Автореферат (Применение комплекта стержневого военно-полевого для лечения раненых и пострадавших с боевыми повреждениями опорно-двигательного аппарата), страница 3

В зависимости отвида аппарата все раненые разделены на две, сопоставимые по возрасту,срокам, локализации ранения и типу перелома, группы. В первую основнуюгруппу (58 человек), включены раненые, которым первичный остеосинтезотломков выполняли предложенным нами стержневым аппаратом наружной12фиксации. Во второй контрольной группе (59 человек) для фиксации отломковбыл применен аппарат из комплекта КСТ-1.Средний возраст раненых в обеих группах составил 29 ± 7 лет (от 18до 45 лет) (Диаграмма 1).Диаграмма 1 – Распределение раненых контрольнойи основной групп по возрастуПо характеру ранения преобладали огнестрельные осколочные ранения –в 57,2% случаев (32 человека основной группы и 35 человек – контрольной).Раненых с переломами костей голени – 41 человек (19 основной группы, 22 –контрольной), бедренной кости – 36 человек (17 – основной, 19 – контрольной),плечевой и костей предплечья – по 20 человек (по 11 человек каждойлокализации основной группы и по 9 человек – контрольной) (Таблица 2).Таблица 2 – Распределение раненых по локализации и характеру ранящегоснарядаХарактерСегментПервая группапулевыеосколочныеn%n%nПлечо58,6610,3Предплечье46,97Бедро813,8Голень926ВСЕГО%Вторая группапулевыеосколочныеn%n%n%111946,858,5915,312,1111923,3711,9915,3915,51729915,31016,91932,215,51017,31933915,313222237,244,83255,2581002440,73559,359100ΣΣНаиболее часто встречались переломы типа В и С, характеризующиесясложностью сопоставления костных отломков и наличием свободнолежащих13осколков (тип В – 23 человека основной группы, 21 – контрольной и тип С – 18и 21 человек, соответственно) по универсальной классификации переломовАО/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Association for the Studyof Internal Fixation) (Таблица 3).Таблица 3 – Распределение раненых по типу и локализации переломаВторая группаТип АТип ВТип С1 2 3 1 2 3 1 2 3ΣСегментПервая группаТип АТип ВТип С1 2 3 1 2 3 1 2 3Плечо110111 21301010211320Предплечье011113 13000100412120Бедро220521 22123142122236Голень630331 1116213223214197 11710723586 6718586 31784 9215977 721117ТипВСЕГОВ нашем исследовании преобладали огнестрельные ранения,соответствующие типу 3а по классификации Gustilo – Anderson, т.

е. имеющиеобильное загрязнение раневого канала, размеры раны более 10 см беззначимого дефекта мягких тканей. Таких раненых в исследовании было 56человек или 47,8% от общего количества (Таблица 4).Таблица 4 – Распределение раненых по типу повреждения мягких тканей всоответствии с классификацией Gustilo – Anderson (1990)ТипСегментПервая группаТипТипТип 1 Тип 23а3bТип3сВторая группаТипТипТип 1 Тип 23а3bТип3сПлечо1271011610Предплечье2243022410Бедро1574015940Голень3394024106071227581206122959120ВСЕГОНа этап специализированной травматологической помощи в большинствеслучаев раненых доставляли в течение первых 2 часов с момента полученияранения (84,3% в основной и 84,7% в контрольной группах) (Диаграмма 2).14При поступлении раненого выполняли клинико-лабораторное иинструментальное обследование, а также оценивали тяжесть повреждения.Состояние 82,7% раненых первой группы и 84,7% раненых второй группы припоступлении соответствовала средней степени тяжести (от 21 до 30 баллов пошкале ВПХ-СП (ВПХ – военно-полевая хирургия, СП – состояние припоступлении)) (Гуманенко Е.

К., 2008) (Диаграмма 3).Диаграмма 2 – Сроки поступления раненых контрольной и основной групп довыполнения операции первичной хирургической обработки раны споследующей иммобилизацией стержневым аппаратом наружной фиксацииДиаграмма 3 – Количественная характеристика тяжести раненыхпо шкале ВПХ-СП (1997)Приотсутствиипротивопоказанийвыполнялиоперативныевмешательства в объеме: первичная хирургическая обработка огнестрельнойраны с иммобилизацией отломков стержневым аппаратом наружной фиксации.На втором этапе хирургического лечения у всех раненых применяли различныеметоды внешнего или внутреннего остеосинтеза как метода окончательнойстабилизации отломков (Таблицы 5, 6).

