Автореферат (Комплексная эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений с использованием биоматериала на основе коллагена)

1На правах рукописиМакаров Владислав АлександровичКОМПЛЕКСНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯОСТАНОВКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙС ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОМАТЕРИАЛА НА ОСНОВЕКОЛЛАГЕНА14.01.17 – Хирургия(медицинские науки)Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидатамедицинских наукМосква – 2019 г.2РаботавыполненавФедеральномгосударственномбюджетномобразовательномучреждениивысшегообразования«Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситетим.А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации).Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорПопов Юрий ПавловичОфициальные оппоненты:Щёголев Александр Андреевич – доктор медицинских наук, профессор(Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет им.

Н.И. Пирогова» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации, педиатрический факультет, кафедра госпитальнойхирургии, заведующий кафедрой)Климович Игорь Николаевич – доктор медицинских наук, доцент(Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениявысшего образования «Волгоградский государственный медицинскийуниверситет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедрагоспитальной хирургии, профессор кафедры)Ведущаяорганизация:Федеральноегосударственноеавтономноеобразовательное учреждение высшего образования «Российский университетдружбы народов» Министерства науки и высшего образования РоссийскойФедерацииЗащита состоится «_____» _____________ 20___г.

в _____ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.041.08 при ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу:127437, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВОМГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации (http://dissov.msmsu.ru/).Автореферат разослан «_____» _____________ 20___г.И.О.

учёного секретарядиссертационного совета,профессорГаджимурадов Расул Увайсович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темыЛечение пациентов сгастродуоденальными кровотечениями остаетсяострой проблемой экстренной хирургии. Внедрение в клиническую практикуэндоскопической диагностики источника кровотечения и эндоскопическогогемостаза снизило общую летальность по г. Москве за последние годы до 5%.Тем не менее, несмотря на все достижения хирургии и эндоскопии,послеоперационная летальность остается на стабильно высоком уровне. Ростлетальности также отмечается при неоднократных рецидивах, возникающих впроцессе консервативного лечения в среднем у 30% пациентов (Ермолов А.С.и соавт., 2017; Ступин В.А. и соавт., 2013; Климович И.Н.

и соавт., 2017;J.G.Albert, K.H.Peiffer, 2016).В настоящее времяпредложенодостаточное количествометодовэндоскопической остановки гастродуоденальных геморрагий, однако проблемарецидивов кровотечения, которые приводят к летальному исходу, остаетсяактуальной и требует разработки новых эффективных решений (Лебедев Н.В.,Климов А.Е. и соавт., 2015; Щеголев А.А. и соавт., 2014; Тверитнева Л.Ф.

исоавт., 2016; S.А.Hearnshawetal., 2010; I.L.Holster, E.J. Kuipers, 2012). У хирургаесть эффективный инструмент оценки вероятности рецидива по классификацииForrest. Следовательно, важнейшей задачей в лечении гастродуоденальныхкровотечений является своевременное выявление и предупреждение рецидивакровотечения.С патогенетической точки зрения рецидив кровотечения после первичногогемостаза происходит в результате повышения титра соляной кислоты,трипсина, химотрипсина, каллекриина, пепсина и желчных кислот в просветежелудка и двенадцатиперстной кишки.

Особую роль играет также обсеменениегастродуоденальнойзоныхеликобактериальнойфлорой,обладающейдеструктивным воздействием на слизистую оболочку. В результате тромбподвергается лизису, а сосуды – аррозии, и массивное кровотечение4возобновляется. Гипоксия и ацидоз вызывают адгезию тромбоцитов вмикроциркуляторномруслеирегионарнуюкоагулопатиюпотребления(Бутабаев Р.И., 2011; Попов Ю.П. и соавт., 2015).Известные методы эндоскопического гемостаза кровотечений из верхнихотделов пищеварительного тракта, основанные на фармакофотохимическом иэлектротермическом эффектах, не приводят к стабильному гемостазу и негарантируют от возникновения повторного кровотечения (Лебедев Н.В.

