Диссертация (Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у лиц старческого возраста), страница 11

Укорочение до 2 см имело место у 105(38,6%) пациентов и расценивалось как незначительное, до 5 см – у 122 (44,85%)больных и оценивалось как умеренно выраженное, более 5 см – у 45 (16,5%)человек и расценивалось как значительное.У всех наблюдаемых пациентов отмечалась гипотрофия мышц ягодичнойобласти и мышц бедра различной степени. Легкая гипотрофия (до 2 см)определена у 58 (19,8%) больных, умеренно выраженная (3–5 см) – у 146 (49,8%),значительно выраженная гипотрофия (свыше 6 см) – у 89 (30,3%). У пациентов,которыеранееперенеслиразличныехирургическиевмешательстванатазобедренном суставе или проксимальном отделе бедренной кости, степеньгипотрофии была более выражена из-за наличия послеоперационных измененныхмягких тканей.Симптомы, характерные для слабости отводящего мышечного аппаратапораженного тазобедренного сустава, выявлены у всех пациентов.

Степень ихвыраженности была различной: от слабо положительного у 78 (26,62%) больных,до положительного и резко положительного у 175 (59,7%) и 40 (13,6%) больныхсоответственно.Таким образом, наиболее часто у пациентов старческого возраста сдеформирующим артрозом тазобедренного сустава отмечались следующиеклинические признаки: боль, хромота, укорочение конечности, ограничениедвижений в суставе и способности передвижения, снижение тонуса мышцконечности и снижение способности к самообслуживанию. Данные жалобыслужили поводом для наблюдения у ортопеда и показаниями для дальнейшеголечения.

Эта группа пациентов использована нами для сравнения результатовэндопротезирования при переломах шейки бедра.70ГЛАВА 3ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКАУ ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТАДеформирующий коксартроз представляет собой мультифакториальноехроническоезаболеваниетазобедренныхсуставов,котороепроявляетсяпрогрессирующей деформацией суставных компонентов и нарушением ихпространственнойориентации.Следствиемпрогрессирующейдеформацииявляется изменение линейных размеров головки и вертлужной впадины инарушение функции тазобедренного сустава.

Для диагностики и оценки характеразаболевания, определения степени выраженности дегенеративно-дистрофическогопроцессавсемпациентамрентгенологическоестарческогоисследование.возрастабылоРентгенологическоевыполненоисследованиетазобедренного сустава при дегенеративно-дистрофических заболеваниях –средство объективного наблюдения и контроля, необходимого для получениядостоверной информации о состоянии пациента старческого возраста. Сложностьвыполнениярентгенологическогоисследованиятазобедренногосуставаупациентов этой возрастной группы связана с особенностью укладки больного.Вынужденное положение пациента, обусловленное наличием контрактур впоясничном отделе позвоночника и суставах нижних конечностей, не всегдапозволяет выполнить правильную укладку.

Это искажает рентгенометрическиепоказатели и не только влияет на качество диагностики заболевания, но иухудшает результаты операции. Тем не менее, рентгенологическое исследованиеостается простым и общедоступным методом исследования для оценкианатомических изменений тазобедренного сустава. Деформирующий коксартрозразличной степени тяжести выявлен у 520 пациентов старческого возраста.Изучениюбылиподвергнутыкаждыйтазобедренныйсуставвпереднезадней и аксиальной проекции до средней трети бедра, таз с обоимитазобедренными суставами, крестцово-подвздошные сочленения и поясничныйотдел позвоночника (Рисунок 31).71Пациента укладывали на спину с выпрямленной в коленном суставе нижнейконечностью и внутренней ротацией стопы.

По возможности устраняли перекостаза. Рентгеновский луч центрировали на лонное сочленение. Фокусноерасстояние от лучевой трубки до поверхности тела пациента было равно 100 смдля исключения погрешностей при измерениях.Нарентгенограммахоценивалилинейныеиугловыепараметрыизмененного тазобедренного сустава.К линейным параметрам относятся: «глубина вертлужной впадины,вертикальный размер входа в вертлужную впадину, толщина дна вертлужнойвпадины, степень костного покрытия головки бедра, протяженность крышивертлужной впадины» [38].Представляемвариантынормылинейныхиугловыхпараметровтазобедренного сустава.Вертикальный размер входа в вертлужную впадину – расстояние отвершины фигуры «слезы» до самой латеральной точки вертлужной впадины,которое соответствует линии плоскости наклона (Рисунок 31).

