Автореферат (Комплексная эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений с использованием биоматериала на основе коллагена), страница 2

Инфильтрационныйколлагеновогобиоматериалагемостазснеобходимоиспользованиемочищенноговыполнятьэкстреннымпо7показаниям на высоте кровотечения, как для его остановки, так и дляпредупреждения возможного рецидива.2. Эффективность непосредственного гемостаза и возможность полученияпролонгированного эффекта зависят от соблюдения технических условий,топографии, дозировки и термической константы.3. Методику параульцерозного введения коллагенового биоматериала упациентов с возрастной кардиоваскулярной патологией целесообразно сочетатьсдругимиметодамиэндоскопическогогемостаза,коррегирующимивнутриорганный кровоток, такими как регионарная блокада.4.

Комплексное эндоскопическое воздействие особенно эффективно упациентов с гастропатиями, обусловленными нарушениями микроциркуляции встенке желудка и двенадцатиперстной кишки.5. Использование методики эндоскопического гемостаза с применениемпараульцерозныхблокадочищеннымколлагеновымбиоматериаломвкомплексе с другими лечебными мероприятиями, включая консервативноелечение,позволяетдобитьсяпредупредить рецидивокончательногокровотеченийигемостазабезопераций,уменьшить послеоперационнуюлетальность.Внедрения результатов исследованияРезультатыисследованиявнедренывпрактическуюработуГосударственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы«Городская клиническая больница № 40 Департамента здравоохранения городаМосквы».

Материалы работы используются в учебном процессе со студентами5 и 6 курсов Федерального государственного бюджетного образовательногоучреждения высшего образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерстваздравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России), при подготовке клинических ординаторов иаспирантов.8Апробация диссертацииРезультаты исследований доложены и обсуждены на: научно-практическойконференции ГКБ № 40 «Актуальные вопросы университетской госпитальнойклиники»(Москва,20-21мая2016г.);всероссийскойконференции«Инновационные технологии в хирургии» (Махачкала, 17-18 июля 2018 г.);научно-практической конференции к 120-летию ГКБ № 40 «Многопрофильнаябольница современного города: прошлое, настоящее и будущее» (Москва, 10-12сентября 2018 г.).

Предварительная экспертиза состоялась на совместнойнаучно-практическойконференциикафедргоспитальнойхирургииипроизводственной и клинической трансфузиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 1/19-20 от 14 февраля 2019года).Работа выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России. Номер госрегистрации: 01200810736.Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи– в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и наукиРоссийской Федерации.Личный вклад автораАвтор лично сформировалнеобходимостьибезопасностьрабочую гипотезу, научно обосновалпримененияинтрагастральныхинфузийколлагенового биоматериала для остановки острых гастродуоденальныхкровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.Автор провел ретроспективный и проспективный анализ историй болезнейпациентов с гастродуоденальными кровотечениями, сравнив результаты тех, укоторых использовалась методика эндоскопической инфильтрации источникакровотечения коллагеновым биоматериалом, с теми, у которых применялисьтрадиционные методы лечения.Автор лично осуществил сбор научного материала, статистический анализрезультатов исследования, написал статьи, диссертацию и автореферат.9Автор самостоятельно организовал планирование и выполнение всехэтапов работы, включая разработку протокола исследования, индивидуальнойкарты пациента и информированного согласия.Авторомличноосуществляласькурацияпациентовсгастродуоденальными кровотечениями, включая участие в 34 эндоскопическихгемостатических и в 10 оперативных вмешательствах, проведении комплексадиагностическихманипуляцийгастродуоденоскопия)(20),(диагностическаяисследованияхжелудочнойилечебнаясекреции(16),ультразвуковых исследованиях (25), оценке лабораторных данных, степенитяжести кровотечения и риска рецидива по классификации Forrest (34), а такжепроведены ретроспективные исследованияна базе анализа архивныхматериалов.Структура и объём диссертацииРабота изложена на 133 страницах, состоит из введения и 5 глав,включающих обзор литературы, описание материала и методов исследования,результаты собственных исследований, заключение, выводы, практическиерекомендации, список использованной литературы, иллюстрирована 16рисунками, содержит 12 таблиц и 6 клинических примеров.

Список литературывключает 136 отечественные и 74 иностранные источники.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияДиссертационная работа основана на анализе лечения 68 больных сгастродуоденальными кровотечениями различной этиологии. Из них мужчинбыло 47, женщин – 21. Все они поступали по экстренным показаниям вхирургический стационар ГБУЗ «ГКБ №40 ДЗМ», являющейся базой кафедрыгоспитальной хирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России, за период 2011-2015гг.

