Диссертация (Оптимизация медицинского сопровождения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (клинико-функциональное исследование)), страница 13

Во многихкрупных отечественных и зарубежных исследованиях доказана целесообразность подобного системного подхода. В клинических рекомендациях отмечена важность применения медикаментозной профилактики в послеоперационном периоде. В то же время назначениеантикоагулянтов сопряжено с риском развития кровотечений в послеоперационном периоде, что ставит перед лечащим врачом непростую задачу — предусмотреть вероятность развития геморрагических и тромбоэмболических осложненийВ настоящее время в клинической практике применяются инъекционные и таблетированные антикоагулянты.

Инъекционные антикоагулянты можно точно дозировать и применять индивидуально у конкретного больного, что особенно важно для пациентов в раннем послеоперационном периоде, которые находятся в палате интенсивной терапии. Однако он не удобен для использования в амбулаторных условиях, что приводит к низкой комплаентности. Так, для эффективного применения нефракционированного гепарина требуется точное соблюдение дозировки и режима введения препарата из-за малой биодоступности (около 30%) и высокого риска геморрагических осложнений в результате развитиятромбоцитопении [91]. Применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) из-за их пролонгированного действия требует меньшего количества инъекций, однако остается проблеманизкой приверженности к лечению данными препаратами в амбулаторных условиях.

Этого49недостатка лишены таблетированные лекарственные средства [129, 130, 184, 305, 356, 372].Наиболее длительный опыт имеется в применении антиагрегантов (ТромоАСС) и антикоагулянтов непрямого действия (варфарин). Отсутствие необходимости выполнения инъекций, невысокая цена определяют их высокую комплаентность в стационарных и амбулаторных условиях, однако ряд исследователей [305, 361] указывают на их низкую эффективность по сравнению с инъекционными препаратами. Варфарин является более эффективным средством, поскольку избирательно действует на венозное звено, однако его применение требует контроля международного нормализованного отношения.

Новые таблетированные препараты, к которым относят прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат) и ингибитор X-фактора (риволоксабан), обладая высокой эффективностью, не требуютдополнительных лабораторных исследований [129, 130, 184, 356, 372], что делает их использование перспективным.Таким образом, наиболее оптимальной медикаментозной профилактикой венозныхтромбоэмболических осложнений является использование различных препаратов в разныесроки послеоперационного периода. Так, инъекционные средства целесообразнее назначатьв раннем послеоперационном периоде во время пребывания пациента в палате интенсивнойтерапии и в палате отделения стационара, таблетированные — при долечивании на амбулаторном этапе.Несмотря на то что посттравматические невропатии не являются самыми распространенными, повреждения нервов по сравнению с другими видами осложнений нередковызывают каузалгическую боль, что в значительной степени нарушает восстановление параметров походки у больных в послеоперационном периоде [15, 249].

Усугубляет общуюкартину то, что восстановление поврежденного нерва является длительным и не всегдаполным, что в значительной степени определяет неудовлетворительный результат лечения.Частота неврологических осложнений после тотального протезирования тазобедренногосустава варьирует от 0,6 до 5,2% [15, 405]. В литературе указывается на увеличение числаданного вида осложнений при ревизионных вмешательствах и диспластическом поражениисустава [15, 249]. Описаны повреждения седалищного, бедренного, верхнего ягодичного,запирательного кожного нервов бедра [15, 249, 418].

Чаще приводятся описания травм седалищного (0,7—1%) и бедренного (0,1—0,4%) нервов [15]. Механизмы, приведшие кнейропатиям, разнообразны. Так, возможно прямое повреждение скальпелем во время доступа или выделения разрастаний, мобилизации бедра. Примером может служить повреждение верхнего ягодичного нерва при доступе Хардинга, когда рассечение средней ягодичной мышцы достигает 4 см и более [249]. Другой наиболее распространенной причи-50ной, приведенной в литературе, является вытяжение нерва вследствие удлинения конечности.

Возникновение данного вида травмы объясняют применением закона Лапласа, когдауменьшение поперечного сечения периферического нерва, возникающее при удлиненииконечности, приводит к повышению внутрифасциального давления и ухудшению внутрифасцикулярного кровообращения. Так, увеличение длины нервного волокна на 8% приводит к снижению кровотока, а изменение длины на 15% — к полной ишемии. Именно удлинением конечности объясняют частое повреждение седалищного нерва при операции нафоне диспластического коксартроза.