В норме онсоставляет 6–9 см. При диспластическом коксартрозе этот размер увеличивается.При протрузионном смещении головки бедренной кости в полость малого таза онуменьшается за счет наличия остеофитов крыши вертлужной впадины.Рисунок 31 – Вертикальный размер входа в вертлужную впадину72В нашем исследовании нормальный показатель зафиксирован у 495 (95,2%)пациентов старческого возраста. Умеренное увеличение показателя (до 9,3 см)выявлено у 16 (3,1%) человек. Значительное (до 11,8 см) увеличениевертикального размера входа в вертлужную впадину отмечено у 9 (1,7%)больных. В среднем значение показателя составило 10,5 ± 0,1 см.Глубина вертлужной впадины – расстояние, которое соответствуетперпендикуляру из центра вертлужной впадины на линию наклона входа в нее(Рисунок 32).

Иммамалиев А. С., Зоря В. И, Паршиков М. В. [45] установили, чтосреднее значение глубины вертлужной впадины в норме составляет 2,14 ± 0,6 сми может варьировать от 1,3 до 3,5 см. В нашей работе среднее значение данногопараметра составило 1,88.А. С. Зарайский [38] предложил «дополнительно учитывать индексвертлужнойвпадины–отношениевеличиныглубинывпадиныкеевертикальному размеру». По его данным нормальное значение индекса равно 0,6–0,7. В нашей работе такой показатель определен у 297 (87,2%) больных. У 223пациентов (12,8%), данный показатель был меньше 0,6 и колебался от 0,55 до0,11.Рисунок 32 – Определение глубины вертлужной впадиныРентгенологическиепараметрыпроксимальнойчастибедрахарактеризуются формой головки, расположением её центра, соотношениемвершины большого вертела и центра головки бедра, шеечно-диафизарным углом73(в норме равен 125°–130°), углом антеторсии и степенью выстояния малоговертела за контур тела бедренной кости.Протяженность крыши вертлужной впадины – ее проекция на линию,соединяющую точки верхнего контура суставной ямки обеих впадин (Рисунок32).

В норме данный показатель в 2,5–3 раза больше толщины дна впадины. Приуменьшении индекса толщины дна впадины уменьшается стабильность сустава.«Протяженность крыши колеблется от 4 до 6,8 см, уменьшаясь с увеличением еескошенности и увеличиваясь при уменьшении вертикального наклона вертлужнойвпадины» [102].«Толщина дна вертлужной впадины – расстояние между внутренней инаружной кортикальной пластинкой вертлужной впадины в месте перехода ееямки в крышу» [38] (Рисунок 33). Нормальные значения показателя толщины днанаходятся в пределах 0,2–0,8 см.

По нашим данным, это значение придеформирующем артрозе у пациентов старческого возраста находится в пределахот 1,2 до 3,2 см. При увеличении вертикального размера входа в вертлужнуювпадину отмечалось утолщение ее дна.Рисунок 33 – Толщина дна вертлужной впадиныИндекстолщиныднавпадинырассчитываетсякакотношениепротяженности крыши к толщине дна впадины. Значения толщины дна впадиныварьируют в пределах 0,2–0,8 см. Измерив толщину дна (D) вертлужной впадиныи сопоставив ее с показателем глубины впадины (L) в обратной зависимости, А.С. Зарайский [38] получил индекс A = D/L (Рисунок 34).74Мы отмечали увеличение величины этого индекса при утолщении днавертлужной впадины и уменьшения ее глубины в пределах 0,23–4,0 при среднемзначении 1,61 ± 0,11.

Этот показатель наряду с другими рентгенологическимипараметрами использован при выборе варианта расположения чашки эндопротеза.Рисунок 34 – Индекс толщины дна вертлужной впадиныК угловым показателям тазобедренного сустава относятся: центральнокраевой угол (угол Виберга), угол вертикального наклона вертлужной впадины(угол Шарпа), шеечно-диафизарный угол, угол антеверсии шейки бедра.Центрально-краевой угол Виберга отражает степень покрытия головкибедренной кости вертлужной впадиной. Он образован двумя прямыми,проведенными из центра ротации головки бедра – вертикально вверх, черезнаружный край впадины (Рисунок 35).Рисунок 35 – Центрально-краевой угол Виберга75Его величина зависит от наклона и протяженности крыши, глубинывертлужной впадины и положения головки бедренной кости.

В норме у взрослогочеловека он не превышает 20°. У 32 пациентов старческого возраста он былуменьшен и находился в пределах значений от 9° до 19°.Угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа)образован пересечением линии, соединяющей нижние края фигур «слезы», и линиеймежду нижним краем фигуры «слезы» и латеральным краем крыши вертлужнойвпадины. Величина угла в среднем составляет 42–45° (Рисунок 36). Этот угловойпараметр позволяет судить о стабильности тазобедренного сустава в вертикальнойплоскости.