки--12,9Всего38,781545,3220В нашем клиническом исследовании рецидив кровотечения возникал убольных с тяжёлым нарушением сердечной деятельности на фоне кровопотери(коллапс), а также при кровотечении из глубоких каллезных язв с аррозиейкрупных сосудов.

Для оценки эффективности эндоскопического гемостаза мывыделяли ранние осложнения, возникающие в первые 6 часов от моментавыполнения первого эндоскопического гемостаза коллагеновым биоматериаломв основной группе и традиционных методов остановки гастродуоденальныхкровотечений в контрольной группе больных. В первой группе ранниерецидивы возникали в 5,88% случаев, в контрольной – в 20,82%. Ранниерецидивы гастродуоденальных кровотечений мы связываем с техническимисложностями проведения эндоскопического гемостаза ввиду особенностейанатомической локализации источника, с крайне тяжелым состоянием больноговвиду активной кровопотери.