Автореферат (Оперативное лечение генитального пролапса (клинико-экспериментальная работа))

На правах рукописиВАСИНА ИННА ВЛАДИМИРОВНАОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА)14.01.01 — акушерство и гинекологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква — 20182Работа выполнена в федеpальнoм гocудаpcтвеннoм автoнoмнoм oбpазoвательнoмучpеждении выcшегo oбpазoвания «Рoccийcкий университет дpужбы наpoдoв» Министерстваобразования и науки Российской ФедерацииНаучный руководитель:профессор кафедры акушерства и гинекологиис курсом перинатологии медицинского факультета МИ РУДН,доктор медицинских наук, доцентпрофессор кафедры урологии, онкологии и радиологиимедицинского факультета медицинского института РУДН,доктор медицинских наук, доцентОфициальные оппоненты:руководитель отделения эндоскопической хирургииГБУЗ МО "Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии",доктор медицинских наук, профессорСемятовСаид МухаммятовичФилимоновВиктор БорисовичПоповАлександр Анатольевичзаведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1лечебного факультета ФГАОУ ВО «ПМГМУ имени И.М.

Сеченова» МЗ РФ,директор научно-образовательного клинического центра «Женское здоровье»ПМГМУ им. И.М. Сеченова,директор клиники акушерства и гинекологииим. В.Ф. Снегирёва ПМГМУ им. И.М. Сеченова,руководитель Центра гинекологии и новых репродуктивных технологийФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФИщенкодоктор медицинских наук, профессорАнатолий ИвановичВедущая организация: ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.

Пирогова» Минздрава России (105203,г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).Защита диссертации состоится ___ _______ 2018 года в ___ ч. по адресу: 117333,г. Москва, ул. Фотиевой, д.6 на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 приРоссийском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университетадружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.

6) и на сайте htt://dissovet.rudn.ru/.Автореферат размещен на сайте htt://dissovet.rudn.ru/ ________________________2018 г.Автореферат разослан «____ » _________ 2018 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д.212.203.01кандидат медицинских наукЛебедеваМарина Георгиевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования. Проблема оперативного лечения пролапсагениталий (ПГ) остается весьма актуальной.

Распространенность пролапса у женщинсоставляет 11,4–41%, с тенденцией к увеличению с возрастом и риском операции по поводуэтого заболевания (2,7–11%) (Малхасян В.А., 2012; Nygaard I., 2013).Единственный эффективный метод лечения ПГ и несостоятельности тазового дна —хирургический. В настоящее время известны свыше 300 способов хирургической коррекции ПГ(Радзинский В.Е., 2010; Barber M.D., 2013).

Цели оперативного лечения ПГ — избавление отсимптомов, одномоментное восстановление нормального анатомического положения органов,вовлеченных в пролапс, устранение всех нарушений в структуре тазового дна, восстановлениефункции тазовых органов. Принципиально важно использование малоинвазивных оперативныхвмешательств, дающих минимальное число рецидивов (Тотчиев Г.Ф., 2006; Шкарупа Д.Д.,2013). Как правило, хирургическая коррекция ПГ с использованием собственных тканейсопряжена с риском рецидива до 40% из-за несостоятельности собственных тканей(Шарифулин М.А., 2012, Maher C., 2016).

В настоящее время предложено множество вариантовоперативной коррекции ПГ с использованием сетчатых имплантов, которые условноподразделяют по виду используемого доступа (влагалищный, абдоминальный или сочетаниевлагалищного и абдоминального) и по способу биомеханической модели фиксации — жесткаяфиксация к стенкам таза или восстановление несущих структур тазового дна (Малхасян В.А.,2012; Cvach K., 2012; Marks B.K., 2012; Maher C., 2013).Современная хирургическая концепция пластики тазового дна основывается на «замене»поврежденной и неполноценной тазовой фасции на «новую» (создание неофасции), чтопатогенетически обоснованно и обеспечивает надежный каркас для органов малого таза(Радзинский В.Е., 2010; Малхасян В.А., 2012; Шарифулин М.А., 2012).

Проведенныеисследования показали преимущества использования синтетических полипропиленовых сеток,эффективность которых достигает 81–95,8% (Абрамян К.Н., 2011; Салимова Л.Я-к., 2012;Шкарупа Д.Д., 2015; Altman D., 2011; Withagen, M.I., 2011). Однако достоинства и недостаткивлагалищных операций с применением синтетических имплантов остаются предметомдискуссии (Walter J-E, 2011; Шкарупа Д.Д., 2013).

