Автореферат (Эпигенетические детерминанты миомы матки), страница 2

кафедрой — чл.-корр. РАН, д.м.н., профессорРадзинский В.Е.) в гинекологическом отделении ГБУЗ «Городская клиническаябольница имени В.В. Виноградова Департамента здравоохранения Москвы»(гл. врач — д.м.н., профессор О.В. Шарапова).Критериями включения в исследование послужили: возраст пациенток от 32до45лет,наличиепоказанийдляоперативноголеченияММ,«пролиферирующий» (митотически активный) или «простой» (обычный) типморфологическогостроениягормональнойтерапииисследовании.Критериямиузла,ММ,отсутствиеинформированноеисключениясчиталиванамнезесогласиеналичиеприменениянаучастиевнаружногоивнутреннего эндометриоза, гиперплазии эндометрия, предраковых заболеванийшейки матки, рака шейки матки и рака эндометрия, указание в анамнезе нагормональное лечение ММ, отказ от участия в исследовании или несоблюдениерекомендаций врача.Ретроспективно все пациентки были разделены на две группы взависимости от морфологического строения миоматозных узлов. Первую группу8составили 79 женщин с ММ с преобладанием пролиферативного компонента —митотически активная лейомиома по классификации ВОЗ (более 15 типичныхмитозов в поле зрения), вторую группу составили 79 пациенток с простой миомойматки — обычная лейомиома (менее 15 типичных митозов в поле зрения).Положения, выносимые на защиту:1.

Математическое прогнозирование служит эффективным инструментомстратификации пациенток, перенесших миомэктомию в репродуктивном возрасте,по группам риска рецидива миомы матки. Предикторами рецидива(р<0,05)являются: клинические проявления; наличие миомы матки в семейном анамнезе;сахарный диабет; хронический стресс и склонность к неврозам; нереализованноеили позднее деторождение; хронические воспалительные заболевания органовмалого таза; ожирение; выскабливания слизистой полости матки в анамнезе;курение; нарушения в интранодулярном кровотоке при допплерометрии; ДНКметилирование гена эстрогенового рецептора ERS1; ДНК-метилирование генапрогестеронового рецептора PRB; ДНК-метилирование гена WNT-ингибирующегофактора-1 (WIF1).2.

Эпигенетическими детерминантами миомы матки следует рассматриватьДНК- метилирование генов ERS1, PRB, WIF1, отсутствующее в ткани интактногомиометрия. Характер ДНК-метилирования зависит от гистологического вариантамиомы матки. Гены ERS1 и PRB характеризуются гипометилированием, болеевыраженным при пролиферативной миоме, что может быть расценено как вариант«пролиферативного покоя». При этом в опухолевой ткани преобладаютрецепторы к прогестерону. Для гена WIF1 в опухолевой ткани характерногиперметилирование. Частота аномального ДНК-метилирования гена WIF1возрастает в ряду «простая миома—пролиферативная миома», что позволяетсчитать его значимым маркером и возможным триггером ранних стадийпролиферативных изменений при миоме матки.3.МиомаГиперметилированныйматкигенWIF1являетсянеWNT-зависимойспособенблокироватьопухолью.WNT-каскад,отвечающий за передачу пролиферативного сигнала.

Когда он становится9активным, происходит запуск «пролиферативной» ветви этого пути: чем большечисло митозов в опухоли, тем выше ДНК-метилирование гена WIF1.4. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий уженщин репродуктивного возраста, перенесших миомэктомию, дает возможностьперсонализировать тактику ведения пациентки с учетом ее фертильных планов ириска рецидива заболевания, оценить который позволяет математическая модельиндивидуального прогноза с использованием эпигенетических детерминантмиомы матки.Степеньстатистическойдостоверностиобработкиимассиваапробацияданныхрезультатовиспользовалиработы.Длястатистическиепрограммы Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corp., США), Statistica 6.0 (Stat SoftInc., США).

Для определения достоверности непараметрических количественныхданных применяли критерий Манна-Уитни, для определения достоверностиколичественных нормально распределенных данных - критерий Стьюдента. Методранговой корреляции Спирмана использовали для сравнения количественных ипорядковых показателей.В таблицах приведены следующие сокращения: М – среднее значение, m –среднеквадратичное отклонение, n – объем анализируемой подгруппы, р –уровень значимости.

