Автореферат (Клиническое значение определения сывороточного маркера активации нейтрофилов – алармина S100A12 при аутовоспалительных заболеваниях), страница 2

И.М. Сеченова; внедрены в практику преподавания курса внутренних болезней студентамФакультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова и Первого МГМУим. И.М. Сеченова.Выражаю глубокую благодарность за повседневную помощь в работе над диссертациейнаучному руководителю академику РАН, д.м.н., профессору Н.А. Мухину. Сердечнопризнательна за помощь в работе и ценные консультации д.м.н., профессору кафедрывнутренних,профессиональных болезней ипульмонологиимедико-профилактическогофакультета Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова Л.В. Лысенко; к.м.н., ассистенту В.В. Рамееву;рецензентам – к.м.н., доценту кафедры внутренних болезней Факультета фундаментальноймедицины МГУ имени М.В. Ломоносова Т.Н. Красновой и д.м.н., профессору кафедрынефрологии и гемодиализа И.Н. Бобковой, а также всему коллективу Клиники нефрологии,внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева. Автор благодарит за плодотворноесотрудничество врачей детского отделения ФГБНУ "Научно-исследовательский институтревматологии им. В.А. Насоновой", персонально д.м.н.

С.О. Салугину и к.м.н. Е.С. Федорова.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 – в журналах,включенных в перечень Высшей аттестационной комиссии, 1 – в зарубежном журнале.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения,3глав,заключенияивыводов,практическихрекомендаций,спискалитературы,иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками. Библиография включает 248 источников(16 – отечественных и 232 – зарубежных).База проведенияРабота выполнена на кафедре внутренних болезней Факультета фундаментальноймедициныМГУимениМ.В.Ломоносова,вКлиникенефрологии,внутреннихпрофессиональных болезней им.

Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.и8СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериалы и методы исследованияОбследован 91 больной (42 мужчины и 49 женщин в возрасте от 3 до 77 лет),наблюдавшийся в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имениЕ.М. Тареева и в Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А.

Насоновой впериод с 2010 г. по 2015 г.Больные были разделены на 3 группы. В основную группу исследования вошло 46больных моногенными аутовоспалительными заболеваниями: 34 – с ПБ, 12 – с другимисемейными периодическими лихорадками, среди них 8 больных криопиринопатиями(синдромом Макла-Уэллса (6), NOMID/CINCA (2)) и 4 больных с TRAPS. 8 больных послеэффективного лечения были обследованы повторно. Учитывая особенности патогенеза ПБ сглавной ролью нейтрофила, больных ПБ анализировали в составе отдельной подгруппыаутовоспаления. Диагностика ПБ проводилась по клиническим критериям Тель Хашомер(Tunca M. et.

al., 2005). Диагноз синдрома Макла-Уэллса, NOMID/CINCA и TRAPS,предполагаемый по клинической картине заболеваний, подтверждали при молекулярногенетическом исследовании.Группу больных аутовоспалительными заболеваниями сравнивали с группой больныхаутоиммуннымизаболеваниями,вкоторуюбыловключено22больныхАНЦА-ассоциированными васкулитами (18 – гранулематозом с полиангиитом (Вегенера), 3 –эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (Черга-Страусс), 1 – микроскопическимполиангиитом) и 16 больных ревматоидным артритом. АНЦА-ассоциированные васкулитыдиагностировали по критериям Американской коллегии ревматологов 1990 г.

