Диссертация (Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у лиц старческого возраста), страница 12

Вертикальная нестабильность тазобедренного сустава возникает приувеличении угла Шарпа более 45°. По нашим данным, увеличение угла Шарпаимело место у 28 (9,55%) пациентов старческого возраста, а у 70 (23,9%) находилосьв пределах 40–45°.Рисунок 36 – Угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа)тазобедренных суставовВ целом линейные и угловые параметры тазобедренного сустава с егоартрозными изменениями представлены на Рисунок 37 и 38.Шеечно-диафизарный угол образован линией, которая проходит черезцентр ротации головки, середину шейки бедренной кости, и ось бедренной кости(Рисунок 38).

Нормальное значение этого показателя было установлено у 493(94,8%) пациентов старческого возраста, варусное отклонение проксимального76отдела бедренной кости констатировали у 12 (2,3%) человек, вальгусное – у 15(2,9%).В аксиальной проекции определяли положение головки бедренной кости вовпадине, а также наличие или отсутствие параартикулярных костных разрастаний.Рисунок 37 – Рентгенологические показатели правого и левого тазобедренныхсуставов у пациента с правосторонним коксартрозомРисунок 38 – Рентгенологические показатели тазобедренных суставов в прямойпроекции в норме (слева) и при патологии (справа)77По рентгенограммам позвоночника и кисти оценивали состояние костнойткани и при необходимости принимали решение о дополнительном обследованиидля уточнения степени остеопороза или остеопении.Данные КТ и МРТ позволяют дополнить и уточнить параметрыизмененного сустава, получить более достоверную и объективную информацию оего состоянии.

Магнитно-резонансная томография выявляет патологию суставныхповерхностей и окружающих мягких тканей, в сосудах, питающих головкутазобедренного сустава, на доклинических стадиях коксартроза и асептическогонекроза головки бедренной кости. Магнитно-резонансная томография проведена58 (19,8%) пациентам.Компьютерная томография позволяет выявить патологические изменения всубхондральной зоне тазобедренных суставов. Она была выполнена 123пациентам. У 65 пациентов выявлено кистозное поражение головки и вертлужнойвпадины, у 48 – деформация суставной щели и головки бедренной кости, у 42 –костно-хрящевые разрастания различной локализации, формы и размера.Основными проявлениями заболевания сустава были субхондральный склерозголовки бедренной кости и вертлужной впадины и кистозное поражение губчатойкости (Рисунок 39).Данные МРТ пациента М.

76 лет, и/б 14894/12Рисунок 39 – Кистозное поражение головки левой бедренной костиКомпьютерная томография позволяла выявить патологические изменения всубхондральной зоне тазобедренных суставов. Она была выполнена 12378пациентам. У 65 пациентов выявлено кистозное поражение головки и вертлужнойвпадины, у 48 – деформация суставной щели и головки бедренной кости, у 42 –костно-хрящевые разрастания различной локализации, формы и размера.Основными проявлениями деформирующего коксартроза были субхондральныйсклероз головки бедренной кости и вертлужной впадины и кистозное поражениегубчатой кости.Компьютерная томография тазобедренного сустава выявила следующиеизменения:– наличие остеофитов в области ямки головки бедренной кости;– истончение, фрагментацию и отслойку суставного хряща головкибедренной кости;– деформацию и фрагментацию наиболее нагружаемой части головкибедренной кости;– чередование зон кистозного поражения с участками склероза костнойткани;– выраженную деформацию, сужение и неравномерность суставной щели;– дислокацию головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины врезультате ее протрузии.Согласно данным рентгенографии, МРТ и КТ значительного дефектакостной ткани в пораженных суставах выявлено не было, что являлось одним изосновных показаний к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава(Рисунок 40, 41, 42).Компьютерная томограмма правого тазобедренного сустава пациента К.

