Диссертация (Оптимизация медицинского сопровождения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (клинико-функциональное исследование)), страница 12

Установлено, что для полной дислокации головка бедренного компонента должна переместиться на определенное расстояние, которое обозначаетсякак расстояние скачка. Для его увеличения в последнее время используют головки большихразмеров, что позволяет снизить риски возникновения нестабильности сустава [35, 44, 148,223, 353].

В литературе активно обсуждается вопрос о связи нестабильности сустава и видахирургического доступа, поскольку при заднем доступе возрастает вероятность возникновения данных осложнений. Это объясняется слабым восстановлением наружных ротаторов,стабилизирующих сустав, а также большей вероятностью возникновения ошибки ориентации ацетабулярного компонента [35, 44, 148, 401]. Однако есть данные, указывающиена предотвращение вывихов при тщательном восстановлении всех мягкотканных структур[218, 220, 317].Переломы в перипротезной зоне являются одним из наиболее тяжелых осложнений,возникающих как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде, с более высокими показателями смертности в кратко- и долгосрочные периоды наблюдении за пациентами [35, 329, 407, 435].

Так, зафиксирована более высокая частота расшатывания конструк-46ции, сопряженная с перипротезными переломами. Частота возникновения данного осложнения колеблется от 0,1 до 18,0%. При ревизионных вмешательствах распростаненностьперипротезных переломов увеличивается [15, 35, 44, 131, 148]. К факторам риска, не зависящим от действий хирурга, можно отнести большинство состояний, связанных с ухудшением «качества» кости и высоким риском падения: остеопороз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета, синдром ломких костей, пожилой возраст, женский пол, неврологическиерасстройства, прием седативных препаратов, нарушение зрения [15, 35, 378, 407]. Сюда жеотносятся предшествующие хирургические вмешетельства на бедре или вертлужной впадине из-за деформаций и зон с высоким риском повреждений, а нарушения кровообращения приводят к склеротическим изменениям в костях и мягких тканях, что изменяет механику костей, делая их хрупкими и более подверженными разрушению [15, 35, 44, 131, 148].Среди факторов, контролируемых хирургом, прежде всего можно назвать правильность подбора размера импланта и способа его фиксации.

Большинство исследований свидетельствуют о более высоком риске (может увеличиться от трех до пяти раз) возникновения перипротезного перелома у пациентов, которым проведена артропластика с бесцементной фиксацией [15, 35, 44, 131, 148]. Также отмечена связь перелома с инфекционными осложнениями, дебрис-индуцированным остеолизом [15, 35, 44, 75, 79, 148].Расшатывание компонентов искусственного сустава является вторым по распространенности осложнением, на долю которого приходится 19,7% ревизионных вмешательств [15, 35, 45, 131, 148, 405].

В литературе на этот счет долго существовало две точкизрения. Первая (механическая теория) основную роль отводила неправильному распределению статических и динамических нагрузок на границе имплант — кость [42, 137, 252].Вторая (биологическая теория) объясняла нарушение фиксации компонентов остеолизом,вызванным асептической воспалительной реакцией на продукты износа (дебриса) [211,279]. В настоящее время признается мультифакторная природа расшатывания элементовпротеза [15, 35, 44, 131, 148]. Причины возникновения данного осложнения разделяют натри большие группы: связанные с анатомическими особенностями пациента, определяющиеся дизайном имплантируемой конструкции и сопряженные с особенностями хирургического вмешательства. К первым относят особенности анатомического строения бедренной кости и ацетабулярной впадины, уровень активности, ИМТ пациента, имеющиесяу него сопутствующие неврологические нарушения, особенности походки, наличие предшествующих оперативных вмешательств на сегменте, этиологию коксартроза.

Так, изменение анатомии, увеличение массы тела и физической активности приводят к повышеннымстатическим и динамическим нагрузкам на имплантируемый сустав, увеличивают количе-47ство продуктов износа, приводя к развитию биологической реакции в условиях неадекватных нагрузок [395, 422]. Другая группа факторов, определяющих степень нарушения трофики кости и мягких тканей (аваскулярный некроз, склероз кости после операций, остеопороз), создает неблагоприятные условия для вторичной фиксации импланта и способствует выраженности воспалительной реакции на границе кость — имплант [380, 422].Материал, форма и пара трения, используемые при протезировании тазобедренногосустава, определяют равномерность распределения нагрузки, количество и выраженностьвоспалительного иммунного ответа организма на имплантируемый сустав и продуктов износа. Как видно из истории протезирования, с течением времени сформировались оптимальныеформы как бедренного, так и ацетабулярного компонентов, которые наиболее адекватно передают нагрузку при функционировании искусственного сустава.

Большое внимание уделяется вопросам трибологии, где ключевую роль играет изучение степени износа контактирующих поверхностей в узле трения и выраженность биологической реакции на дебрис. Так,минимальным износом обладает пара трения керамика-керамика, металл-металл, а максимальной биологической реакцией — металл-металл [35, 44, 131, 148, 268, 368, 431].Корректность выбора импланта, техника проведения хирургического вмешательстваи первичная фиксация компонентов играют важную роль в правильном функционировании, а значит, спобствуют большей «выживаемости» искусственного сустава в организме.Несоблюдение данных требований, безусловно, приведет к осложнениям даже при имплантировании идеального с точки зрения материалов и пары трения протеза в результатенарушения равномерности нагрузки как между костью и компонентом, так и в трибологической паре [35, 44, 131, 148].Фундаментальными работами, описывающими механизм расшатывания компонентов протеза тазобедренного сустава, являются труды N.

A. Gruen, J. G. DeLee, J. Charnley.Основываясь на результатах наблюдения за пациентами после имплантации суставов с цементной фиксацией, авторы разделили ацетабулярную зону на 3 сегмента, а проксимальный отдел бедра — на 7 [211, 252]. Нестабильность диагностировалась по наличию демаркационной линии и миграции компонента. Так, описаны четыре варианта механизманестабильности бедренного компонента: по типу «поршня»; медиальной миграции в результате нарушения медиально-проксимальной и латерально-дистальной фиксации; «автомобильных дворников» вследствие потери фиксации ножки в дистальном отделе; медиальной миграции из-за нарушения проксимальной фиксации и сохранения дистальной [216].Нестабильность чашки протеза диагностировалась при краниальной и ротационной миграции компонента [211].48Профилактика расшатывания компонентов, учитывая многофакторную природуразвития нестабильности, включает множество мероприятий: тщательный предоперационный анализ клинико-рентгенологического проявления коксартроза, планирование операции, выделение групп риска, щадящее хирургическое вмешательство, адекватная реабилитация и наблюдение за пациентом в динамике [35, 44, 107, 131, 148].Операции на тазобедренном суставе относятся к числу «больших» хирургическихманипуляций, сопряженных с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений[129, 130, 184, 305, 356, 372], таких как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или посттромботический синдром вследствие тромбоза глубоких вен нижней конечности.

Поэтому важна профилактика, включающая до- (коррекция врожденных и приобретенных факторов риска), интра- (уменьшение травматичности и длительности операции, подбор адекватного обезболивания, коррекция гемодинамических расстройств) и послеоперационный(ранняя мобилизация пациента, применение механических и медикаментозных средств)компоненты. Продолжительность профилактических мероприятий варьирует от несколькихдней до 2—3 месяцев. Среди авторов преобладает мнение, что проводить их необходимо довосстановления двигательной активности оперированного сустава и продолжать в амбулаторных условиях после выписки из стационара [129, 130, 184, 305, 356, 372].