Автореферат (Ультразвуковая эластография в диагностике метастатического поражения периферических лимфатических узлов), страница 3

Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 88 рисунками.Библиографический указатель литературы содержит 147 источников (70 отечественныхи 77 зарубежных).СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияПроведеноретро-ипроспективноеисследованиерезультатовмультипараметрического УЗИ 464 пациентам, в возрасте от 19 до 76 лет (медианавозраста – 57 лет), проходившим лечение в Московской городской онкологическойбольнице №62 в период 2016–2019 гг. У всех пациентов, включенных в исследование,был установлен и гистологически подтвержден первичный диагноз. Все они проходилидообследование по установленным стандартам для той или иной патологии надогоспитальном этапе с целью определения распространенности опухолевого процессаи выработки дальнейшей лечебной тактики. При выполнении стандартного УЗИ у всехпациентов были заподозрены метастатические изменения в периферических ЛУразличной локализации.В зависимости от первичного диагноза пациенты были разделены на 4 группы:oрак молочной железы (РМЖ) – 214 человек (46,1%);oмеланома кожи – 51 человека (11%);oзлокачественные образования головы и шеи (ЗНОГШ) 123 человек (26,5%);oрак щитовидной железы (РЩЖ) – 76 человек (16,4%).Критерии исключения:•пациенты, у которых отсутствовали данные о наличии подозрительных наметастатически измененные ЛУ по результатам стандартного УЗИ;11•пациенты, которым не была выполнена ТАБ подозрительного наметастатически измененный ЛУ или при выполнении ТАБ не получен диагностическизначимый материал (кровь, жир);•пациенты с гистологически неподтвержденным первичным диагнозом;•пациенты,прошедшиерадикальноелечение,неоадъювантнуюхимиотерапию или лучевое лечение;•пациенты, имеющие послеоперационные или воспалительные изменения взоне исследования.Комплексное УЗИ регионарных ЛУ проводилось линейным датчиком 7–18 МГцна УЗ- сканере APLIO 500 (Canon, Япония), которое включало следующие этапы:1.ВыполнялиУЗИзонрегионарноголимфооттокавВ-режимесопределением подозрительного на метастатически измененный ЛУ.

Оценивалиследующие критерии:•форма: округлая, овальная, вытянутая;•контуры: четкие и нечеткие, ровные и неровные;•эхогенность: пониженная, повышенная, нормальная;•эхоструктура: однородная, неоднородная;•визуализация жирового синуса («ворот»).2.Применяли методики ЦДК и SMI для выявления зон патологическойваскуляризации;3.Применяли УЗЭГ;При выполнении КЭГ датчик устанавливали перпендикулярно исследуемойповерхности, осуществляли компрессию датчиком путем равномерных, определеннойглубины движений (сжатие – расслабление), ориентируясь на шкалу допустимыхкомпрессионных значений с получением графического изображения на совмещенномэкране.а) проводили визуальную оценку изображений (эластографическое картирование)по методике, предложенной K.

Madoka, M.K. Furukawa, 2007 и выделяли 5 типовкартирования: первый и второй типы эластограмм характерны для доброкачественныхизменений в ткани ЛУ, третий тип – для ЛУ с неоднородной структурой, четвертый ипятый типы – для метастатически измененных ЛУ;б) рассчитывали полуколичественный «эластографический коэффициент» (КТР):выделяли «зону интереса» (ROI), которая составляла 10–30% от площади образования.12Выделялась контрольная площадь по размеру и глубине размещения максимальноблизкая зоне интереса, располагаемая в окружающей жировой ткани;При выполнении СВЭГ датчик над зоной исследования оставался неподвижным сминимальным давлением на ткани.а)осуществляласьвизуальнаяоценкаизображений(эластографическоекартирование) по методике, аналогичной КЭГ;б) проводили расчет значений модуля Юнга (кПа): размер ROI совпадал сучастком окрашивания, соответствующим наибольшей «жёсткости» в пределах ЛУ, зонаконтроля размещалась в участке наименьшей жёсткости.

Количественное значение длявыбранной зоны интереса автоматически отображалось на экране ультразвуковогоаппарата.Измеренияпроводилисьтроекратноидляанализаиспользовалисьмаксимальное значение модуля Юнга.в) расчет «эластографического коэффициента» (КТР) значений модуля Юнгапроводился по аналогии с КЭГ.4.На завершающем этапе исследования выполняли прицельную ТАБподозрительных участков, всех исследованных ЛУ под ультразвуковым контролем. Порезультатам цитологического исследования пациенты разделены на подгруппы:1 подгруппа – пациенты с метастатическим поражением ЛУ;2 подгруппа – пациенты с гиперплазией лимфоидно-ретикулярной ткани.5.Проводилась статистическая обработка данных с использованиемкритериев Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса, проведением ROC-анализа, применениембинарной логистической регрессии.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯОценка ЛУ в В-режимеПри исследовании в В-режиме форма ЛУ была разнообразной во всехнозологических группах и не могла быть определяющим критерием при выявлениипатологических изменений в ткани ЛУ (рис.