При этом виды и количество операций15на втором этапе были сопоставимы в обеих группах и, соответственно,допустимы для статистического сравнения.Результаты первого этапа многоэтапного хирургического лечения (этаппервичной стабилизации отломков в стержневом аппарате) изучены у всехраненых обеих групп. При этом оценивали: длительность первого этапа,длительность операции остеосинтеза стержневым аппаратом, среднееколичество операций на одного раненого, модель компоновки стержневогоаппарата, наличие признаков воспаления мягких тканей вокруг стержней,качество репозиции костных отломков, среднюю массу конструкции,рентгенпрозрачность установленной на сегменте конструкции.Таблица 5 – Распределение раненых по локализации повреждения и видупримененного остеосинтеза на этапе окончательного остеосинтеза отломков впервой группеМетодсинтезаОбщеекол-воСегментОстеосинтез при помощиАппарат наружной фиксацииВнутреннийКомбиниСпицевой СтержневойLCP ШтифтрованныйПлечо111–361Предплечье111––82Бедро17–2528Голень198–11105810281721ИТОГОПримечание: LCP – пластины с угловой стабильностью винтов.Таблица 6 – Распределение раненых по локализации повреждения и видупримененного остеосинтеза на этапе окончательного остеосинтеза отломков вовторой группеМетодсинтезаОбщеекол-воСегментОстеосинтез при помощиАппарат наружной фиксацииВнутреннийКомбиниСпицевой СтержневойLCP ШтифтрованныйПлечо91–44–Предплечье91––71Бедро19–16210Голень2211–11959131111420ИТОГО16Исходы изучены у 88 раненых (у 79,3% основной группы и у 71,2%раненых контрольной группы).

Сроки наблюдения составили от 1 года до 3,5лет после окончания лечения (в среднем 1,5 года – 18 месяцев).По клиническим, функциональным и рентгенологическим критериямизучали результаты лечения, кроме того оценивали длительностьгоспитализации, общий срок лечения, количество осложнений, экспертныйрезультат.Сравнительный анализ результатов лечения раненыхосновной и контрольной группыЛечение раненых в первой (основной) группе характеризовалосьснижением количества хирургических операций на первом этапе двухэтапногопоследовательного остеосинтеза в среднем в 2,5 раза в сравнении саналогичным показателем контрольной группы (Таблица 7).Таблица 7 – Сравнение результатов лечения раненых с огнестрельнымипереломами костей конечностей в основной и контрольной группы (р ˂ 0,05)ОсновнаягруппаКонтрольнаягруппаДлительность первого этапа лечения (сут)8,08 ± 0,1223,43 ± 0,7Количество операций у одного раненого на первом этапе (ед.)1,2 ± 0,152,9 ± 0,21Длительность операции остеосинтеза АНФ (мин)23,7 ± 2,347,5 ± 4,4163746982–580 ± 5,2730 ± 6,793 ± 2,157 ± 1,44 ± 1,18 ± 1,3Рентгенпрозрачность конструкции АНФ (%)83,56 ± 3,258,56 ± 1,7Общая длительность лечения (сут)165,3 ± 1,2215 ± 1,9Количество отличных и хороших результатов лечения (%)85,3 ± 1,766,8 ± 0,8Количество военнослужащих, продолживших службу (%)80,5 ± 5,261 ± 3,4Критерий оценкиМодель компоновки аппарата (%):– одноплоскостной– двухплоскостной– полиплоскостнойМасса конструкции АНФ (г)Количество случаев корректной репозиции после первичногоостеосинтеза (%)Количество рентгенологических исследований на одногораненогонапервомэтапелечения(сучетоминтраоперационных рентгенограмм) (ед.)Примечание: результат в группах сравнения статистически различается значимо (р ˂ 0,05);АНФ – аппарат наружной фиксации.17В группе применения аппарата КСВП длительность этапа операции, вовремя которого выполняли внеочаговый остеосинтез отломков, в среднемсоставляла 23,7 ± 2,3 мин (в 2 раза меньше времени, в сравнении с контрольнойгруппой).

В основной группе исследования в 98% случаев была использованаболее сложная (полиплоскостная) конструкция стержневого аппарата (в 2 разачаще, чем в группе сравнения). При этом первичной интраоперационнойрепозиции отломков в ходе первичной хирургической обработки огнестрельнойраны удалось добиться в 93 ± 2% случаев (в контрольной группе – в 57 ± 1,4%случаев). При сравнении массы аппарата КСВП окончательной компоновкиустановлено, что она была на 79,5 ± 7,2% меньше традиционной стержневойсистемы – КСТ-1.

