Автореферат (Влияние резекции яичников у женщин репродуктивного возраста на состояние минеральной плотности костной ткани), страница 2

Смоленска(главный врач – д.м.н., проф. Крюковский С.Б.). Лабораторный этап выполнен внезависимой лаборатории «Инвитро» г. Смоленска.Цель и поставленные задачи исследования определили дизайнпроспективного контролируемого исследования.Критериями включения участников исследования в группы явились:Возраст обследуемых от 18 до 40 лет.Наличие органических кист яичников, являющихсяпрямым показанием для оперативного лечения: эндометриоидные кистыдиаметром более 3 см, зрелые тератомы яичников и серозные, муцинозныецистаденомы.Критерии исключения:1.

Возраст менее 18 и старше 40 лет.2. Прием комбинированных оральных контрацептивов в течение последних6 месяцев.3. Наличие у женщин сопутствующих заболеваний, влияющих наметаболизм костной ткани (бронхиальная астма, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз,ревматические болезни, синдром мальабсорбции, язвенная болезнь желудка,печеночная и почечная недостаточность).4. Прием лекарственных препаратов, снижающих минеральную плотностькостной ткани (антикоагулянты, противосудорожные препараты,глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны).885. Курение.6. Беременность.7.

Злокачественные заболевания.Исходная выборка составила 100 пациенток репродуктивного возраста,которые были разделены на группы:- 1 группу составили пациентки с эндометриоидными кистами (N=27);- 2 группа – женщины с цистаденомами и зрелыми тератомами (N=23);- В группу контроля вошли 50 практически здоровых женщин бездоброкачественных образований яичников.Для решения поставленных задач применялись следующие методыисследования:Общеклиническое обследование;Клинико-лабораторные методы исследования;Ультразвуковое исследование органов малого таза сцветным допплеровским картированием в режиме реального времени;Оценка овариального резерва: определение объемаяичниковой ткани, и подсчет антральных фолликулов (до операции,через 3, 6, 9 и 12 месяцев после); уровень фолликулостимулирующегои антимюллерова гормонов (до операции и через 12 месяцев после);Биохимические маркеры метаболизма костной ткани:остеокальцин и ß-CrossLaps (до операции, через 6 и 12 месяцев после);Ультразвуковая денситометрия – регистрацияскорости прохождения ультразвуковой волны по пяточной кости,которая отражает плотность минералов.

Таким образом, чем большейплотностью обладает кость, тем быстрее по ней проходит волна.Полученные данные подвергались обработке компьютерной системой,которая сравнивала результаты с общепринятыми показателями вкачестве нормы для людей соответствующего пола и возраста.Рассчитывался T-индекс (до операции и через 12 месяцев после);Морфологическое исследование удаленныховариальных образований.99Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась спомощью свободно распространяемого пакета статистического анализа ивизуализации данных с открытым кодом R версия 3.3.2 доступного в рамкахоткрытого лицензионного соглашения (https://cran.r-project.org).Для всех выборок вычислялись описательные статистики: Мв – выборочноесреднее; Ме – медиана; Хmin – минимальное значение; Хmax – максимальноезначение; Dв – дисперсия; в – среднее квадратичное отклонение; – предельнаяошибка среднего;  – доверительная вероятность.Проверка на нормальность распределения плотности вероятности проводилась сиспользованием формальных критериев Колмогорова - Смирнова, Шапиро Уилка и Андерсена - Дарлинга.

Так как в результате проведенных расчетовгипотеза о нормальном характере закона распределения не нашла подтверждения,поэтому для проверки статистических гипотез использовались непараметрическиекритерии: Манна - Уитни (сравнение двух независимых выборок), Уилкоксона(сравнение двух зависимых выборок), Крускала - Уоллиса (сравнение трехнезависимых выборок), Фридмана (сравнение трех зависимых выборок). Различиямежду группами считались достоверными при уровне значимости p<0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕСредний возраст исследуемых не имел достоверных межгрупповыхразличий: в 1 группе – этот показатель составил 29±0,92 лет; во 2 – 28,65±0,94;контроль – 28,78±0,83 (р>0,05).

При анализе социально-экономических,антропометрических характеристик не выявлено статистически значимыхразличий между сравниваемыми группами.Пациентки, включенные в исследование, сравнимы между собой поменструальной функции. Возраст менархе, длительность кровотечения именструального цикла достоверно не различимы в трех группах (р>0,05).При изучении соматического анамнеза пациенток трех групп чаще всеговстречались заболевания ЖКТ и дыхательных путей (р>0,05).При анализе гинекологических заболеваний у женщин 1 группы выявлено,что эндометриоидные кисты яичников выявлены как изолированная патология у 8(29,6%) исследуемых, практически у каждой пятой констатирована сочетаннаягинекологическая патология – хронический сальпингоофорит и патология шейки1010матки (4 – 14,8%).

Трем пациенткам (11,1%) проводилось раздельноедиагностическое выскабливание по поводу полипа эндометрия, подтвержденногопри гистологическом исследовании. Обострения хронического сальпингоофорита– 1 раз в год 4 пациентки (14,8%). В анамнезе 5 женщинам проводиласьлазеродеструкция шейки матки (18,5%). Миоматозные узлы различнойлокализации диагностированы у 3 исследуемых, при этом диаметр наибольшего изузлов не более 15 мм (11,1%).В структуре гинекологических заболеваний у 6 (26,1%) пациенток созрелыми тератомами и цистаденомами (2 группа) выявлена сочетанная патология(хронический сальпингоофорит и патология шейки матки). По поводу патологиишейки матки получали лечение в специализированном кабинете 4 женщины(17,4%). Обострение хронического сальпингоофорита установлены у 2 пациенток(8,7%).

