Автореферат (Прогностическое значение изменения окислительного статуса для течения АНЦА-ассоциированных васкулитов), страница 2

Списоклитературы содержит 116 источников, среди них 15 отечественных.База проведенияКлиническое исследование проводилось на базе клиники нефрологии,внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУимени И.М.Сеченова (директор клиники академик РАН, профессор Н.А.Мухин). Лабораторная часть выполнялась на кафедре медицинской биофизикиФакультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова (зав.Кафедрой академик РАН, проф. Владимиров Ю.А., консультант к.х.н., доц.Е.В.Проскурнина).СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериалы и методы исследованияВ проспективное исследование были включены 40 больных с АНЦАассоциированными системными васкулитами (ААВ). Среди них было 30мужчин и 10 женщин в возрасте 18–80 лет. Гранулематоз с полиангиитом(ГПА) был у 31 больного, микроскопический полиангиит (МПА) у 5 больных,эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) у 4 больных.

АНЦАположительными были 18 больных, АНЦА отрицательными были 11 больных,у остальных АНЦА не определялись. Все больные наблюдались в Клиникенефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний имени Е.М. ТарееваПервого МГМУ имени И.М. Сеченова (директор профессор, академик РАНН.А.Мухин) с 2012 по 2015 гг. Диагноз устанавливался согласнорекомендациям Конференции в Чапел-Хилле (2012г.).Критериями для включения в исследование были установленный диагнозАНЦА-ассоциированного васкулита и подписанное информированное согласие.6Критериями исключения являлись: онкологические заболевания,алкогольная болезнь.Группа сравнения состояла из двух подгрупп: в 1-ю вошли 50 больныхсахарным диабетом 2 типа, которые наблюдались в городской поликлинике №2г.

Москвы, вторая группа была представлена 90 практически здоровымидонорами.Обследование больных проводилось по стандартам для больныхваскулитами и включало в себя изучение анамнеза, физического обследования,лабораторных и инструментальных методов.Наряду с общим анализом крови, общим анализом мочи,биохимическими параметрами (общий белок, альбумин, липидный обмен,глюкоза, гликированный гемоглобин, креатинин, мочевая кислота, фибриноген,С-реактивный протеин), больным васкулитами исследовались АНЦА – кпротеиназе-3 (ПР-3) и миелопероксидазе (МПО) методом иммуноферментногоанализа.Активность васкулита оценивали с использованием индекса активностиBVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score, version 3.0).

Для каждого пациентазаполняли форму BVAS.Тяжесть необратимого поражения органов оценивали с помощью индексаVDI (Vasculitis Damage Index). Для каждого пациента заполняли форму VDI.При анализе течения болезни выделяли локальный (поражение верхнихдыхательных путей, органа зрения и слуха) и генерализованный (поражениеверхних дыхательных путей, органа зрения и слуха в сочетании с поражениемлегких и/или почек, а также желудочно-кишечного тракта, нервной системы,кожи) варианты.В зависимости от активности выделяли несколько фаз заболевания.Ремиссия — отсутствие признаков активности (общий счет 0-1 балл) принормальном содержании в крови СРБ на фоне стабильной поддерживающейтерапии.Частичная ремиссия — уменьшение на фоне лечения общей суммыбаллов на 50% от первоначальной.Низкая активность (персистирующая активность) - персистенция общихсимптомов воспаления (артралгии, миалгии и др.), которые купируютсянезначительным повышением дозы глюкокортикоидов (эскалации терапии нетребуется).Неактивная фаза — ремиссия, в период которой нет необходимости вподдерживающей терапии.«Большое» обострение — вовлечение в воспалительный процессжизненно важных органов и систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистойсистемы), и увеличение общей суммы баллов на 6 и более.«Малое» обострение — возобновление симптомов заболевания сувеличением общей суммы с 0–1 до 5 баллов; требуется повышение дозы ГКСдо 30 мг/сут.7хл, *103 имп/сНа момент исследования окислительного статуса у большинства больныхААВ отмечались признаки активности болезни разной степени выраженности:с выраженной активностью — 9 больных (индекс BVAS 11-21), с умереннойактивностью — 18 (индекс BVAS 3–10) и больные в ремиссии — 13 (индексBVAS 0–2).

Пациентов с генерализованной формой болезни было 31, слокальной — 9. Иммуносупрессивную индукционную или поддерживающуюремиссию терапию получали 35 больных и5 больных не получалимедикаментозную терапию.Для оценки окислительного статуса использовались специальныеметоды.- Определение антиоксидантной активности плазмы крови проводилосьметодом кинетической хемилюминесценции в модификации (Алексеев А.В.,2012) основанной на регистрации и обработке полной кривой развития ХЛ вовремени.-Оценка функциональной активности нейтрофильного звена лейкоцитовпроводилась методом хемилюминесценции с двойной последовательнойстимуляцией (Образцов И.В., 2015).- С целью определения средней активности нейтрофила проводилсяанализ кинетической кривой хемилюминесценции с помощью программногомодуля на базе платформы LabView (разработчик А.Ю. Рябов)Деконволюция кривых позволяет разложить итоговый контур наэкспоненциально-квадратичные составляющие: (рис.