За критическое значение уровня значимости принималир<0,05. С помощью метода Katz рассчитывали относительный риск (ОР) развитияагрессивного течения ММ на основании клинико-анамнестических данных. Дляисследования корреляции нескольких независимых переменных и однойзависимой применяли метод бинарной логистической регрессии. Преимуществомданного метода является то, что независимые переменные могут иметь любой видшкалы (количественные, порядковые, дихотомические). Группе пациенток спролиферативной ММ была присвоена кодировка 1, с простой ММ — 0.Вероятность наступления события (быстрый рост ММ) для конкретнойпациентки рассчитывали по формуле,10где z = b1*X1 + b2хХ2+ ...+ bnxXn+ a, при этом X1 представляет значениянезависимых переменных, b1 – результаты бинарной логистической регрессии, а свободный коэффициент, е - 2,71828182845904 (натуральный логарифм).Бинарная регрессионная модель, с одной стороны, позволила выделитьнаиболее весомые факторы, влияющие на тяжесть течения заболевания, а сдругой — дала возможность стратификации конкретной пациентки в группы«худшего» или «лучшего» прогноза.

С помощью последовательного включения вмодель значимых факторов, выявленных с помощью однофакторных методов,была выбрана комбинация переменных, удовлетворяющая таким условиям, чтобыпостроенная модель была достоверной (р<0,05) и компоненты, входящие в нее,были независимы между собой и также достоверны (р<0,05). В результате вклассификационной таблице, полученной в результате построения уравнениябинарной логистической регрессии, наблюдаемые показатели принадлежности кгруппе (1 = пролиферативная ММ, 0 = простая ММ) противопоставлялипредсказанным (р) на основе рассчитанной модели. Принадлежность к группе снегативнымпрогнозом(пролиферативнаяММ)принималиприр>0,05,принадлежность к группе с положительным прогнозом — при р<0,05.Для анализа информативности клинических тестов использовали ReceiverOperating Characteristic analysis (ROC-анализ) с определением чувствительности,специфичности, правдоподобия и диагностического порога.

При этом за«чувствительность»исследуемогопринималидиагностическоговероятностьтеста»«положительногоприналичиирезультатаболезни,за«специфичность» — вероятность отрицательного результата теста при отсутствииболезни.Экспериментысоответствовалиэтическимстандартамбиоэтическогокомитета НИИМБиБ СО РАМН, Хельсинкской декларации «Этические принципыпроведения научных медицинских исследований с участием человека», «Правилклинической практики в РФ».Основные положения работы были доложены, обсуждены и одобрены на:II Всероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и11контраверсии. Московские чтения» (Москва, 2016); IV Научно-практическойконференции с международным участием «РЭМ-2016. Рак, эндометриоз, миома.Пролапс гениталий» (Нижний Новгород, 2016); 17th World Congress on HumanReproduction (Рим, 2017); 25th World Congress on Controversies in Obstetrics,Gynecology & Infertility (COGI) (Вена, 2017).

Апробация диссертации состояласьна заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологиимедицинского факультета Медицинского института Российского университетадружбы народов 27 июня 2017 г., протокол № 18.Участие автора в сборе и обработке материала — более 90%, обобщении ианализе результатов работы — 90%. Научные выводы, положения диссертацииполучены автором лично.

По результатам исследования опубликовано 8 печатныхработ, из них 5 — в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит извведения, обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственныхисследований, обсуждения результатов, заключения, указателя литературы.Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 17 таблицами. Указатель литературывключает 256 источников, из них 72 отечественных и 184 – зарубежных.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультаты работы и их обсуждение. Все обследуемые женщины былисопоставимы по возрасту и клинико-анамнестическим данным.По данным мировой литературы, у женщин, имеющих родственниц первойлинии с ММ, риск развития заболевания возрастает в 2,5 раза (Schwartz S.M.

et al.,2000; Schwartz S.M. et al., 2000). Необходимо подчеркнуть, что при инициацииММ в молодом возрасте этот риск многократно выше. Однако генетическаяпредрасположенность не всегда является предиктором ММ (Saldana J. et al., 2008).В ходе исследования в первой группе семейная предрасположенность былавыявлена у 65,8% пациенток, во второй группе — у 12,6% (р<0,05). Установленапрямая сильная корреляционная зависимость между гистологическим вариантоммиомы матки, наследственностью и возрастом (r=+0,7).12Количество инструментальных гинекологических вмешательств (аборт,раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки) достоверноразличалось в обеих группах (соответственно 50,63% против 36,7%, р<0,05).Существуют контраверсионные данные о негативном влиянии абортов на рискразвития ММ.