Диссертация (Мочекаменная болезнь клинико-биохимические аспекты патогенеза, диагностики и лечения), страница 11

Характер распределения пациентов с учетомстепени лейкоцитурии представлен на Рисунке 12.Лейкоцитуриясвыше4 000диагностированау435пациентов.Количественный диапазон лейкоцитов в 1 мл мочи, соответствующий 4 000–6210 000, был зарегистрирован у 21,2% больных, от 10 000 до 100 000 — у 31,2%, аболее 100 0000 — у 94 (14,4%).Таблица 4 — Результаты общеклинических исследований крови больных МКБПараметрAl, г/лCa, ммоль/лР, ммоль/лCreat,мкмоль/лCl, ммоль/лNa, ммоль/лK, ммоль/лMg, ммоль/лUr acid,мкмоль/лUr, ммоль/лПТГ, пмоль/лI группа42,6 [36;49]2,25[2,12;2,42]1,05[0,85;1,2]88,8 [70;128]100,6[98,5;104]135,8[99,6;107]3,52[3,51;3,54]0,68[0,65;1,01]218 [208;232]5,5 [2,6; 9,4]1,2 [0,8-1,8]II группаIII группа42,1 [33;48]38,9 [32;46]2,752,48[2,5;2,81][2,15;2,56]0,741,26[0,69;0,9][0,92;1,49]114,2118,2[82;324][112;229]105,2101,2[101;109][99,6;107]135,6140[99,6;107][99,6;107]3,583,7[3,52;4,01][3,52;4,68]0,790,75[0,65;1,05][0,65;1,05]242,4 [212;231,6 [188;468]360]6,4 [3,5; 11,3] 7,2 [2,8; 16,1]3,8 [2,6-12,1] 1,4 [0,7; 2,12]Референсныезначения34-502,12-2,520,81-1,4571-11598-107135-1483,5-5,20,65-1,05208-4282,5-6,40,7 - 5,6Примечание — *В таблице представлены значения Ме (Мmin; Mmax)Рисунок 12 — Распределение пациентов по степени лейкоцитурии (n=651)63Микробиологическое исследование мочи сопровождалось составлениемантибиотикограмм, что позволяло проводить фармакотерапию не эмпирически, аперсонифицированно, повышая эффективность антибиотикотерапии.

Характерраспределения больных с учетом титра бактериурии представлен в Таблице 5.Таблица 5 — Распределение больных с учетом титра бактериурии (n=651)Титр бактериального роста, КОЕ/млКоличество пациентовабс.%Отсутствие бактериального роста33952,1Бактериурия31247,9Бактериурия менее 103172,6Бактериурия 10318027,6Бактериурия 104355,4Бактериурия 105548,3Бактериурия более 105264,0У 52,1% больных при бактериологическом исследовании мочи ростамикрофлоры не выявлено. Степень инфицирования мочи до 105 КОЕ/млзафиксирована у 239 (35,6%) больных уролитиазом, а истинная бактериурия свыше105 КОЕ/мл была отмечена у 80 (12,3%) пациентов.Характер распределения больных с учетом выявленной микрофлорыпредставлен на Рисунке 13. Escherichia coli (137; 21,0%) и Staphylococcus aureus (92;14,1%) превалировали в структуре выявленных микроорганизмов.Результаты бактериологического исследования мочи в стратифицированныхклинических группах больных с учетом тяжести течения МКБ имели следующиеособенности: 100% степень инфицирования мочи при осложненном теченииуролитиаза; 87,0% — в группе со сложными формами нефролитиаза и 5,2% убольных с впервые в жизни возникшим приступом почечной колики (Таблица 6).64Klebsiella; 2,8%Enterococcus;2,3%Отсутствие бактериальнойфлорыStaphylococcus Смешаннаяaureus; 14,1% флора ; 4,1%Escherichia coliProteusvulgaris;4%Proteus vulgarisОтсутствиебактериальнойфлоры; 52,1%Escherichia coli;21,0%EnterococcusKlebsiellaStaphylococcus aureusСмешанная флораРисунок 13 — Распределение больных (n=651) с учетом выявленной микрофлорыТаблица 6 — Распределение больных с учетом титра бактериурии в исследуемыхгруппах (n=651)СтепеньбактериурииОтсутствиебактериальногоростаБактериурияБактериурия 103Бактериурия 104Бактериурия 105Бактериурияболее 105ВсегоI группа(n=329)II группа(n=208)III группа(n=114)Достоверностьразличия*абс.%абс.%абс.%31294,82713,000,01700005,20,00,00,00,018116476487,078,83,42,91,911416284822100 <0.001 <0.001 <0.00114,0 <0.001 <0.001 <0.00124,6 0.001 <0.001 <0.00142,1 0.003 <0.001 <0.00119,3 0.021 <0.001 <0.001329100208100114100pI/IIpI/III<0.001 <0.001pII/III0.001<0.001 <0.001 <0.001Примечание — *рI/II – достоверность различий частот в группе I и II, рI/III – достоверностьразличий частот в группе I и III, рII/III – достоверность различий частот в группе II и III (тест χ2 вточном решении Фишера)Видовой состав микрофлоры в обследуемых клинических группах больныхуролитиазом представлен на Рисунке 14.