1).1,2120,80,630,41ФМАфМЛФ0,20020406080100120Время, минРис. 1. Экспериментальная кривая и экспоненциально-квадратичныеконтуры, полученные в результате деконволюции, для крови здорового донора.а) ФМА-индуцированная продукция АФК (кривая 1)б) быстрая вспышка фМЛФ-индуцированной кривой, возможно,вызванная продукцией АФК цитоплазматической НАДФН-оксидазой (кривая 2)8в) медленная вспышка, возможно, вызванная АФК НАФДН-оксидазыфаголизосом (кривая 3).- Уровень окислительного стресса в крови по степени окисленностиальбумина проводилась методом флуоресценции.Статистическую обработку данных проводили, используя программныйпакет GraphPad Prisma5.0.

Результаты представлены в виде медианы иинтерквартального размаха. Для проверки гипотезы о нормальностираспределения данных использовали критерий Шапиро–Уилка (p > 0,05). Дляизучения связи между данными использовали коэффициент ранговойкорреляции Спирмена.

Коэффициент корреляции признавался достовернымпри p < 0,05. Достоверность различия между группами определяли с помощьюкритерия Манна–Уитни. Различия признавали статистически достовернымипри уровне значимости p < 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯОкислительный статус у больных ААВ.Согласно проведенному исследованию радикал продуцирующаяспособность нейтрофилов не зависела от формы васкулита (ГПА, МПА, ЭГПА),что позволило в дальнейшем анализировать в целом всю группу (табл.1).Таблица 1Окислительный статус пациентов ГПА, МПА и ЭГПАПоказательГПА(n=31) МПА(n=5) ЭГПА(n=4) ВыводыАнтиоксидантная СреднееСреднееСреднееРазличий нетактивность326626441p= 0,07 (ГПАплазмыSr = 36Sr =141Sr =141МПА)3(S(АОА)), ×10p=0,73 (ГПАимпЭГПА)p=0,21(МПАЭГПА)УдельнаяСреднееСреднееСреднееРазличий нетпиковая6,45,14,8p= 0,32 (ГПАактивностьSr=5,3Sr =7,3Sr =0,9МПА)нейтрофила (А),p=0,95 (ГПА–2×10 имп/(с·кл)ЭГПА)p=0,51(МПАЭГПА)УдельнаяСреднееСреднееСреднееРазличий нетинтегральная560850174971p= 0,21 (ГПАактивностьSr=4406Sr=3851Sr=1911МПА)нейтрофила (S),p=0,86 (ГПА9ииииииииимп/клКоэффициентзатуханияреспираторноговзрыва (Kd)ДоляокисленногоальбуминаСреднее0,31Sr =0,14Среднее0,50Sr= 0,14Среднее0,35Sr=0,25Среднее0,45Sr=0,14Среднее0,43Sr=0,27Среднее0,41Sr =0,26ЭГПА)p=0,55(МПАЭГПА)Различий нетp = 0,82(ГПАМПА)p=0,57 (ГПАЭГПА)p=0,71(МПАЭГПА)Различий нетp= 0,54 (ГПАМПА)p=0,73 (ГПАЭГПА)p=0,94(МПАЭГПА)иииииииSr – среднеквадратичное отклонениеОкислительный статус у больных ААВ (n = 40) при сравнении спрактически здоровыми донорами (n = 50) характеризовался значимыминарушениями.