78 лет, и/б 1868Рисунок 40 – Диссиминированная кистозная перестройка субхондральной костиголовки бедра, что соответствует 2–3-й стадии деформирующего коксартроза79Компьютерная томограмма правого тазобедренного суставаРисунок 41 – Дегенеративно-дистрофические изменения головки и шейкибедренной костиМРТ правого тазобедренного сустава пациента старческого возрастаРисунок 42 – Дегенеративно-дистрофические изменения головки и шейкибедренной костиПрикоксартрозеупациентовстарческоговозрастаизменениямпространственной ориентации подвергались угловые и линейные параметрыголовки и вертлужной впадины.

Большое практическое значение, с точки зренияпредоперационного планирования, имеет измерение и анализ «проекционныхизменений шеечно-диафизарного угла, угла наклона крыши вертлужной впадины,угла Виберга, угла Шарпа, степени покрытия головки, высоты рентгеновскойсуставной щели, толщины дна вертлужной впадины, вертикального размера входа80в вертлужную впадину, смещение бедренной кости (положение диафизабедренной кости по отношению к продольной оси таза), феморальнокортикального индекса, высоты и индекса запирательного отверстия» [28].Пояснение: определяется отсутствие суставной щели, выраженная деформация суставныхповерхностей, головок бедер, участки субхондрального склероза и кистозного поражения,костные разрастания по периметру суставов, нарушение центрации головок бедренных костейРисунок 43 – Рентгенограмма обоих тазобедренных суставов с двустороннимдиспластическим артрозом 3-4-й стадииПри стойкой наружной ротации бедренной кости у пациентов старческоговозраста констатировали увеличение шеечно-диафизарного угла, проекционнуюмедиализацию бедра и уменьшение феморально-кортикального индекса.

Привнутренней ротации бедра шеечно-диафизарный угол, напротив, уменьшается,«возникаетпроекционнаялатерализациядиафизабедреннойкости,т.е.происходит удаление от продольной оси тела, а феморально-кортикальныйиндекс остается неизменным» [129].«Длясгибательно-приводящейконтрактурытазобедренногосуставахарактерно увеличение наклона таза кпереди и поворот пораженной стороныкнаружи. Это приводит к контурированию на рентгенограммах переднего краявертлужной впадины» [28]. Располагаясь почти горизонтально, запирательноеотверстие, которое в норме имеет форму ромба, изменяется и сужается. При81выраженных изменениях запирательное отверстие может не определяться «из-за снаслоения друг на друга ветвей лонной и седалищной костей.

Положениезапирательного отверстия является объективным критерием степени наклона таза,что имеет значение для предоперационного планирования» [28].Рисунок 44 – Рентгенограмма тазобедренных суставов с деформирующимкоксартрозом 4-й стадии справа и коксартрозом 3-й стадии слеваС деформирующим артрозом тазобедренных суставов 2–4-й стадийобследовано293пациента.Снижениевысотысуставнойщели,еенеравномерность и прерывистость определялись на всех рентгенограммах(Рисунки 43, 44). В 83,4% случаев выявлен склероз субхондральных отделовголовки бедра и вертлужной впадины. Участки кистовидной перестройки вголовке бедра и в субхондральных отделах вертлужной впадины отмечены у 235(80,2%) больных.

Практически у всех пациентов выявлены признаки остеопении иостеопороза различной степени. Краевые костные разрастания наблюдались в56,4% случаев. Деформация головки бедра и суставной поверхности вертлужнойвпадины различной степени имели место в 54,3% случаев (Рисунок 43, 44).Изменение величины шеечно-диафизарного угла, угла Виберга, угла Шарпа,а также формы запирательного отверстия выявлены в 97% случаев.С идиопатическим аваскулярным некрозом головки бедренной костиобследовано 118 пациентов старческого возраста. Эту группу составили лица сфинальной стадией коксартроза и тяжелыми структурными изменениями головки82бедренной кости и вертлужной впадины.

Деформация суставной щели, головкибедра и суставной поверхности впадины отмечена у всех обследованных больных.У 38 из них выявлена выраженная деформация и фрагментация головки бедра.Краевые костные разрастания по периметру головки бедра наблюдались у 45человек.Кистознаяперестройкакостнойтканисочленяющихсяконцовтазобедренного сустава выявлена у 76 больных. Зона склеротического пораженияотмечена у 275.