Диссертация (Мочекаменная болезнь клинико-биохимические аспекты патогенеза, диагностики и лечения), страница 12

Все эндоурологические операции проводили с помощьюоборудования фирмы «KARL STORZ» (ФРГ).С учетом материально-технических возможностей лечебного учрежденияДЛТ была выполнена большинству больных — 251 (38,6%), эндоурологическиеоперации — 215 (33,0%), из них ЧНЛТ — 62(9,5%), КУЛТ — 153 (23,5%),традиционные открытые операции — 13 (2.0%). 63 (9,7%) пациентам быловыполнено видеоэндоскопическое оперативное пособие: из них 12 больным поповоду вколоченных камней мочеточника размерами от 1,5 до 2 см., 8 пациентампо поводу камня лоханки размерами от 2,0 до 2,5 см, 28 пациентам с сочетаниемуролитиаза и других заболеваний верхних мочевых путей (стриктура лоханочномочеточникового сегмента, кисты почек, нефроптоз и др.), 15 больным по поводугнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства на фонеосложненных форм нефролитиаза.Характер хирургических вмешательств в количественном и процентномсоотношении представлен на Рисунке 17.

Следует отметить, что 134 (20,6%)пациента за время наблюдения перенесли несколько хирургических вмешательств.Их последовательность, сочетание и количество для одного пациента былоабсолютно различным, составляя максимально от 2 до 5 операций. В структуреповторных хирургических пособий превалировала ДЛТ.Все ретроперитонеальные вмешательства выполняли под эндотрахеальнымнаркозом с использованием видеостойки фирмы «KARL STORZ» (ФРГ).70Рисунок 17 — Характер выполненных оперативных вмешательствв количественном и процентном соотношении (n=713)Для выполнения операций использовался стандартный набор оборудованияи инструментов: видеокамера с блоком, видеомонитор, осветитель, лапароскоп сосветоводом,инсуффлятор,аквапуратор,электрокоагулятор,троакарысфиксаторами и переходниками, манипуляторы (диссекторы, ножницы, зажимы),ретракторы, аспиратор, коагуляторы, клиппаторы и инструменты для ушиваниятроакарных отверстий.При ретроперитонеальном доступе во всех клинических наблюденияхпациент находился в латеропозиции (Рисунки 18–19), традиционном положениидля видеоэндоскопических урологических операций [14, 54, 121].Доступ при ретроперитонеоскопической операции (Рисунок 20) выполнялипо задней аксиллярной линии на уровне костовертебрального угла.

Производилиразрез кожи и мышечного слоя. Перфорацию апоневроза поперечной мышцыживота осуществляли троакаром со стилетом под углом, ориентированным вподвздошную область. Стилет троакара удаляли. Тубус углубляли на 1-2 см,углекислый газ вводили под контролем оптики.71Рисунок 18 — Положение больного во время операциипри локализации камня справаРисунок 19 — Положение больного во время операциипри локализации камня слеваРисунок 20 — Создание забрюшинного доступа и установка первого троакара72Предложенный способ позволяет упростить процесс создания доступа приоперациях на органах забрюшинного пространства, минимизирует потериуглекислого газа во время хирургического вмешательства, малотравматичен засчет установки под углом первого троакара со стилетом, позволяет под оптическимконтролем создать рабочее пространство и сократить общее время операции, атакже обладает хорошим косметическим эффектом.Таким образом, полученные результаты традиционных общеклинических иинструментальных методов исследования позволили стратифицировать пациентовс учетом тяжести течения МКБ.

Порядок распределения больных по группам (329с диагнозом «мочекаменная болезнь, впервые возникший приступ почечнойколики»; 208 со сложными формами мочекаменной болезни (коралловидные илиодносторонние множественные камни, камни единственной почки, рецидивныекамни, а также двусторонние камни), с латентным течением хроническогопиелонефрита; 114 с камнями различной локализации мочевыводящих путей, вактивной фазе пиелонефрита) объективно характеризует частоту обращенияпациентов в урологическое отделение стационара. Полученные результатымикробиологического исследования мочи (отсутствие бактериального роста у52,1% пациентов; истинная бактериурия у 80 (12,3%) больных II и III группы)наглядноотражалиситуациювобследуемыхгруппах.Чтокасаетсяинструментальных методов обследования, то МСКТ с трехмерной реконструкциейизображения по сравнению с традиционными методами лучевой диагностики(экскреторная урография, УЗИ) явилась более информативным способомвыявления различных клинических форм МКБ (уратный, коралловидныйнефролитиаз, аномалии развития верхних мочевых путей и т.д.).Возможность избавить пациента от камня является первостепенной задачейв комплексной терапии МКБ.