Так, по сравнению с группой практически здоровых доноров, убольных отмечалось повышение антиоксидантной активности плазмы (S (АОА)= 358) (p = 0,0001), удельной пиковой активности нейтрофила (А = 4.9) (р =0,01), удельной интегральной активности нейтрофила (S = 4148) (р = 0,02),базальной радикал-продуцирующей активности (Aбз = 0,42) (р = 0,006) и долиокисленного альбумина (ДОА = 0,49) (p = 0,001). При этом, коэффициентзатухания респираторного взрыва был значимо ниже (Kd = 0,30) (р = 0,01)(табл.2)Повышение показателей радикал-продуцирующей функции нейтрофиловсвидетельствует об их праймированности при ААВ, что согласуется с даннымлитературы.Таблица 2Окислительный статус пациентов с ААВ и практически здоровыхдоноровПоказательГруппаГруппаВыводыконтроля (n=50) ААВ(n=40)АнтиоксидантнаяМедиана 219Медиана 358S(АОА) значимоактивностьплазмы ИКР (192–259)ИКР(282– выше в группе3(S(АОА)), ×10 имп438)ААВ, p = 0,0001Удельнаяпиковая Медиана 2,4Медиана 4,9А значимо выше вактивностьИКР (1,7–4,1)ИКР (2,5–7)группе ААВ,10нейтрофила (А), ×10–2имп/(с·кл)Удельнаяинтегральнаяактивностьнейтрофила(S),имп/клКоэффициентзатуханияреспираторноговзрыва (Kd)Базальная радикалпродуцирующаяактивность (Aбз), ×10–2имп/(с·кл)Доляокисленногоальбумина (ДОА)р = 0,01Медиана 2374Медиана 4148 S значимо выше вИКР(1728- ИКР(3001- группе ААВ,3790)6442)р = 0,001Медиана 0,38ИКР (0,32–0,42)Медиана 0,30 Kd значимо ниже вИКР(0,18- группе ААВ,0,46)р = 0,01Медиана 0,27ИКР (0,17)Медиана 0,42ИКР (0,22)Медиана 0,26ИКР (0,18-0,37)Медиана 0,49 ДОАзначимоИКР(0,38- выше в группе0,59)ААВ, p = 0,001Aбз значимо вышев группе ААВ,р = 0,006ИКР – интерквартильный размахУ больных с генерализованной и локальной формами заболевания,различиймеждуантиоксидантнойифункциональной(радикалпродуцирующей) выявлено активностью не было.

Вместе с тем, былообнаружено значимое различие доли окисленного альбумина (ДОА) в группепациентов с генерализированным течением болезни (ДОА = 0,56,) посравнению с группой с локальным течением болезни (ДОА = 0,47), (p = 0,04),что указывает на степень выраженности окислительного стресса в связи сгенерализацией процесса, что возможно указывает на системностьокислительного стресса. (табл.3)Окислительный статус пациентов с ААВгенерализованной формамиПоказательЛокальнаяГенерализованная(n=9)(n=31)АнтиоксидантнаяСреднее 439Среднее 363активностьSr = 265Sr =225плазмы(S(АОА)),×103 импУдельная пиковая Среднее 9,3Среднее 5,1активностьSr=8,4Sr =3,3нейтрофила(А),11сТаблица 3локальной иВыводыРазличий нет, ноесть тенденцияp = 0,07Различий нетр = 0,31×10–2 имп/(с·кл)Удельнаяинтегральнаяактивностьнейтрофила(S),имп/клКоэффициентзатуханияреспираторноговзрыва (Kd)Доля окисленногоальбумина (ДОА)Среднее 7835Sr=6356Среднее 4659Sr=3098Различий нетр = 0,20Среднее 0,31Sr =0,15Среднее 0,34Sr=0,17Различий нетр = 0,78Среднее 0,47Sr= 0,11Среднее 0,56Sr =0,15ДОАзначимовыше в группе сгенерализовннойформой, p = 0,03Sr – среднеквадратичное отклонениеОднако, при сравнении групп больных ААВ с учетом индекса активностиBVAS показатели антиоксидантной активности, функциональной активностинейтрофилов и доли окисленного альбумина статистически значимо неразличались у больных с высоким и низким индексом (BVAS > 3) и (BVAS от 0до 2) (табл.4)Таблица 4Окислительный статус пациентов с ААВ с активным (BVAS>3) инеактивным (BVAS<3)течением.ПоказательBVAS<3 (n=13) BVAS>3 (n=27)ВыводыАнтиоксидантнаяСреднее 453Среднее 403Различий нетактивностьSr = 233Sr =236p = 0,21плазмы(S(АОА)),×103 импУдельнаяпиковая Среднее 5,8Среднее 6,2Различий нетактивностьSr=4,4Sr =5,6р = 0,95нейтрофила (А),×10–2 имп/(с·кл)УдельнаяСреднее 5040Среднее 5615Различий нетинтегральнаяSr=3904Sr=4437р = 0,51активностьнейтрофила(S),имп/клКоэффициентСреднее 0,32Среднее 0,33Различий нетзатуханияSr =0,18Sr=0,16р = 0,54респираторноговзрыва (Kd)12Доляокисленного Среднее 0,49альбумина (ДОА)Sr= 0,11Среднее 0,48Sr =0,15Различий нет, p= 0,92Sr – среднеквадратичное отклонениеАНЦА положительные и АНЦА отрицательные больные имели схожиепоказатели антиоксидантной активности, функциональной активностинейтрофилов и доли окисленного альбумина (табл.5).Таблица 5Окислительный статус пациентов с ААВ с наличием и отсутствиемантител к цитоплазме нейтрофиловПоказательАНЦА отриц.