Диссертация (Оптимизация медицинского сопровождения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (клинико-функциональное исследование)), страница 11

Привосстановлении тазобедренного сустава после артропластики используется весь спектрсовременных реабилитационных мероприятий. Для большей эффективности они сформированы в реабилитационные комплексы, которые разделены на периоды. Большинствоавторов сходится во мнении, что они включают предоперационную подготовку, ранний(до выписки из стационара), ближайший, или среднесрочный (до 3 месяцев после операции), и поздний послеоперационные периоды (до 1 года) [18, 51, 81, 148]. Длительностьэтапов индивидуальна и зависит от особенностей течения, активности патологическогопроцесса, наличия сопутствующей патологии, особенностей проведения операции и заживления структур, подвергшихся хирургическому вмешательству. Некоторые авторы объединяют поздний и промежуточные этапы, показывая, что заживление мягких тканей и восстановление двигательной активности, достаточной для самообслуживания, происходятодновременно [149].42Важность первого периода заключается в правильной подготовке пациента к оперативному лечению, включая обучение комплексам лечебной гимнастики (ЛГ), необходимойв послеоперационном периоде, ходьбу на костылях, укрепление мышечных групп здоровойноги; эргометрическим навыкам по самообслуживанию в условиях постельного режима,и раннего послеоперационного периода.

Особенности гимнастики и физиотерапии на данном этапе заключаются в максимальном купировании болевого синдрома, местных воспалительных реакций не только в суставе, но и в смежных звеньях опорно-двигательного аппарата (применение изометрической и идеомоторной лечебной физкультуры (ЛФК), постизометрической релаксации мышц, блоковой механотерапии для голеностопного и коленного суставов и всех суставов здоровой ноги, активной ЛФК для здоровой конечности имышц спины, а также общеукрепляющей и дыхательной гимнастики, УВЧ, низкочастотного переменного магнитного поля, методики сочетанного воздействия переменного магнитного поля и инфракрасного лазерного излучения, диадинамических, интерференционныхили синусоидальных модулированных токов) [18, 44, 51, 81, 148, 149].

Данные мероприятия, по мнению большинства авторов, позволяют профилактировать множество раннихи поздних осложнений, сократить время восстановления пациента [18, 44, 51, 81, 148, 149].Чаще этот этап проходит в амбулаторных условиях, что и обуславливает определенныесложности при подготовке больного к артропластике: отсутствие адекватного врачебногоконтроля, возможности проведения подобных мероприятий, например, при экстренномпротезировании.

В настоящее время пациенты получают информацию об основных принципах предоперационной подготовки, особенностях операции и реабилитации от оперирующего хирурга. Для улучшения эффективности подготовительного этапа большинствубольных выдают методические рекомендации, в ряде случаев проводится курс консервативного лечения в условиях реабилитационного центра [18, 28, 51, 81, 135].После операции в ранние сроки осуществляется купирование болевого синдрома,коррекция показателей гомеостаза, гемодинамики, восполняется интраоперационная кровопотеря, проводится профилактика инфекционных, венозных тромбоэмболических осложнений [44, 83, 97, 108, 148].

Большинство авторов сходится во мнении о целесообразностиранней вертикализации и начале движений в оперированной конечности. По мере купирования болевого синдрома и реактивного воспаления двигательный режим под контролемметодиста постепенно расширяется, что позволяет пациенту на момент выписки из стационара адаптироваться к бытовым условиям [18, 28, 44, 51, 81, 135, 148, 174, 395]. Для этогоприменяют комплексы ЛГ, аппараты для пассивного восстановления движений, комплексыфизиотерапевтических мероприятий (УВЧ, УФО, магнитотерапия).

После выписки из стационара и прохождения промежуточного и позднего этапов реабилитационного комплекса43происходит дальнейшее восстановление функций оперированной конечности с постепенным увеличением нагрузки и динамического стереотипа локомоции, что создает условиядля надежной вторичной фиксации [18, 28, 44, 51, 81, 135, 148]. В некоторых работах указывается на важность учета индивидуальных биомеханических параметров в разработкекомплекса мероприятий в позднем периоде [18, 51, 135, 274]. Реализация данных принципов должна проходить в условиях реабилитационного центра или в поликлинике, но подконтролем методиста [18, 28, 44, 81, 135, 148, 274, 395]. В значительном числе случаев проведение данных мероприятий не всегда представляется возможным, что является причинойуменьшения эффективности первичной артропластики.

Безусловно, необходимы разработка и внедрение комплекса реабилитационных мероприятий у пациентов после проведенияпервичного эндопротезирования тазобедренного сустава, учитывающих не только медикобиологические, но социолого-географические особенности региона. В современных условиях ограничения финансирования вряд ли возможно обеспечение всех больных реабилитацией в условиях стационара.

