Диссертация (Бесконтрастная ASL-перфузия в диагностике и определении тактики лечения глиом головного мозга), страница 11

Учитывая данные ASL-перфузии, былпоставлен диагноз глиома высокой степени злокачественности.Клинический пример №3. Мужчина, 44 года. Последние 2,5 месяцабеспокоят головные боли, периодическое онемение в правой половине лица иправой руке. Проведенное МР-исследование выявило объемное образованиелевой лобно-височной области с участками некротических изменений в69центральных отделах и выраженным патологическим контрастированием.

ASLперфузия демонстрирует высокие показатели опухолевого кровотока (TBF = 207,8мл/100г/мин). На основании клинико-рентгенологических данных был поставлендиагнозглиобластома(Рисунок7).Проведеноудалениеопухоли.Гистологический диагноз: глиобластома.Рисунок 7. МР-исследование пациента с внутримозговым образованиемлевой лобно-височной области. ASL-перфузия выявила высокие показателиопухолевого кровотока (TBF = 207,8 мл/100 г/мин).

На основании клиникорентгенологических данных был поставлен диагноз глиобластома.pСASL-перфузия при измерении максимально кровотока (TBF) и получениинормализованных показателей кровотока в опухолях (nTBF) показала высокуючувствительность и специфичность и может использоваться в дооперационнойдиагностике глиом головного мозга высокой и низкой степени злокачественности.Кровоток между группами глиом Grade I и II достоверно не отличался(p>0,05).

При этом мы выявили значимую разницу показателей TBF и nTBF вгруппах глиом GradeIII и GradeIV (p<0,001). Кровоток в группе глиобластомсоставил 171.08±93.30 мл/100г/мин при использовании значений TBF, 9.49±5.5070при использовании нормализованных значений кровотока (nTBF) и был значимовыше при сравнении с группой анапластических астроцитом (TBF – 122.85±85.09мл/100г/мин, nTBF – 6.77±4.53) (Рисунок 8).Рисунок 8. Диаграмма размаха, демонстрирующая кровоток в группахглиом GradeIII и GradeIV при использовании значений максимальногоопухолевого кровотока (A) и максимального нормализованного опухолевогокровотока (Б).Тем не менее, проведенный ROC-анализ показал достаточно низкуюинформативность ASL-перфузии в дифференциальной диагностике глиомвысокой степени злокачественности (Таблица 12, Рисунок 9).Таблица 12.

Данные ROC-анализа при сравнении максимальногоопухолевого кровотока (TBF) и максимального нормализованного опухолевогокровотока (nTBF) в группах глиом GradeIII и GradeIV.TBFnTBFПлощадь под кривой ROC0,6710,656Оптимальный порог103,74,7Cпецифичность54,4%42,6%Чувствительность76,7%84,2%71Рисунок 9. ROC-кривая. Сравнение максимального кровотока (А) имаксимального нормализованного кровотока (Б) между группами глиом GradeIIIи GradeIV.Специфичность ASL-перфузии в дифференциальной диагностике глиомGradeIII и GradeIV составила 54,5% при использовании TBF и 42,6% прииспользовании nTBF, а чувствительность 76,7% для TBF и 84,2% для nTBF.Пороговыезначениядлямаксимальногоопухолевогокровотока103,7мл/100г/мин, для нормализованных значений – 4,7.

Значения AUC, составляющие0,671 для TBF и 0,656 для nTBF, являются достаточно высокими, но явнонедостаточными для применения данной технологии в дифференциальнойдиагностике глиом высокой степени злокачественности.Работы последних лет демонстрируют высокую эффективность методикPASL и CASL в дифференциальной диагностике глиом низкой и высокойстепеней злокачественности на дооперационном этапе [22,39,40,41,56,106,115].72Методика псевдонепрерывной ASL-перфузии является более современной иболее надежной по сравнению с PASL и CASL [7,36,42,117]. В мировойлитературе мы нашли ограниченное количество исследований, в которыхпроводилосьизучениеэффективностиpCASLвпредоперационнойдифференциальной диагностике глиом головного мозга [64,69,87,122,129].Исследования Zeng Q et al.(2017) [129], Lin Y et al.

(2015) [64], Ma H et al.(2017)[69] и Xiao H et al.(2015) [122] выявили значительные различия кровотока вглиомах низкой и высокой степеней злокачественности (p<0,05).Полученные нами данные согласуются с результатами этих авторов, нодемонстрируют более высокие показатели, по сравнению с приведенными вышеисследованиями, чувствительности и специфичности методики pCASL вдифференциальной диагностике low- и high-grade глиом, значительно болеевысокий показатель AUC. Выявленные нами максимальные показатели кровотокав глиомах низкой степени злокачественности были существенно ниже, присравнении с исследованиями других авторов, а в группе глиом высокой степенизлокачественности соответственно выше.