исоавт., 2015; Щеголев А.А. и соавт., 2013; Соколова П.Ю. и соавт., 2014; S.А.Hearnshawetal., 2010; J.J. Sung, etal., 2011).В последнее время одним из перспективных направлений считаетсяиспользованиеколлагеновыхбиоматериалов.Коллаген–важнейшийкомпонент реконструкции ткани независимо от причины ее повреждения,естественный субстрат для адгезии, гемостаза, роста и дифференцировкиклеток, что дало основание рассчитывать на эффективность его примененияпри гастродуоденальных кровотечениях.Анализ литературы показал отсутствие сведений об эндоскопическомприменении биоколлагена при гастродуоденальных кровотечениях, в связи счем мы поставили следующие цель и задачи.Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с острымигастродуоденальными кровотечениями путем разработки и внедрения методаэндоскопического воздействия биоматериала на основе очищенного коллагена.Задачи исследования:1.

Провести сравнительный анализ частоты возникновения раннихрецидивов кровотечения в группах пациентов, которым были выполненытрадиционные методы эндоскопического гемостаза и после интрагастральныхпараульцерозных инъекций биоматериала на основе коллагена.2. Обосновать и разработать методику эндоскопического введенияколлагенового биоматериала для остановки гастродуоденальных кровотечений.53. Определить роль и место эндоскопической инфильтрации коллагеновогобиоматериала в комплексе других мер интрагастральных воздействий,направленных на остановку гастродуоденальных кровотечений.4. По результатам применения коллагенового биоматериала изучитьморфологические реакции в месте его введения и возможности применения вотдаленномпериодедлядальнейшеголечениягастродуоденальныхизъязвлений.5. Определить эффективность эндоскопических параульцерозных инфузийколлагенового биоматериала с точки зрения остановки и профилактикирецидивов кровотечения, а также по результатам хирургической активности навысоте кровотечений.Научная новизна исследованияВпервыедляэндоскопическогогемостазаапробированисталиспользоваться метод эндоскопических инфузий биоматериала на основеочищенного коллагена.Изучен механизм действия эндоскопического введения коллагеновогобиоматериала, который состоит в том, что волокна коллагена, обладаяразветвлённой поверхностью, вызывают адгезию тромбоцитов, выделяющихвещества, инициирующие гемостаз, а объёмообразующее действиеиспособность накапливать вокруг себя клеточные элементы, способныеуменьшать деструктивные изменения в области патологического очага,значительно усиливают гемостатический эффект.Показано, что неэффективность при применении классических методовостановки кровотечения и предотвращения рецидива обусловлены местнымиметаболическими расстройствами, нарушениями внутриорганного кровотока идеструкцией тканей в зоне источника кровотечения в условиях анемии.Определены показания и противопоказания к проведению комплекснойэндоскопическойостановкигастродуоденальныхкровотеченийсиспользованием биоматериала на основе коллагена, возможные осложнения испособы их предупреждения.6Установлены преимущества применения параульцерозных коллагеновыхблокад при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительноготракта.

Отмечена особая эффективность их применения при поверхностныхизъязвлениях и синдроме Дьелафуа, а у больных пожилого и старческоговозраста с дисциркуляторными изъязвлениями гастродуоденальной зоны этотметод желательно сочетать с региональной этамзилат-новокаиновой блокадой.Эндоскопические и морфологические исследования показали, что прииспользовании очищенного коллагенового биоматериала происходит активациярепаративных процессов в области язвенного процесса.Практическая значимость исследованияПараульцерозныеблокадыбиоматериаломнаосновеочищенногоколлагена безопасны, а техника их выполнения проста и доступна любомухирургическомуиэндоскопическомуотделениям.Гемостатическиемероприятия с использованием очищенного коллагенового биоматериаланеобходимо проводить в экстренном порядке на высоте кровотечения.Метод инъекционного гемостаза коллагеновым биоматериалом позволяетзначительно уменьшить вероятность рецидива кровотечения и таким образомснизитьпослеоперационнуюлетальностьпригастродуоденальныхкровотечениях.Применение метода в сочетании с эндоскопическим способом улучшениярегионарной микроциркуляции в стенке желудка дает хорошие результаты прииспользованииегоубольныхстарческоговозрастастяжелойкардиоваскулярной патологией.Поскольку коллагеновый биоматериал обладает свойством ускорятьрепаративные процессы в области воспалительного процесса, после остановкикровотеченияегонеобходимоприменятьдлялеченияхроническихгастродуоденальных язв.Основные положения, выносимые на защиту1.