Диссертация (Современные подходы к оптимизации использования противомикробных средств в условиях многопрофильного стационара), страница 3

ОБОСНОВАНИЕ ЛИДИРУЮЩЕГО ПОЛОЖЕНИЯКЛИНИЧЕСКОГО ФАРМАКОЛОГА В СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМСТАЦИОНАРЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1. Клиническая фармакология как врачебная специальность:достижения и проблемыКлиническая фармакология (КФ) – наука, изучающая лекарственныепрепараты в применении к человеку (определение ВОЗ). КФ – интегральнаямедицинскаянаука,устанавливающаяметодологическуюсвязьмеждуфармакологией доклинической (базовой) и рациональной фармакотерапией. КФставит своей целью оптимизировать лекарственную терапию человека, то естьсделать её максимально эффективной и безопасной [88; 90; 199]. Как научнаядисциплина клиническая фармакология зародилась в 1941 г. в штате Техас США,когда профессора Л.

Гудман и А. Гилман явили миру первое фундаментальноеиздание «Фармакологические основы терапии». В 2006 г. эта книга былаочередной раз переиздана (с обновлениями, как и каждые пять лет) в мире ивпервые вышла России на русском языке. В предисловии к этому изданию сынпрофессора Гилмана, Alfred Goodman Gilman, лауреат Нобелевской премии заоткрытие G-пептидов, написал эпохальные слова, предваряющие изучениеклинической фармакологии, которые имеет смысл привести здесь дословно: «Принаписании этой книги мы поставили перед собой три задачи: связать данныефармакологии с данными смежных наук, пересмотреть механизмы действия иклиническое применение препаратов в свете последних научных достижений,особоевниманиеуделитьприменениюпринциповфармакодинамикивмедикаментозной терапии.

Мы живем в эпоху революции в биологии и медицине,неизбежно сопряженной с невозможностью переработать лавинообразный потокинформации. Мы видим, как нарастает противоречие между знанием имышлением. Мы пытаемся их совместить, но это не всегда удается, особенно16когда мы что-то пишем или чему-то учим.

Как сможем мы в будущем передатьвсе накопленные знания, сохраняя при этом концептуальность и практическуюприменимость? Какими будут через несколько лет пособия по теоретической ипрактической медицине? Можно лишь с уверенностью сказать, что их не заменятбазы данных – печатное слово сохранит свое значение как средство анализа имышления» [91].В России первые курсы клинической фармакологии в 1959 г. организовалБ. Е. Вотчал [88]. В 1971 г. появилось рекомендательное письмо ВОЗ оповсеместном введении клинической фармакологии как самостоятельной учебнойдисциплины в программы высших учебных медицинских и фармацевтическихучреждений нашей страны. В 1972 г. в Первом московском медицинскоминституте им.

И. М. Сеченова был открыт первый в СССР отдел клиническойфармакологии, а с 1982 г. клиническая фармакология получила статуссамостоятельной дисциплины в учебных планах подготовки специалистовмедицинского и фармацевтического профиля [90; 199].Врач-клинический фармаколог введен в реестр врачебных специальностейприказом МЗ РФ № 131 от 05.05.1997 [121].

В 1987 г. при инициативе членакорреспондента АМН СССР, заведующего кафедрой фармакологии ММСИМинздрава РСФСР К. М. Лакина впервые на русском языке увидело светфундаментальное издание английских выдающихся специалистов в областиклинической фармакологии профессоров Д. Р. Лоуренса и Р. Н. Бенитта«Клиническая фармакология», где сформулированы вопросы, которые могутсчитаться введением к созданию врачебной специальности – клиническаяфармакология. Итак, «прежде чем начать лечить больного с помощьюлекарственных препаратов, врач должен иметь в виду следующее: 1) должен лион вообще лечить больного и, если да, то: 2) каких изменений он рассчитываетдостигнуть в его состоянии; 3) быть уверенным в том, что назначенный препаратнаиболее подходит для достижения поставленной цели; 4) как он узнает, что цельдостигнута; 5) он должен быть уверен, что может ввести ЛС таким путем,который обеспечит его необходимую концентрацию в нужном месте, в нужное17время и на необходимый срок; 6) выявлять дополнительные вредные эффектыпрепарата; 7) как решить, что надо прекратить прием препарата; 8) перевешиваетли вероятность полезного эффекта и его значимость вероятность нанесения вредаи его значимость, т.е.

соотношение пользы и риска или эффективности ибезопасности» [106]. За почти 20 лет существования произошло становление иразвитие службы клинической фармакологии в практическом здравоохранении. ВВеликобритании, признанной одной из стран-пионеров в области созданияклинической фармакологии, на 100 000 населения в 2009 г. приходилось 23 врачаклинических фармаколога [243].

Несмотря на то, что по некоторым данным вРоссийской Федерации на 100 000 населения приходится 43 врача- клиническихфармаколога [209], в целом ситуация в нашей стране по кадровому обеспечениюданными специалистами не может считаться благополучной. Так, по даннымотчета МЗ и СР РФ в 2010 г. средняя обеспеченность врачами в России на 10 тыс.населения составила 50,03 врачебных должности, больше всего в г.

СанктПетербурге – 78,4, меньше всего в г. Кургане – 24,6 [58]. Интересно, чтоспециалистами терапевтического профиля обеспеченность составила 13,42должности на 10 тыс. населения, хирургического – 4,76, узкими специалистами(невропатологами,офтальмологами,онкологами,дермато-венерологами,оториноларингологами, акушерами-гинекологами, психиатрами, наркологами ифтизиатрами) – 12,07 должности. Клинические фармакологи занесены вместе сврачами-генетиками и специалистами по спортивной медицине в графу «прочие»,и таких оказалось всего 0,68, то есть по 0,23 врачебных должности для каждой изспециальностей на 10 тыс. населения [58].