Методом простойрандомизации все пациенты были разделены на две группы. Основная группавключала в себя 34 больных. Этим пациентам выполнялась эндоскопическая10инфильтрация источника кровотечения коллагеновым биоматериалом. В этойже группе пациентов по показаниям могли быть использованы и другие методыинъекционного гемостаза, такие как нанесение препарата гемокомпакт,введение сосудосуживающих препаратов и аргоноплазменная коагуляция.Вторая группа – контрольная (или сравнения), включала в себя 34 пациента, укоторых применялись эндоскопические методы остановки кровотечения безрегиональной эндоскопической инфильтрации коллагенового биоматериала.Контрольная группа составлялась из пациентов, которые по характерупричины, вызвавшей кровотечение, а также по возрасту, полу и наличиюсопутствующих заболеваний, были сопоставимы сосновной группой.Пациентам контрольной группы применялись традиционные методы гемостаза(инъекция сосудосуживающих препаратов, клипирование, аргоноплазменнаякоагуляция, гемокомпакт).Для изучения клинико-фармакологического воздействия и уточненияособенностей эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений сиспользованием инъекционного гемостаза биоматериалом на основе коллагенамы применили сравнительное открытое рандомизированное исследованиеэффективности коллагенового биоматериала в составе комплексного лечениягастродуоденальных кровотечений.

За весь период лечения у пациентов всехгрупп оценивалась динамика объективных показателей сердечно-сосудистой,дыхательной систем, лабораторных и биохимических данных, эндоскопическойкартины. Для осуществления инъекционного гемостаза мы использовали иглуинъектор ИМЭ-2 Казанского завода медицинского оборудования (рисунок 1).Рисунок 1. Эндоскопическая игла-инъектор ИМЭ-2.11Её отличительной особенностью является то, что при общем относительноузком диаметре наружной оболочки она имеет широкий просвет внутреннегоканала и инъекционной иглы, что позволяло доставлять в различные отделыжелудка и двенадцатиперстной кишки жидкости различной плотности.Коллагеновый биоматериал изготавливался в виде 7% геля достаточно высокойвязкости.

При использовании изделия ИМЭ-2 достаточно нагревания препаратадо 45 градусов, чтобы легко доставить его к месту.Для проведения эндоскопического гемостаза мы использовали эндоскопыс широким рабочим каналом для адекватной эвакуации желудочногосодержимого и осуществления разноплановых интрагастральных манипуляций.Обнаруживпричинукровотечения,инъекцииосуществлялисьвнепосредственной близости от источника кровотечения (аррозированныйсосуд) в подслизистый слой желудка или двенадцатиперстной кишки из 4 точекдо появления медикаментозного инфильтрата. Объем вводимого препаратасоставлял 2 мл КОЛЛОСТ™ гель 7% на одну инъекцию.Отдельное место среди причин гастродуоденальных кровотеченийзанимает синдром Дьелафуа, когда при незначительных деструктивныхизменениях слизистой, происходит аррозия крупного сосуда с профузнымкровотечением. При кровотечениях, протекающих на фоне дисциркуляторныхгастропатий,мыиспользовалиразработаннуюнамиметодикуэндоскопических этамзилат-новокаиновых блокад.

Смысл их проведениязаключается в коррекции микроциркуляторных нарушений в стенке желудка,которые являются причиной возникновения многих эрозивно-язвенныхпроцессов, предшествующих возникновению интенсивных геморрагий. Дляуточнения характера патологических микроциркуляторных изменений встенке желудка проводили исследование перераспределения регионарногокровотока, используя эффект, возникающий в результате сочетанноговнутривенного введения 0,1% раствора атропина сульфата и орошенияслизистой раствором гистодила (гистодил-атропиновый тест).

По результатамгистодил-атропинового теста выполняли этамзилат-новокаиновую блокаду.12Контролемэффективностиэтамзилат-новокаиновойблокадыслужилиизменение цвета слизистой оболочки и уменьшение продукции желудочногосекрета, отсутствие подтекания крови от места вкола и уменьшенияактивности моторной функции.Для контроля эндоскопической картины и результатов лечения мыпроводили динамическую и лечебную эндоскопию по следующей схеме(таблица 1).Таблица 1. Сроки проведения диагностической и лечебной эндоскопииСроки проведения эндоскопических исследованийХарактеристика(часы)источникакровотечения1 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78F I ab+ +F II ab+F II c+Динамическое+++84++++++эндоскопическоеисследованиебыловыполнено29пациентам основной и 8 пациентам контрольной групп. В основной группе 12пациентамвыполнялосьповторнаяинфильтрацияколлагеновымбиоматериалом для предупреждения рецидива кровотечения.Данные рекомендации были предложены на основе сопоставлениявероятных сроков рецидива кровотечения и продиктованы необходимостью ихпрогнозирования.