Широкое внедрение в клиническую практикуинновационных методик и малоинвазивных технологий позволило достичьсущественного прогресса в этом вопросе. Арсенал хирургических методов лечениябольных уролитиазом определяется профессиональными навыками уролога иматериально-техническимивозможностямистационара.Ксожалению,73положительный результат хирургического этапа лечения МКБ, включающий в себяликвидацию камня, улучшение уродинамики и создание условий для коррекциивоспалительного процесса в мочевых путях, не может повлиять на метаболическиепроцессы, происходящие в организме каждого пациента. Именно поэтому насегодняшний день важно выработать системный патогенетический подход кпроблеме МКБ, оценить диагностическую ценность методов, выявить значимыефакторы прогноза и выработать дифференцированный подход к лечению ипрофилактике рецидивов камнеобразования.74ГЛАВА III. НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫРАЗВИТИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ3.1 Клинико-диагностическое значение хроматографииу больных уролитиазомОценивая современный потенциал диагностических возможностей впониманиивсегокамнеобразования,многообразияприходишькпатогенетическихвыводуоосновимеханизмовцелесообразностисозданияуниверсального способа или использования группы методов, позволяющих нетолькооперативноопределитьосновнойспектрклиническизначимыхлабораторных показателей, но и иметь возможность контролировать ихсоотношение в период течения патологического процесса.

Одним из таких методовявляется хромато-масс-спектрометрия активаторов литогенеза и соединений,создающих условия для образования матрицы камня.3.1.1 Хроматографическая оценка течения различных клинических форммочекаменной болезниВ исследовании представлены данные комплексного хроматографическогоанализа основных активаторов литогенеза и соединений, определяющих условиядля образования и роста камня, у 316 (48,5%) пациентов, страдающих уролитиазом,из общего числа обследуемых больных.Всем пациентам, после ликвидации обструкции верхних мочевых путей намипроведен клинико-биохимический анализ суточной мочи с определениемсодержания щавелевой, мочевой и фосфорной кислот, летучих жирных кислот, атакже метаболитов группы фенолов и крезолов.Соотношение активаторов литогенеза в группах больных с впервыевозникшим приступом почечной колики, сложными формами МКБ и осложненнымтечением уролитиаза представлены в Таблице 8.75Таблица 8 — Соотношение активаторов литогенеза у больных МКБ (n=316)I группа(n=167)Активаторыкамнеобразования,ммоль/сутЩавелеваякислотаФосфорнаякислотаМочевая кислотаКрезолыФенолыЛЖКII группа(n=98)Достоверность различиясредних значений,сравниваемые группы:I и III и IIIII и IIIIII группа(n=51)MMMmMm3,410,154,930,415,610,330,001<0,0010,1856,130,118,150,518,770,25<0,001<0,0010,3023,992,290,570,2180,730,0620,0420,00086,052,471,120,2320,130,0660,0620,00086,133,071,170,3350,430,0170,0320,00060,006<0,001<0,001<0,0010,012<0,001<0,001<0,0010,891<0,001<0,001<0,001Отмечено увеличение уровня литогенных веществ во всех обследуемыхгруппах относительно нормальных значений.