1)13Рис. 1. Диаграмма распределения форм, исследуемых ЛУ для всех нозологий в группахсравненияНа построенной диаграмме прослеживается отсутствие значимых различийвстречающихся форм ЛУ по группам сравнения: округлая форма встречалась в 79/203(38,9%) случаев у пациентов с метастатически измененными ЛУ и в 77/261 (29,5%)случаеву пациентов с гиперплазией лимфоидно-ретикулярной ткани.

Овальная ивытянутая форма ЛУ были более распространены у пациентов второй подгруппы:94/261 (36%) и 90/261 (34,5%) соответственно.Неоднороднаяструктуранаблюдаласьу77/261(29,5%)пациентовсгиперплазией лимфоидно-ретикулярной ткани и у 57/203 (28%) пациентов сметастатически измененными ЛУ.ЧеткиеконтурыЛУнеявлялисьстатистическизначимымкритериемзлокачественности и наблюдались в обеих подгруппах сравнения.Наиболее достоверным признаком визуализации нормального ЛУ в В-режимеявляется наличие жирового синуса. Он выявлялся в 202/261 (77 %) случаев упациентов второй подгруппы.

Но данный критерий плохо проявил себя приисследовании ЛУ шеи за счет их малых размеров. Такой признак, как снижениеэхогенности не проявил себя статистически значимым критерием в выявлениизлокачественного процесса в ткани ЛУ ни в одной группе.Применение допплеровских методикБольшинство метастатически измененных ЛУ в режиме ЦДК имели смешанныйтипкровотока.Оценкаинтранодальногокровотокабылазатрудненапривоспалительных процессах в ткани ЛУ или при наличии интранодальных полостей.Смешанный тип кровотока наблюдался у 154/203 (75,9%) от общего количествапациентов первой подгруппы и у 96/261 (36,7%) пациентов второй подгруппы.Отсутствие количественных показателей в результатах данного метода и единой14классификации для качественной оценки кровотока в исследуемом ЛУ позволялоориентироваться на данный критерий только как на вспомогательный.

Методика SMIпозволила выявить зоны с наличием хаотично расположенных сосудов в 164/203 (81%)случаев от общего количества пациентов первой группы. Гиперваскулярные зоны вструктуре ЛУ являлись статистически значимым критерием наличия злокачественныхизменений в исследуемом ЛУ.Применение КЭГВ нашей работе при качественной оценке полученных эластограмм больше чем уполовины пациентов первой подгруппы (54%) преобладали третий и четвертый типы, упациентов второй подгруппы чаще наблюдались второй и третий типы эластограмм, чтоне дает ясной картины о наличии или отсутствии патологического процесса в ткани ЛУ.Результаты использования эластографического коэффициента для выявленияметастатически измененных ЛУ в нашей работе показали невысокие результатыдиагностической эффективности КТР КЭГ в выявлении метастатически измененных ЛУдля всех нозологических групп, кроме меланомы, что более вероятно связано снебольшим количеством пациентов в выборке.Применение КТР КЭГ в группе пациентов с диагнозом РМЖ не выявленостатистических различий в подгруппах сравнения по значениям эластографическогокоэффициента (КТР) (р = 0,146).В группе пациентов с меланомой кожи сравнение анализируемых подгрупп попоказателям КТР в режиме КЭГ (рис.

2) показало статистически значимые различиямежду ними (р = 0,02).Рис. 2. Диаграмма размаха показателей КТР исследуемых ЛУ в режиме КЭГ для подгруппсравнения при меланоме кожи: 1 – подгруппа пациентов с верифицированнымиметастазами в ЛУ; 0 – подгруппа пациентов без признаков метастатического пораженияЛУОднако, ROC-анализ продемонстрировал невысокие показатели диагностическойэффективности КТР в режиме КЭГ в выявлении патологических ЛУ при меланоме кожи15– показатель AUROC для КТР КЭГ составил 0,690, что снижает диагностическуюценность КЭГ в выявлении метастатически измененных ЛУ.Для пациентов группы ЗНОГШ определение КТР КЭГ не выявлено статистическизначимых различий между подгруппами сравнения, р = 0,9.Определение КТР КЭГ у пациентов с диагнозом РЩЖ по подгруппам не выявилостатистически значимых различий между ними, р = 0,8.В проведенном нами исследовании качественные и полуколичественныехарактеристики КЭГ имели низкие показатели диагностической эффективности для всехнозологическихгрупп,чтонепозволяетиспользоватьКЭГдлявыявленияметастатических изменений в ткани ЛУ.Применение СВЭГПрименениеСВЭГ,операторозависимогокакметода,болеепоказалопростоговысокиевисполнениирезультатыименеедиагностическойэффективности для его качественной и количественной характеристик.В проведенной нами работе при качественной оценке эластограмм, полученных врежиме СВЭГ у всех пациентов первой группы преобладали четвертый и пятый типыокрашивания 170/203 (84%), характерные для жестких образований.