Критической величиной коррекции длины является4 см [15]. Однако полной корреляции между степенью интраоперационной компенсациидлины нижней конечности и нейропатией не обнаружено. Механическое давление ретрактором, серкляжем, гематомой, костным или протезным выступом является нередким механизмом повреждения, которое сопровождается ишемизацией и нарушением проведенияимпульса по волокну. Данный механизм наиболее часто объясняет повреждение бедренного нерва при использовании доступа Хардинга [15, 44]. Ожог метилметакрилатом в результате выдавливания при имплантации ацетабулярного компонента в большинстве случаеввызывает травму запирательного нерва [15].

К факторам риска возникновения неврологических осложнений относят ишемию вследствие большого объема кровопотери, нарушениеанатомии тазобедренного сустава с рубцовыми изменениями мягких тканей из-за врожденной патологии или предшествующей операции, выраженное укорочение оперируемой конечности, неправильный выбор доступа [15].Для профилактики неврологических осложнений необходимо тщательное предоперационное планирование, включающее выявление у пациентов факторов риска. В случаеизмененной анатомии следует выбирать доступ, при котором риск повреждения нервовминимален. При выраженном укорочении конечности (более 4 см) большинство автороврекомендуют включить в план операции остеотомию бедра, что позволит снизить компрессию седалищного нерва. Проведение всех этапов хирургического вмешательства должнобыть наиболее щадящим, следует избегать чрезмерных растяжений мягких тканей, перфораций при обработке вертлужной впадины [15, 35, 44, 148].Инфицирование области имплантированного сустава является одним из наиболеегрозных осложнений артропластики тазобедренного сустава.

Несмотря на то что в последние десятилетия частота инфекционных осложнений не превышает 2%, проблема не потеряла своей актуальности [15, 35, 44, 75, 79, 93, 131, 148]. Так, сохраняется клинически значимая смертность пациентов с глубокими нагноениями, которая у больных до 65 лет достигает 1,2%, а старше 85 лет — 18% [15, 35, 44, 75, 79, 93, 131, 148].

Купирование данного51осложнения сопряжено с решением вопроса об удалении конструкции, назначением адекватной антибактериальной терапии, восстановлением функции пораженного сустава, длячего нередко требуется серия оперативных вмешательств. Применение антибиотиков привело к новой проблеме — увеличению роли антибиотикорезистентных возбудителей, способных воспроизводить на поверхности имплантов биопленки, препятствующие проникновению антимикробных препаратов [15, 79, 93], что снижает эффективность лечения данныхосложнений. Это может привести к необходимости артродезирования сустава, а при отсутствии купирования инфекции — к ампутации конечности. Инфекционные осложнения часто сопряжены с высоким риском других послеоперационных проблем, таких как вывихи,перипротезные переломы, расшатывание компонентов [15, 35, 44, 75, 79, 93, 131, 148].Факторы риска инфицирования перипротезной зоны включают нарушение трофикиобласти тазобедренного сустава в результате ранее перенесенной операции [93], наличиеочагов хронической инфекции в зоне вмешательства [93, 368, 395], посттравматическиеи воспалительные артриты [15, 79], неконтролируемый сахарный диабет (уровень сахарав крови — более 10 ммоль/л) [357, 410], патологическое ожирение (ИМТ — более 40 кг/м2)[222, 287, 326, 360], недостаток питания [401, 340, 358, 359], курение более одной пачкив день [387, 388], наркомания [255, 278], злоупотребление алкоголем [169, 227], хронические заболевания печени и почек [264, 375, 392, 419], иммунодефицитные состояния [255],мужской пол [369, 433].

Многие из них связаны с падением общего или местного иммунитета, нарушением трофики тканей, наличием факторов, усугубляющих травматичностьоперации или нарушающих регенерацию тканей.Большинство профилактических мероприятий направлено на ликвидацию факторовриска развития данных видов осложнений и включает проведение общеукрепляющей терапии, ликвидацию очагов хронической инфекции, коррекцию электролитных и белковыхнарушений, иммунокоррекцию, компенсацию состояний, связанных с хроническими заболеваниями, уменьшение сроков предоперационного пребывания больного в стационаре [15, 35,44, 75, 79, 131, 148].

Также большую роль в профилактике инфекций играет использованиеантибиотиков за час до хирургического вмешательства, строгое соблюдение всех санитарногигиенических требований, применение фильтрационно-вентиляционных установок с ламинарным воздушным потоком, снижение травматичности и длительности операции, дренирование послеоперационных гематом. Своевременно проведенные профилактические мероприятия позволяют снизить количество осложнений в десять раз [15, 35, 44, 75, 79, 131, 148].В настоящее время для диагностики данного осложнения используют комплексклинических, лабораторных, микробиологических, серологических, рентгенологических52исследований, и при остро возникшем патологическом состоянии, сопровождающемсябурными воспалительными клинико-лабораторными проявлениями, диагностика не представляет большой сложности.