Доброкачественные образования яичников, как изолированная патология,диагностированы в 11 случаях (47,8%). У 11 (47,8%) пациенток гинекологическийанамнез не отягощен.Таким образом, исходя из представленных данных установлено, что намомент оперативного лечения женщины, включенные в исследование,сопоставимы между собой по возрастной структуре, антропометрическимпоказателям, соматическому статусу, социальному уровню, возрасту наступленияменархе, средней продолжительности менструального цикла, наличиюсопутствующей патологии органов малого таза.При анализе жалоб исследуемых с эндометриоидными кистами установленвысокий процент бесплодия как первичного, так и вторичного. В то время какбольные с цистаденомами и зрелыми тератомами на момент обследованияреализовали свою репродуктивную функцию.Хирургическое лечениеОперативное лечение эндометриоидных кист яичников выполнено всемпациенткам 1 группы лапароскопическим доступом.

Диаметр кист варьировал от 3до 9 см, содержимое – вязкое, темно-коричневого цвета. Из 27 прооперированныху 4 (14,8%) женщин имело место двустороннее поражение яичников, в 23-хслучаях (85,2%) – односторонняя локализация кист. Хирургическое лечениезрелыхтератомицистаденомпроводилосьв23(100%)случаях–лапароскопическим путем. Зрелые тератомы диагностированы у 14 (60,87%)1111пациенток. Их диаметр варьировал от 4 до 12 см, двустороннее поражениеяичников выявлено в 4 (17,4%) случаях.

Содержимое практически всех тератомпредставлено жиром, волосами, зубами, в одном случае – костная структураразмерами 5х3 см. У 9 (39,1%) пациенток верифицирован диагноз серозная илимуцинозная цистаденома. Интраоперационно она представляла собой кистозноеобразование с плотной белесоватой капсулой, с прозрачным содержимым, густойконсистенции.Удаленныеовариальныеобразованияподвергалисьгистологическому исследованию.Оценка овариального резерва на основании гормонального статуса упациенток, перенесших органосохраняющие операции на яичникахСредний уровень АМГ до оперативного лечения овариальных образований упациенток с эндометриоидными кистами составил 2,21±0,438 нг/мл, что не имелодостоверных различий с показателями контрольной группы – 2,58±0,258 нг/мл(p˃0,05).

Значения описательных статистик в исследуемых группах по уровнюАМГ представлены в таблице 1.Таблица 1 – Значения описательных статистик по АМГ в исследуемыхгруппах, нг/млМвКонтрольная 2,587*До операции1 группаЧерез2,21, **МеХminХmaxDвв2,51,36,90,8220,9070,2582,10,143,851,2311,1100,4380,153,20,5720,7560,2992,91,85,671,1991,0950,4742,11,54,10,40,6320,27412месяцев1,489*,** 1,5601 группаДо операции 3,216*,2 группаЧерезмесяцев**0,95122,289, **2 группаПримечание. * – p<0,05 при сравнении с контрольной группой; ** – при сравнении внутригруппы1212Аналогичные измерения проведены у женщин с цистаденомами и зрелымитератомами. Во 2 группе средний уровень АМГ до оперативного лечения составил– 3,216±0,474 нг/мл, что достоверно выше, чем у пациенток контрольной группы –2,58±0,258 нг/мл (p<0,05).Сравнивая исходные значения АМГ в 1 и 2 группах женщин, полученыдостоверные различия (p<0,05).

Среднее значение исследуемого параметра упациенток с эндометриозом яичников статистически значимо ниже относительнопациенток с цистаденомами и зрелыми тератомами (2,21±0,438 нг/мл и3,216±0,474 нг/мл соответственно).Определяя концентрацию ФСГ в 1 группе женщин до резекции яичников,выявлено среднее значение – 7,229±0,971 МЕ/мл, в группе контроля – 7,084±0,482МЕ/мл. При сравнительном анализе полученных данных достоверных различийнет (p>0,05). Значения описательных статистик по уровню ФСГ представлены втаблице 2.В дооперационном периоде установлен средний уровень ФСГ во 2 группе –6,347±0,815 МЕ/мл, что достоверно меньше значений, полученных приисследовании пациенток контрольной группы (7,084±0,482 МЕ/мл) (p<0,05).Следовательно, наличие доброкачественных образований такой гистологическойструктуры как цистаденомы и зрелые тератомы, не приводило к снижениюпоказателей овариального резерва.При сравнении дооперационных значений ФСГ у пациенток сцистаденомами и зрелыми тератомами с уровнем ФСГ женщин 1 группы получено6,347±0,815 МЕ/мл и 7,229±0,971 МЕ/мл соответственно (табл.

2). ПоказательФСГ 1 группы достоверно выше, чем во 2 группе (p<0,05).Таблица 2 – Значения описательных статистик по ФСГ в исследуемыхгруппах, МЕ/млГруппыМвКонтрольная7,084*1 группа7,229**Через12месяцев9,226*,**1 группа2 группа6,347*Через127,38месяцев2 группаМе6,96,5Хmin4,33,62Хmax10,114,46Dв2,8766,043в1,6962,4580,4820,9719,46,0414,22,6241,6200,6406,274,34133,5521,8850,8157,15,12143,4851,8670,950,807Примечание. * – p<0,05 при сравнении с контрольной группой; ** – при сравнении внутригруппы1313Таким образом, у женщин 1 группы до операции диагностировансниженный овариальный резерв относительно пациенток с цистаденомами изрелымитератомами.Эндометриомысодержатбольшоеколичествовоспалительных цитокинов, которые вызывают структурные изменения вздоровой ткани яичника: обеднение фолликулярного аппарата, склероз и фиброзстромы, нарушение микроциркуляции.