Однако наряду с увеличением уровнялитогенных веществ в группе больных со сложными формами уролитиаза иосложненным течением МКБ отмечено достоверное увеличение уровня крезолов,феноловиЛЖК(<0,001),чтосвидетельствовалоотяжеститечениясопутствующего воспалительного процесса.Наряду с дифференциальной оценкой полученных параметров в группаханализируемых больных нами дополнительно, на основании хроматографическойоценки показателей, проведена стратификация всех пациентов по группам с учетомтипа камнеобразования (Таблица 9):• в I группу были объединены 78 (24,7%) пациентов с кальций-оксалатнойформой уролитиаза, рН мочи в диапазоне от 4,48 до 6,07; повышенным содержаниемв моче оксалатов (5,61±0,33 ммоль/сут); умеренно высокими концентрациями ЛЖК(0,205–0,218 ммоль/сут; p<0,01); метаболитов группы крезолов (2,2–2,33 ммоль/сут)и фенолов (0,48–0,57 ммоль/сут);• во II группу — 75 (23,7%) больных фосфатным нефролитиазом, рН мочи вдиапазоне от 7,7 до 8,03; повышенным содержанием в моче фосфатов(8,77±0,25 ммоль/сут; p <0,01), высокими концентрациями активаторов литогенеза(ЛЖК 0,218–0,232 ммоль/сут, p<0,01; крезолы 2,35–2,47 ммоль/сут и фенолы 0,81–1,12 ммоль/сут);• III, наиболее многочисленную группу — 104 (32,9%) — составили больные76с уратным типом камнеобразования, значениями рН мочи от 4,30 до 4,97; высокимиконцентрациямиактиваторовмочевойлитогенеза:кислотыЛЖК(от(6,13±0,43 ммоль/сут),0,122донизкимуровнем0,205 ммоль/сут);фенолов(0,46 ммоль/сут) и крезолов (2,18–2,27 ммоль/сут);• в IV группу были объединены 59 (18,7%) пациентов, у которых в ходехроматографическойиндикацииконцентрацийгруппвсехзафиксированолитогенныходновременноевеществ:щавелевойувеличениекислотыдо4,93±0,47 ммоль/сут, (p <0,05); фосфорной — 8,17±0,25 ммоль/сут (p <0,05);мочевой —6,07±0,52ммоль/сут(p<0,05)иактиваторовлитогенеза:ЛЖК>0,335±0,0006 ммоль/сут, крезолов >3,05±0,074 ммоль/сут и фенолов 1,17±0,03ммоль/сут, что дало возможность судить о «смешанном» типе камнеобразования.Таблица 9 — Соотношение активаторов литогенеза при различных типахкамнеобразования*ФакторыкамнеобразованияУровень содержания литогенных веществ (M±m),ммоль/сут1-я группа2-я группа3-я группа4-я группа(n=78)(n=75)(n=104)(n=59)5,61±0,331,79±0,541,88±0,314,93±0,474,75±0,538,77±0,254,69±0,378,17±0,25Щавелевая кислотаФосфорнаякислотаМочевая кислота2,73±0,45ЛЖК0,218±0,0007Фенолы0,57±0,042Крезолы2,33±0,0622,86±0,140,232±0,00081,12±0,0212,47±0,0256,13±0,416,07±0,520,205±0,0007 >0,335±0,00060,46±0,0331,17±0,032,27±0,018>3,05±0,074Примечание — * В таблице представлены средние значения активаторов литогенеза у больныхс различными типами камнеобразования и границами доверительных интервалов при р<0,01.

Вгруппе «смешанная» форма приведены максимальные значенияХроматограммы пациентов с фосфатным и смешанными формамиуролитиаза наглядно отражают распределение камнеобразующих веществ исоединений, активирующих литогенез (Рисунки 21–22).77Рисунок 21 — Хроматограмма пациента с фосфатным уролитиазом (времяудержания метаболитов: 16.35 и 16.58 — щавелевая кислота; 17.27 — фосфорнаякислота; 18.20 — мочевая кислота)78Рисунок 22 — Хроматограмма пациента со смешанным типом камнеобразования(время удержания литогенных веществ и активаторов камнеобразования: 19.36 —фенолы и крезолы; 16.33, 16.57 и 16.61 — щавелевая кислота и ее метаболиты;17.25, 17.54 — фосфорная кислота и ее метаболиты; 18.14, 18.18, 18.40 и 18.44 —мочевая кислота и ее метаболиты; 20.47 — фенилкарбоновые кислоты иоксифенилкарбоновые кислоты)79При анализе графических изображений обращает на себя внимание тот факт,что хроматограммы пациентов со смешанным типом камнеобразования иосложненнымтечениемзаболеванияхарактеризовалисьодновременнымувеличением уровня камнеобразующих веществ и показателей органическихсоединений, активирующих литогенез (летучие жирные кислоты, крезолы ифенолы).Принимая во внимание хромато-масс-спектрометрические показатели вгруппе больных со сложными формами уролитиаза и осложненным течением МКБ,первостепенной задачей нами поставлено решение вопроса о восстановлениипассажа мочи по мочевым путям.