У подавляющего большинства пациентовсо сложными формами и осложненным течением МКБ причиной мочевойинфекции были Escherichia coli и Staphylococcus aureus. Однако у части65представителей II и III группы при бактериологическом исследовании мочи, нарядус условно-патогенной флорой, удавалось обнаружить рост госпитальнойинфекции, что безусловно свидетельствовало о тяжести течения патологическогопроцесса, влияя на итоговый результат лечения.Рисунок 14 — Распределение пациентов в исследуемых группахс учетом видового состава микрофлоры мочи (n=651)Резюмируяданныемикробиологиимочибольныхсразличнымиклиническими формами уролитиаза, мы пришли к следующему заключению:низкие титры бактериурии, наряду с отсутствием роста микрофлоры сопровождалигруппупациентовспервичнымхарактеромжалобинеотягощеннымурологическим анамнезом (впервые возникший приступ почечной колики);контаминация мочи высокими титрами условно-патогенной флоры характерна длябольных со сложными формами и осложненным течением уролитиаза; уровеньинфицирования мочи госпитальной флорой в группе больных с осложненнымтечением МКБ определяет степень активности калькулезного пиелонефрита.662.2 Общая характеристика инструментальных методовобследования и леченияПо данным комплексного рентгенурологического обследования у 447(68,7%)больныхдиагностированырентгенопозитивныекамниразличнойлокализации мочевыводящего тракта.

Распределение камней с учетом их размеровпредставлено в Таблице 7.Таблица 7 — Распределение камней с учетом их размеровРазмер камня, смДо 0,5От 0,6 до 1,0От 1,1 до 1,5От 1,6 до 2,0От 2,1 и болееВсегоАбсолютное число камней13316914212384651Число камней, %20,426,021,818,912,9100Мультиспиральная компьютерная томография выполнена 138 пациентам.Исследование проводили на спиральном компьютерном томографе фирмы«TOSHIBA» (Япония). У 112 больных диагностированы односторонние камни, у22 конкременты имели двустороннюю локализацию. Сочетание камня лоханки имочеточника с односторонней локализацией диагностировано у 6 (4,3%)пациентов. 260 (40,0%) пациентов страдали нефролитиазом, причем у 63,8% из нихразмер конкремента превышал 1,5 см. У 7 (5,1%) пациентов диагностированыкисты почек, у 3 (2,2%) — сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, у 1(0,7%) — удвоение верхних мочевых путей.При УЗИ органов мочевой системы у 74,2% больных обнаруженаодносторонняя дилатация ЧЛС, камни почек диагностированы у 260 (40,0%)пациентов.В рамках настоящего исследования нами проведена стратификация 651больного уролитиазом с учетом предложенных методик лечения, в том числехирургических(ДЛТ,видеоэндоскопическиечрескожнаяоперации)нефролитотрипсия(Рисунок 15).—Пациенты,ЧНЛТ,КУЛТ,подвергшиеся67нескольким методам лечения, внесены в группу больных «видеоэндоскопическиеи традиционные операции», а также «рентген-эндоскопические методы лечения».Рисунок 15 — Количество и процентное соотношение методов лечения (n=651)Результатом комплексной консервативной терапии у 109 (16,7%) пациентовбыло самостоятельное отхождение конкрементов размерами не более 4-6 мм.Принимая во внимание возможность комбинированного и этапного использованияхирургических способов избавления от камня, оставшимся 542 (83,3%) больнымбыло выполнено 713 оперативных пособий.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия является на сегодняшний деньнаименее травматичным и эффективным методом для удаления мочевых камней,локализующихся в различных отделах мочевыводящих путей.

Ее эффективность вомногом зависит от физических параметров литотриптора. В рамках настоящейработывыполненаоценкарезультатовэкстракорпоральнойлитотрипсии,проведенной на литотрипторах «КОМПАКТ-ПЛЮС», DIRЕХ (Израиль) сэлектрогидравлическим принципом ударно-волнового импульса (Рисунок 16а) и«МОДУЛИТ® SLK», STORZ MEDICAL (Швейцария) с электромагнитнымметодом генерации ударных волн.68Рисунок 16 а — Ударно-волновойРисунок 16 б — Система длялитотриптор "КОМПАКТ-ПЛЮС"пневматической литотрипсииDIRЕХ (Израиль)CALCUSPLIT (Karl Storz, Германия)Электрогидравлический способ обладает самым высоким коэффициентомполезного действия преобразования электрической энергии в ударно-волновую ивследствие этого имеет наибольший ресурс генератора (до 3 млн импульсов).

Этоединственный способ, который дает возможность варьировать ударно-волновойимпульс (за счет изменения величины зазора между электродами, емкостиконденсатора, поперечного размера фокального пятна F2), что удобно, когда речьидет о дроблении средних и крупных камней в почке.Напротив, электромагнитный метод позволяет осуществлять фокусировкулинзой или параболическим рефлектором. Наш аппарат имеет цилиндрическийисточник генерации ударных волн, что в сочетании с рефлектором большогодиаметра (30 см) позволяет распределять энергию ударных волн по большейповерхности в месте соприкосновения с телом, тем самым существенно снижаяинтенсивность болевых ощущений.

При параболической фокусировке пятно вфокальной зоне небольшое, около 4–8 мм. Кроме того, цилиндрический источниксоздан для исключительной глубины проникновения 165 мм. Недостаткамиэлектромагнитного способа являются ограниченные возможности качественногодробления крупных конкрементов в почке.Возможность одновременной эксплуатации дистанционных литотрипторов с69различными физическими параметрами генерации ударных волн существеннымобразом расширила показания к проведению экстракорпоральной литотрипсии засчет варьирования размеров и месторасположения мочевых конкрементов.Показаниякпроведениюинтракорпоральнойлитотрипсиибылизначительным образом расширены за счет возможности использования системыдля пневматической литотрипсии «CALCUSPLIT», KARL STORZ (ФРГ)(Рисунок 16-б) и инновационной лазерной системы «AURIGA WaveLight» — Ho:YAG лазер (ФРГ).