Данные различия, прежде всего,связаны с методикой выбора ROI для измерения опухолевого кровотока.В исследовании Zeng Q et al. (2017) по цветовым картам кровотокавыбиралисрезснаиболеевысокимипоказателямиTBF,далеенапостконтрастных Т2-FLAIR изображениях выбирали область интереса (ROI),включающую в себя весь объем опухоли на выбранном срезе.

ROI переносили наперфузионные карты и измеряли средние значения опухолевого кровотока. Приэтом в область интереса были включены кистозные элементы опухоли, областинекроза,атакжегеморрагии,которыеимеютнизкиеперфузионныехарактеристики и их включение в измерение приводит к занижению значенийопухолевого кровотока [129].73В работе Lin Y et al.

(2015) в ROI включали солидный компонент опухолина срезе с наиболее высокими показателями TBF, выбранном на цветовых картах[64]. Площадь выбранной ROI в данной работе не указывалась.Ma H et al. (2017) по цветовым картам выбирали область наиболее высокогокровотока и обозначали ROI площадью 50-60 мм2 [69]. В нашей работе мыиспользовали ROI меньших размеров (20±10 мм2).Наиболее близким к нашему был подход Xiao H et al. (2015). Данная группаисследователей на перфузионных картах во всем объеме опухоли устанавливаланесколько ROI площадью 28-32 мм2.

Далее для последующего анализавыбиралась ROI с наибольшим показателем TBF [122].Также отмечается выраженное отличие данных, полученных в нашемисследовании и других авторов, в нормированных показателях опухолевогокровотока. Различия, прежде всего, связаны с областью, в которой проводилосьнормирование. В нашей работе для нормирования мы измеряли CBF в беломвеществе семиовального центра контралатерального полушария. В работе Zeng Qet al. (2017) [129] использовался кровоток в сером веществе противоположногоопухоли полушария, Ma H et al.(2017) [69] проводили нормирование к кровотокув области, отображенной зеркально в противоположном полушарии относительноROI в строме опухоли. Lin Y et al.(2015) [64] нормализованный кровоток длядифференциальной диагностики не использовали. Показатели nTBF, полученныев нашей работе, наиболее близки к данным опубликованным Xiao H et al.(2015)[122], которые для нормирования значения кровотока использовали CBF вбелом веществе мозжечка.

Однако показатель cutoff при использованиинормированного опухолевого кровотока (nTBF) сопоставим со всеми вышеприведенными работами. Также исследование Xiao H et al. (2017) [122]демонстрирует наиболее высокие показатели чувствительности и специфичности(91,7% и 84,2%, соответственно), которые наиболее близки к результатам нашейработы.74В доступной нам литературе мы обнаружили только одно исследование,демонстрирующее неэффективность pCASL в дифференциальной диагностикеглиом низкой и высокой степеней злокачественности [87].

Roy B et al.(2013) [87]сопоставляли данные DCE и pCASL методик. В данном исследовании наосновании данных, полученных при помощи контрастной DCE-перфузии путемматематической обработки, строились карты кровотока, на которых проводилосьизмерение максимального показателя TBF. Далее на картах кровотока,полученных методом pCASL, проводилось измерение TBF в той же области.Статистически значимых различий в опухолевом кровотоке, полученном методомpCASL, при сравнении LGG и HGG данное исследование не выявило. Данныерезультаты могут быть, прежде всего, связаны с использованием очень маленькихROI (25-35 вокселей).

Также, на наш взгляд, не совсем корректно использоватьодни и те же ROI при сравнении контрастных и бесконтрастных перфузионныхметодик из-за использования различных трейсеров в данных исследованиях.Обращает на себя внимание очень высокий разброс показателей кровотока нетолько в группе HGG (143,92±108,41), но и в группе LGG (137,34±76,77). Востальных работах и в нашем исследовании столь большой гетерогенности группне отмечается. Нормирование показателей TBF в исследовании Roy et al. (2013)[87] проводилось к CBF, измеряемому в противоположном полушарии безуказания локализации зоны измерения (белое/ серое вещество).Сопоставление опухолевого кровотока методом pCASL в глиомах GradeIII иGradeIV по данным литературы проводилось только в работе Zeng Q et al.

(2017)[129]. Данное исследование выявило значимую разницу максимальных инормированных показателей кровотока в данных подгруппах глиальныхопухолей. ROC-анализ в данной работе не проводился, что не позволяет оценитьвозможности ASL-перфузии в проведении дифференциальной диагностики глиомвысокой степени злокачественности.75В нашем исследовании использование как прямых (TBF), так инормализованных показателей (nTBF) максимального кровотока в опухоляхпоказало высокую чувствительность и специфичность в дифференциальнойдиагностике глиом высокой и низкой степеней злокачественности. Мы выявилизначимое различие показателей кровотока в глиомах GradeIII и GradeIV, однаконизкие показатели чувствительности и специфичности не позволяют применятьASL-перфузию в дифференциальной диагностике глиом высокой степенизлокачественности.76ГЛАВА 4.