В 2011 г. FDA принято решение о запретевывода на рынок новых сетчатых имплантов для хирургического лечения ПГ в связи сразвитием частых осложнений при их применении без предварительных многоцентровыхклинических исследований. Вместе с тем в 2012 г. FDA представило отчет, в котором отмечено,что в мире по-прежнему не снижается использование сетчатых имплантов в оперативномлечении ПГ. Наоборот, имеет место тенденция к увеличению использования синтетических4материалов с одновременным снижением числа операций без использования имплантов.Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена значительнойраспространенностью ПГ, разноречивостью данных о возникновении пролапса и его рецидивов,недостаточной эффективностью различных методов оперативного лечения, высокой частотойрецидивов,неудовлетворенностьюкачествомжизнипациентокпослепроведенногооперативного лечения.Степень разработанности темы.

В настоящее время применение полипропиленовыхсеток в коррекции ПГ при наличии показаний обосновано и целесообразно, а порой простонеобходимо. Однако использование имплантатов для лечения ПГ сопряжено с рискомвозникновения осложнений: эрозий слизистой влагалища (1–19%); синехий влагалища (0,3%);эрозий слизистой мочевого пузыря (0,2%); уретро-влагалищных свищей (0,15%); сморщиванияпротеза (1%); хронического болевого синдрома (2,9–18,3%); диспареунии de novo (2,2–27,7%);инфицирования (0,6%); экструзий сеток (0–30%) (Абрамян К.Н., 2011; Withagen, M.I., 2011;Шкарупа Д.Д., 2013;).Проведенное на базе научно-производственной лаборатории предприятия «Линтекс»(Санкт-Петербург)экспериментальноематериаловхирургическойдляисследованиереконструкциипосозданиютазовогоднановогопозволилопоколенияоценитьбиомеханические свойства и биосовместимость сеток в эксперименте на животных путем ихимплантациив(Жуковский В.А.,переднюю2013;брюшнуюШкарупастенкуД.Д.,на2014).мышечно-апоневротическийОднакоостаетсяслойнеизученныморганоспецифическое воздействие полипропиленовой сетки на ткани влагалища и мочевогопузыря в эксперименте на животных.

Такой эксперимент может помочь в поиске причинвозникновения осложнений, обусловленных использованием полипропиленовых сеток прикоррекции ПГ.С целью профилактики осложнений, обусловленных применением сеток при ПГ, проведенрядработ,посвященныхразработкепоказанийкиспользованиюсинтетическихполипропиленовых сеток (Тотчиев Г.Ф., 2006; Плеханов А.Н., 2009; Слободянюк Б.А, 2009;Журавлева А.С., 2009; Богатырева Е.В., 2010; Радзинский В.Е., 2010; Чечнева М.А., 2011;Марченко Т.Б., 2015; Withagen M.I, 2011; Maher C.M., 2013). Авторы считают необходимойэкстраперитонеальную кольпопексию сетчатым имплантом при ПГ только в случае повышенногориска рецидива заболевания, как то при тяжелых степенях дисплазии соединительной ткани(ДСТ); при наличие у пациенток аллеля А1А1 гена GP IIIa в сочетании с выраженнымсимптомокомплексом несостоятельности соединительной ткани, при наличие дефекта тазовойфасции, тяжелые (III–IV степени) и рецидивные формы ПГ, носительство аллеля Pl-A2; наличиеэкстрагенитальных заболеваний; пожилым женщинам; ожирение.5Сохраняется актуальность углубленного изучения факторов, влияющих на развитиерецидива ПГ, и обоснования объективных критериев отбора пациенток для оперативного лечения сиспользованием собственных тканей или с помощью полипропиленовых сеток.

Остается такжеоткрытым вопрос влияния обоих методов лечения ПГ на сексуальную функцию.Абрамян К.Н. (2011), Солуянов М.Ю. и соавт. (2012), Чечнева М.А. (2011),Шкарупа Д.Д, Шпинеля Е.С. (2013), Withagen M.I. et al. (2011) считают, что возможнымипричинами возникновения имплант(mesh)–ассоциированных осложнений (эрозии слизистойвлагалища, синехии влагалища, сморщивание сетки, тазовые боли, диспареуния) служат:необоснованное применение сетчатых имплантов при коррекции ПГ; особенности техническогоисполнения операции (поверхностное расположение полипропиленового импланта — наэндопельвикальной фасции; избыточное натяжение сетки, неадекватное расправление имплантас последующим «сморщиванием», иссечение избытка слизистой влагалища, фиксация краяпротеза в проекции пределов фасциального дефекта без перекрытия здоровой ткани;гистерэктомия.