Автореферат (1154839), страница 5
Текст из файла (страница 5)
(2013), в котором доказано снижение числа эрозий слизистойвлагалища за счет облегчения импланта. В нашей работе эрозивный дефект был устраненконсервативными мероприятиями и не потребовал операций.16В послеоперационном периоде, через 6 месяцев после операции, рецидив ПГ выявлен у55,8% пациенток I группы, у 10,0% — II и 18,6% — III (p<0,05). Большинство рецидивов ПГ(53,5%) диагностированы у пациенток I группы в оперированных отделах в отличие отпациенток, оперированных с помощью сеток (0% во II и 7,0% в III группах, p<0,05), чтосвидетельствует о меньшей эффективности операций собственными тканями.По данным УЗИ тазового дна пациенток трех групп через 6 месяцев после операцииотмечено статистически значимое увеличение высоты сухожильного центра и уменьшениедиастаза леваторов в сравнении с дооперационными значениями, при этом ширинаm.
bulbocavernosus осталась неизменной (Рисунки 1, 2, 3).2,2221,81,61,41,41,31,211,0310,930,870,80,60,40,20высота сухож. центрадо операцииширина леваторовпосле операции0диастаз леваторовнормаРисунок 1 — Динамика изменения размеров структур тазового дна до и после операцииу пациенток I группы21,81,751,61,41,41,210,81,21110,870,60,40,40,200высота сухож. центрадо операцииширина леваторовпосле операциидиастаз леваторовнормаРисунок 2 — Динамика изменения размеров структур тазового дна до и после операцииу пациенток II группы171,81,71,61,41,210,81,41,11,1110,80,60,40,40,200высота сухож.
центрадо операцииширина леваторовдиастаз леваторовпосле операциинормаРисунок 3 — Динамика изменения размеров структур тазового дна до и после операцииу пациенток III группыСравнение числа пациенток с ультразвуковыми признаками дефекта лобково-шеечнойфасции до и после операции выявило их достоверное уменьшение в 3 группах.
Межгрупповойанализ числа пациенток с эхографическими признаками дефекта лобково-шеечной фасциипосле операции доказал большую (в 17 раз) эффективность вагинальной экстраперитонеальнойкольпопексии полипропиленовым имплантом в сравнении с пластикой передней стенкивлагалища собственными тканями (7,0% против 51,2%).Число пациенток с признаками дефекта ректо-вагинальной фасции оказалось в 3 разабольше в I группе (32,6%) в сравнении со II и III (10,0% и 11,6%, соответственно), чтосвидетельствует о меньшей эффективности вагинальных операций по коррекции ректоцелесобственными тканями, чем с использованием полипропиленовых сеток. Наши данныесогласуются с исследованиями Jacquetin B. (2010), Zyczynski H.M. (2010), Miller D.
(2011),согласно которым, при коррекции ПГ собственными тканями рецидивы возникают до 40%, аэффективность системы Prolift (GYNECARE, Ethicon) достигает 80,5%.Проведенный корреляционный анализ в I группе выявил наличие сильной связирецидива ПГ со степенью выраженности ДСТ (r=0,78; p<0,01) и длительностью заболевания(r=0,73;p<0,01).СтатистическизначимойсвязирецидиваПГсзаболеваниями,сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления, и с фактом гистерэктомии ванамнезе, не выявлено.
Длительность болезни у пациенток I группы с рецидивом ПГ послеоперативного лечения и без рецидива ПГ достоверно отличалась (p<0,01) и составила 11,3±4,6 и3,3±2,5 года, соответственно. Среди пациенток I группы с рецидивом ПГ после оперативноголечения у 54,0% выявлена умеренная и у 45,8% — выраженная степень ДСТ, что достоверноотличается от пациенток без рецидива ПГ, среди которых у 73,7% и у 26,3% была легкая иумеренная степень ДСТ.18УЗИ промежности до операции у пациенток I группы выявило достоверно худшиепоказатели размеров структур тазового дна у женщин с рецидивом ПГ в сравнении саналогичными показателями у пациенток без рецидива.