Очевидно, что пути решения данной проблемы в консолидации усилий врачей разных специальностей (терапевтов, ревматологов, реабилитологов,неврологов) и создании единой схемы ведения больного от манифестации болезни с последующим терапевтическим этапом лечения, операцией при прогрессировании заболеванияи дальнейшим диспансерным наблюдением.Таким образом, артропластика остается одним из наиболее эффективных хирургических вмешательств, позволяющих избавить пациента от основных проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. С развитием хирургическойтехники, появлением новых материалов, накоплением опыта, особенно при изучении отдаленных результатов, артропластика постоянно совершенствуется. На сегодняшний деньосновные проблемы заключаются в уменьшении количества осложнений и увеличениивыживаемости имплантов, при этом, учитывая постоянный рост частоты заболеваний итравм тазобедренного сустава, которые могут быть купированы с помощью данной операции, сохраняется высокая потребность в артропластике, что приводит к поиску возможностей увеличения доступности эндопротезирования и снижения стоимости лечения больных.Большинство исследователей сходятся во мнении, что для успешного протезирования требуется ряд факторов, которые в хронологическом порядке можно представить следующимобразом: хирургическая техника и правильность выбора импланта, качество фиксации егокомпонентов, воздействие биологической среды на материалы, из которых изготовлен искусственный сустав, его возможное повреждение и постепенное ремоделирование костнойткани, адекватная реабилитация [148].441.4.

Современные данные о распространенности, причинах и профилактикенаиболее часто встречающихся осложнений артропластики тазобедренного суставаТотальное замещение тазобедренного сустава зарекомендовало себя как наиболееэффективная операция при тяжелых его заболеваниях, а постоянное совершенствованиеконструкции протеза и техники вмешательства привело к тому, что, по десятилетнемунаблюдению, удовлетворенность приближается к 95% [1, 15, 18, 44, 204, 309, 310, 312].Несмотря на это, осложнения остаются одним из существенных факторов, определяющихнеобходимость и эффективность ревизионных вмешательств.

В доступной литературеописаны следующие виды осложнений: нестабильность протеза (подвывихи, вывихи),перипротезные переломы, неврологические и тромбоэмболические нарушения, инфекции,нестабильность компонентов (расшатывание). Большинство этих осложнений фиксируетсякак в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [15, 44, 75, 79, 93, 129, 130, 149,153, 186, 189, 405].Неустойчивость головки протеза в ацетабулярном компоненте является одной изнаиболее часто встречающихся послеоперационных проблем как в раннем (у 70% пациентов), так и в позднем периоде (после 5 лет) (у 30—40%), а следовательно, и причинойповторных хирургических вмешательств [35, 45, 153, 186, 189, 203].

Распространенностьэтого осложнения после первичного вмешательства достигает 5—7% [45, 153, 189, 218,366]. В зависимости от дислокации известны нестабильность, подвывих и вывих головкиимпланта. Наблюдается увеличение совокупного риска первичного вывиха на 1% через месяц и на 1,9% в течение 1 года, а в последующем на 1% каждые 5 лет, достигая максимальной вероятности (7%) через 25 лет после вмешательства [401]. Среди последствий ревизионных вмешательств большинство авторов называет увеличение частоты неустойчивостиболее чем в 2 раза, которая достигает 22,5% [15, 35, 366].

В литературе описаны несколькомеханизмов возникновения вывихов. В большинстве случаев это импиджмент между шейкой бедренного компонента и чашкой эндопротеза или краевыми разрастаниями вертлужной впадины. Описан синдром соударения между большим вертелом и костями таза принеправильном расчете offset. Механизм травмы чаще выглядит как сочетание сгибания, аддукции и внутренней ротации бедра при заднем вывихе или как разгибание, аддукцияи наружная ротация — при переднем [15, 35, 153].Все предрасполагающие факторы можно распределить на несколько групп: не зависящие и зависящие от правильности действий хирурга, а также связанные с конструк-45тивными особенностями импланта.

К первым большинство авторов относят женский пол[186, 327], однако А. А. Молодов и др. выявили большую частоту осложнений у мужчин[153, 203] и возраст пациента. Так, ранние вывихи чаще фиксируют у пожилых, что связывают с развивающейся саркопений и энцефалопатией, препятствующей точному выполнению инструкций врача [45, 186, 189, 300, 370]. Поздние вывихи, возникшие через пятьлет после операции, чаще встречаются у молодых пациентов, которые не соблюдают рекомендованный объем движений, что нередко приводит к постепенному растяжению псевдокапсулы, дисбалансу мягких тканей.

Поскольку у большинства молодых больных причиной оперативного лечения явились вторичные дегенеративно-дистрофические поражениятазобедренного сустава в результате первичной или вторичной его дисплазии, мягкиеткани у них характеризуются более выраженным дисбалансом, возникшим в результатегипо- или атрофии части волокон мышечных тканей. Неврологические или когнитивныерасстройства, хронические интоксикации, как правило, сопровождаются нарушением регулирующей функции нервной системы с мышечным дисбалансом и увеличением риска возникновения дислокаций [15, 35, 153, 164, 189, 304].К факторам, зависящим от действий хирурга, наиболее часто относят ошибки в выборе длины бедренного и неправильное позиционирование ацетабулярного компонентов.Авторы рекомендуют устанавливать чашку протеза в положении наклона 40 ± 10° и антеторсии 15 ± 10°, что позволяет в 4 раза снизить частоту возникновения вывиха по даннойпричине [15, 35, 44, 131, 148].