В группе раненых, при лечении которых был примененаппарат КСВП, в 2 раза сокращено количество рентгенологическихисследований поврежденного сегмента на первом этапе последовательногоостеосинтеза. При сравнении рентгенпрозрачности конструкции стержневыхаппаратов выявлено, что за счет штанг из углепластика сложная, частомногоярусная полиплоскостная конструкция аппарата КСВП оказалась болеерентгенпрозрачна (на 24,9 ± 0,9%; р ˂ 0,05).Отмечено уменьшение общего срока лечения раненых основной группы всреднем в 1,5 раза, по сравнению с группой контроля. По анатомофункциональным и рентгенологическим критериям установлено, чторезультаты лечения раненых в группе применения КСВП были лучше, чем ураненых в контрольной группе (85,3 ± 1,7% отличных и хороших результатов восновной группе и 66,8 ± 0,8% – в контрольной группе).

Следует отметить, чтопо состоянию здоровья 80,5 ± 5,2% раненых основной группы смоглипродолжить военную службу, что на 19,5% больше аналогичного показателяконтрольной группы (61 ± 3,4% случаев).Различные осложнения в основной группе развились у 21,4% раненых,что на 10,8% меньше аналогичного показателя контрольной группы.

Структуравыявленных осложнений на различных этапах лечения представлена вТаблице 8.Явления воспаления первично загрязненной огнестрельной раны у всехраненых обеих групп были купированы на первом этапе последовательногоостеосинтеза. Однако у раненых первой группы в 96% случаев раны зажили втечение первых двух недель, тогда как у раненых второй группы аналогичныйрезультат достигнут только в 26% случаев.Воспаление вокруг стержней аппарата КСВП у раненых основной группыза период наблюдения на первом этапе лечения отмечено в 1,5 меньше всравнении с контрольной группой. В первой группе воспаление возникло удвух раненых с огнестрельными переломами бедренной кости и одного – при18огнестрельном переломе костей голени.

Во всех случаях выполнены повторныеоперации по перемонтажу и усилению конструкции аппарата наружнойфиксации. После купирования явлений воспаления выполнен погружнойостеосинтез отломков. В период стабилизации отломков в аппарате наружнойфиксации достоверных различий между группами по возникновениюфлеботромбозов глубоких вен нижних конечностей не получено.Таблица 8 – Осложнения, выявленные у раненых основной и контрольнойгрупп на различных этапах леченияОсновнаягруппа (%)Контрольнаягруппа (%)5,78,557Ложные суставы6,98,5Остеомиелит1,71,6Контрактуры смежных суставов12,016,921,4 ± 1,7*32,2 ± 3,4*Вид осложненияВоспаление мягких тканей вокруг стержнейТромбоз вен конечностейОбщее количество раненых, у которых выявлены различныеосложненияПримечание: * результат статистически значимо отличается между группами (р ˂ 0,05).Осложнения, изученные нами через 1 год после окончания лечения,выявлены у 21,4% раненых первой группы и 32,2% – второй группы.

В ихструктуре преобладали контрактуры смежных суставов (в 12% случаев впервой группе и 16,9% – во второй). Нарушения процесса консолидации(ложные суставы) отломков костей верхней и нижней конечностей в основнойгруппе составили 5,2% и 1,7% случаев, в контрольной группе – 6,9% и 1,6%случаев, соответственно, от всех раненых, обследованных через 1 год послеокончания лечения. Остеомиелит в области ранения развился у одного раненогов каждой из групп (1,7% и 1,6% случаев, соответственно).ЗАКЛЮЧЕНИЕВЫВОДЫ1.

На основании анализа известных АНФ, с учётом современныхконструкторских и технологических решений разработан универсальныйстержневой репозиционно-имобилизационный аппарат для внешней фиксацииотломков с возможностью использования его как на передовых этапахэвакуации, так в и хирургических стационарах.2. Исследование в эксперименте основных характеристик предложенногостержневого аппарата показало: удобство и простоту применения его элементов19при компоновке системы (среднее время сборки – 20 мин); относительнонизкий вес аппарата внешней фиксации – в среднем 379 ± 0,12 г; возможность91,3 ± 3,7% рентгенологической визуализации области перелома в условияхпроекции элементов конструкции на область исследования.3. При клиническом применении нового аппарата на первом этапепоследовательного остеосинтеза выявлено, что технические решения,заложенные при разработке КСВП, позволяют обеспечить: возможностьручного или аппаратного введения стержней Шанца, входящих в комплект;выполнение первичной репозиции (в 93 ± 2,1% случаев) в любой плоскости, чтов 1,6 раза лучше аналогичного показателя группы сравнения; возможностьиспользования сложных конфигураций конструкции нового аппарата на80 ± 1,7% чаще, чем при использовании аппарата КСТ-1 уменьшение времениоперации фиксации отломков стержневым аппаратом на 49,9 ± 1,1% иуменьшение длительности данного этапа лечения в 2,9 раза по сравнению сэтими показателями контрольной группы.4.