Так, высота сухожильного центра упациенток I группы с рецидивом ПГ составила 0,7±0,3 см, а без рецидива — 1,2±0,4 см.Ширина m. bulbocavernosus у пациенток с рецидивом ПГ составила 0,7±0,2 см, без рецидива —1,4±0,2 см; диастаз леваторов — 2,8±0,5 и 1±1,5 см, соответственно. Корреляционный анализустановил наличие связи между показателями структур тазового дна по данным УЗИ состепенью выраженности ДСТ. Так, высота сухожильного центра и ширина m.
bulbocavernosusимели сильную степень корреляции (r=-0,8; p<0,01 и r=-0,86; p<0,01, соответственно), диастазлеваторов — значительную (r=0,55; p<0,01). Значительная корреляция также выявлена междушириной m. bulbocavernosus по данным УЗИ и длительностью заболевания (r= -0,66; p<0,01).Таким образом, установлена низкая эффективность оперативной коррекции ПГсобственными тканями и высокий риск его рецидива у пациенток с выраженной и умереннойДСТ, длительностью болезни более 10 лет и имеющих выраженные ультразвуковые признакинесостоятельности мышц тазового дна.У пациенток II и III групп корреляционный анализ выявил умеренную связь рецидива ПГв неоперированном отделе со степенью выраженности ДСТ (r=0,47; p<0,01).У всех пациенток срецидивом ректоцеле после оперативного лечения выявлена более выраженная степень тяжестиДСТ в отличие от пациенток без рецидива ПГ, у которых выраженная ДСТ выявлена только у1,6%.
Сравнительный анализ размеров структур тазового дна по данным УЗИ выявил, что упациенток с рецидивом ректоцеле и у женщин, имевших ректоцеле до операции,ультразвуковые показатели структур тазового дна до операции статистически достоверно(p≤0,05) хуже, чем аналогичные показатели у пациенток без рецидива ПГ. Достоверныхразличий ультразвуковых показателей структур тазового дна до операции у пациенток срецидивом ПГ и с коррекцией ректоцеле полипропиленовой сеткой и без рецидива выявлено небыло (p>0,05).
Длительность болезни у пациенток II и III групп, условно разделенных попринципу наличия рецидива ректоцеле, достоверно не отличалась между собой и составила6,4±2,5 года у пациенток с рецидивом ректоцеле и 5,7±4 года — без рецидива пролапса и безректоцеле до операции (p>0,05). Во всех группах выявлена корреляционная связь междупоказателями структур тазового дна по данным УЗИ и степенью выраженности ДСТ. Так,высота сухожильного центра и ширина m.
bulbocavernosus имели выраженную корреляцию состепенью ДСТ (r=-0,76; p<0,01 и r=-0,77; p<0,01 соответственно), диастаз леваторов —значительную (r=0,59; p<0,01), а диастаз леваторов и длительность заболевания — умеренную(r= 0,43; p<0,01).19Таким образом, улучшение ультразвуковых показателей структур тазового дна иустранение дефектов лобково-шеечной и ректо-вагинальной фасций у пациенток II и III группсвидетельствуют о высокой эффективности вагинальной экстраперитонеальной кольпопексииполипропиленовым имплантом, при этом рецидив ПГ в этих группах диагностирован в 3,7 раза реже,чем в I группе. Проведенный анализ показал, что причиной развития рецидива цистоцеле у 3,2%пациенток в III группе было сморщивание сетчатого импланта, что не отмечено при коррекции ПГразработанным нами способом вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии. Более того, мысчитаем, что выявленная корреляция между повреждениями структур тазового дна по УЗИ истепенью выраженности ДСТ у пациенток II и III группах, значимо повлияла на возникновениерецидива ректоцеле (r=0,47; p<0,01).Оценка качества жизни с помощью анкеты SF-36 показала, что у пациенток с ПГ дооперации, по сравнению с общепопуляционными показателями, качество жизни было сниженопо всем шкалам, при отсутствии достоверных различий (p>0,05) между группами.