В 2013 г. в Воронежской области былозанято 65 ставок врачей-клинических фармакологов, 12 из которых – в области, тоесть обеспечение врачами этой специальности составило 0,23 ставки на 10 тыс.населения [25]. Как показал опрос ведущих специалистов отдельных регионовРоссии, на начало 2016 г. ситуация с кадровым обеспечением врачамиклиническими фармакологами ЛПУ продолжает оставаться сложной.

В г. Омске ив Омской области с населением 1 978 466 человек имеется 10,5 занятыхврачебных должности врачей-клинических фармакологов, то есть кадровая18обеспеченность составляет 0,5 должности на 10 тыс. населения, в Новосибирскойобласти – 0,8, в Красноярском крае – 1,6, в Иркутской области – 0,6, в Томской –0,9, в Свердловской – 0,3 (табл. 1).Таблица 1 – Обеспеченность врачами-клиническими фармакологами в рядерегионов Российской Федерации на начало 2016 г.РегионОмская областьЧисленностьнаселения,человек1 978 466Количество%взанятыхобластиставок10,50Обеспеченность на 10 тыс.населения0,5Новосибирская область2 762 2372200,8Красноярский край2 866 4904632,611,6Томская область1 076 7629,51,050,9Иркутская область2 412 80013,7500,6Свердловская область4 330 0061100,3Тем не менее согласно Приказу Министерства здравоохранения исоциального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от22 ноября 2010 г.

№ 1022н «Об утверждении Порядка оказания медицинскойпомощи населению по профилю «Клиническая фармакология», на 250стационарных коек и 500 посещений в каждую смену поликлиники полагается 1ставка врача-клинического фармаколога [121; 125]. Например, для Омскогорегиона на 2016 г.

потребность во врачах-клинических фармакологах быларассчитана следующим образом: 1) коечный фонд: городские учреждения и их5289 коек – 21,15 ставки, муниципальные районы и их 2685 коек – 10,74 ставки,областные учреждения и их 6346 койки – 25,38 ставки (всего по стационарам –82,65 ставки); 2) посещения в поликлиниках: городские поликлиники и 8 751 201посещений в год, муниципальные районные поликлиники и 5 234 585 посещенийв них в год, областные поликлиники и 2 577 799 посещений в них в год, с общейпотребностью поликлинической службы в 92,01 ставках врачей-клиническихфармакологов.

Таким образом, согласно действующему законодательству только19в бюджетных медицинских организациях могло бы быть 174 врача-клиническихфармаколога!Функциональныеобязанностиврача-клиническогофармакологаопределены в приказе МЗ РФ № 131 от 5.05.1997 [121] и приказом МЗ РФ №1022-н от 22.11.2010 [125]. Согласно нормативно-правовой документации врачклинический фармаколог должен: 1) принимать участие в работе комиссии присоставлении лекарственного формуляра и формулярного перечня медицинскогоучреждения; 2) участвовать в составлении заявок на закупку ЛС; 3) участвовать вформированиипротоколовистандартовлечения;4)контролироватьэффективность и безопасность применения ЛС в учреждении здравоохранения(самостоятельно, в составе клинико-экспертной комиссии); 5) осуществлятьвыборочныйконтрольиспользованияЛСвотделениях;6)проводитьтематические проверки; 7) проводить анализ медицинской документации израсчета 60 минут на 1 случай; 8) участвовать в назначении ЛС в следующихслучаях: при патологии органов и систем, элиминирующих ЛС; при наличиифармакогенетических особенностей пациента; при назначении антибиотиковрезерва, антиконвульсантов, препаратов железа для внутривенного введения,комбинаций ЛС, увеличивающих риск развития нежелательных лекарственныхреакций; 9) принимать участие в консилиумах при разборе тяжелых больных вследующихслучаях:лекарственныхразвитиясредств;нежелательныхрезистентностикреакцийпроводимойприприменениифармакотерапии;сочетанной патологии, требующей индивидуального выбора и дозированиялекарственных средств; 10) консультировать больных в сложных случаяхфармакотерапии – 45 минут на одного больного; 11) регистрировать ианализировать побочные эффекты ЛС, а именно собирать сообщения оподозрении на возникновение побочного эффекта на ЛС, контролироватьзаполнение карты регистрации побочных эффектов и в установленном порядкеинформировать центр по регистрации побочных реакций о выявленных побочныхэффектах; 12) участвовать в организации разборов сложных случаев и ошибокприприменениилекарственныхсредств;13)проводитьклинико-20фармакологическийанализлетальныхслучаев,участвоватьвпатолого-анатомических конференциях; 14) доводить информацию до медицинскогоперсонала и пациентов о терапевтической и экономической целесообразностиразличной лекарственной терапии, включая организацию образовательныхпрограмм и школ для пациентов; 15) участвовать в организации практическихконференций по вопросам примененияЛС, их побочныхэффектов илекарственному взаимодействию; 16) регулярно проводить сбор информации оновыхЛС,новыхметодахфармакотерапииподаннымпериодическоймедицинской печати и медицинских образовательных порталов; 17) в случаеисковых претензий взаимодействовать с представителями страховых компанийдля решения спорных вопросов о целесообразности проведения фармакотерапииу конкретного больного; 18) проводить совместную работу с подразделениямиЛПУ по вопросам рационального использования ЛС (аптекой, лабораторнодиагностическими службами, эпидемиологом, АСУ); 19) составлять ежегодныеотчеты о проведенной работе главному врачу ЛПУ и главному клиническомуфармакологу МЗ.Несмотрянацелесообразностиконкретныеслужбыиочевидныеклиническойобязанности,фармакологиивдискуссииопрактическомздравоохранении не утихают и в настоящее время.