Качествожизни пациенток II и III групп после оперативного лечения было достоверно лучше (p<0,05) посравнению с пациентками I группы по показателям ОЗ, PФФ, РФЭ, ЖА и ПЗ. Межгрупповойанализ показателей качества жизни пациенток II и III групп до и после коррекции ПГ выявилидостоверное их улучшение, кроме показателя СФ. При этом качество жизни пациенток,прооперированных с использованием перфорированного сверхлегкого полипропиленовогоимпланта отечественного производства по разработанному нами способу его установки,позволяет достоверно (p<0,05) улучшить СФ и ПЗ пациенток в сравнении с использованиемлегкого полипропиленового импланта зарубежного производства (Рисунки 4, 5, 6). Оценкасексуальной функции пациенток в отдаленном послеоперационном периоде с помощьюопросника FSFI показала достоверное улучшение всех показателей индекса сексуальнойфункции в сравнении с пациентками I и III групп (p<0,05), кроме оргазма и диспареунии,которые остались неизменными, что можно объяснить их независимостью от архитектоникитазового дна.10050,65847,1*19,256 62,842,434,145,7* 56,455,531,742,157,5* 50,5*27,30ФФРФФИБДо операцииОЗЖАСФПЗРФЭПосле операцииРисунок 4 — Динамика изменения качества жизни пациенток I группыдо и после коррекции ПГ.
Примечание: *p<0,052010046,6 65,4*74,5*50,2 66,4* 33,952,3*16,554,3* 56,1 63,9 43,8 69*31,676,8*23,5РФФЖАРФЭ0ФФИБОЗДо операцииСФПЗПосле операцииРисунок 5 — Динамика изменения качества жизни пациенток II группыдо и после коррекции ПГ. Примечание: *p<0,0510044,4 60,1*14,564*48,660,233,7 47,9 30,650*55,650,462,6*43,70ФФРФФИБОЗДо операцииЖАСФПЗ66,8*21,1РФЭПосле операцииРисунок 6 — Динамика изменения качества жизни пациенток III группыдо и после коррекции ПГ. Примечание: *p<0,05Проведенный анализ оперативного лечения ПГ показал, что во II и III группах хорошихрезультатов достигнуто в 2 раза больше, чем в I группе (Рисунок 7).
При этомнеудовлетворительные результаты — в 3 раза чаще у пациенток I группы в сравнении спациентками II и III групп (p<0,05).Рисунок 7 — Результаты оперативного лечения ПГПримечание: *- p<0,05 разница достоверна между группамиРезультаты нашего исследования позволили разработать критерии отбора пациенток сПГ для оптимального способа оперативного лечения влагалищным доступом с использованиемсобственных тканей или полипропиленовых сеток (Рисунок 8).21ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙДлительность болезни >10 летДАРецидивные формы ПГНЕТУмеренная или выраженная степень дисплазиисоединительной тканиВыраженные ультразвуковые признаки недостаточности тазового дна(высота сухожильного центра ≤0,7±0,3 см, ширина m. bulbocavernosus≤0,7+0,2 см и диастаз леваторов ≥ 2,8+0,5 см)Вагинальная экстраперитонеальнаякольпопексия перфорированнымсверхлегким полипропиленовымимплантом по разработанному способуОперативное лечение сиспользованием собственныхтканейРисунок 8 — Алгоритм выбора оптимального способа оперативного лечения ПГ сиспользованием собственных тканей или полипропиленовых имплантовТаким образом, у пациенток с рецидивом ПГ, с выраженной и умеренной степенью ДСТ,длительностью болезни более 10 лет и с выраженными ультразвуковыми признакаминесостоятельности мышц тазового дна целесообразна коррекция ПГ с использованиемперфорированных сверхлегких полипропиленовых имплантов.ЗАКЛЮЧЕНИЕАктуальностьпроблемыоперативноголеченияПГобусловленазначительнойраспространенностью и сложностями оперативной коррекции его — высоким риском рецидивапри использовании собственных тканей и возникновением специфических осложнений приприменениисеток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