(Leavitt R.Y. et al.,1990), РА – по классификационным критериям ACR/EULAR 2010 г. (Балабанова Р., 2012).Крометого,исследовалинебольшуюгруппуиз7больныхполигеннымиаутовоспалительными заболеваниями – анкилозирующим спондилоартритом – болезньюБехтерева (4 больных), интерстициальной болезнью легких/саркоидозом (1), подагрой (1) иболезнью Бехчета (1). Диагноз болезни Бехтерева устанавливали по модифицированным НьюЙоркским классификационным критериям (Рудов А.С. и соавт., 2015), болезни Бехчета – поМеждународным критериям (критериям ISBD, Taylor J.

et al., 2014), подагры – по критериямЕвропейской антиревматической лиги EULAR 2006 г. (Барскова В.Г., 2007). Диагнозсаркоидоза был установлен на основании типичных клинических проявлений и по результатамгистологического исследования ткани легкого.Из исследования исключали больных с коморбидными состояниями, при которыхконцентрацияпровоспалительныхбелковможетповышатьсявторично:выраженный9атеросклероз аорты, сосудов сердца (инфаркт миокарда в анамнезе или стенокардиянапряжения 2-3 функционального класса), головного мозга с ишемическими атаками ванамнезе, ожирение 2 и более степени (индекс массы тела более 35 кг/м2), сахарный диабет 2типа, острые инфекционные заболевания или обострения хронических инфекций, оперативныевмешательства в течение последних 2 месяцев и наличие злокачественных новообразований.Наряду с традиционным клинико-лабораторным обследованием у 29 больных ПБ и у 10больныхдругимиСПЛбылопроведеномолекулярно-генетическоеисследование,подтвердившее диагноз.

Диагноз амилоидоза, предполагаемый по клинико-лабораторнымпризнакам, подтверждали морфологически при исследовании биоптатов ткани почки (у 3больных) или прямой кишки (у 8 больных).На основании проведенного клинико-лабораторного обследования в зависимости отфазы активности или ремиссии заболевания пациенты каждой группы подразделялись на 2подгруппы.Признаками активности ПБ считали развитие приступа в период обследования иливысокую частоту приступов (ежемесячно и чаще) перед включением в исследование примножественной локализации серозитов. Активность ПБ мы расценивали как высокую убольных с сохраняющимися приступами ПБ (до 3-6 в год), несмотря на проводимое лечение.Ремиссию ПБ констатировали у больных, регулярно принимающих колхицин с клиническимэффектом, когда приступы не развивались в течение 3 и более месяцев.

Тяжесть ПБ определялипо критериям E.Pras, 1998 г. (критерии Тель Хашомер) и по критериям А. Mor, 2005 г.(модифицированные критерии Тель Хашомер).Активностьдругихизучаемыхнамисемейныхпериодическихлихорадок–криопиринопатий и TRAPS, ввиду отсутствия общепринятых критериев, оценивали по наличиюосновных клинических симптомов заболевания: лихорадки более 38⁰С, абдоминалгий, тошнотыи рвоты, диареи, отечности суставов, воспаления глаз, головной боли, боли в конечностях икожной сыпи. В исследовании рабочей группы EUROFEVER показано, что именно этипризнаки достоверно свидетельствуют о высокой активности семейных периодическихлихорадок (Piram М.

et al., 2014).Активность РА оценивали по индексу DAS28. Значение индекса менее 3,2соответствовало ремиссии заболевания, более 3,2 – его активности (Олюнин Ю.А., 2014). ДлярасчетаклиническойактивностиАНЦА-ассоциированныхваскулитовиспользовалиБирмингемский индекс активности васкулита (BVAS 3.0, Luqmani R.A. et al., 1994;Моисеев С.В. и соавт., 2014). Ремиссии АНЦА-ассоциированного васкулита соответствовалозначение BVAS 0-1 балл, активности – значение индекса более 2 баллов.10Для определения активности болезни Бехтерева рассчитывали комбинированный индексASDASСОЭ.

Значение индекса менее 1,3 свидетельствовало о ремиссии заболевания, более1,3 – об его активности (Эрдес Ш.Ф. и соавт., 2014). Активность болезни Бехчета определялиисходя из наличия основных клинических симптомов заболевания: рецидивирующихизъязвлений полости рта и гениталий, поражений глаз (увеит, задний увеит, васкулит сетчатки)икожи(узловатаяэритема,псевдофолликулитилипапулопустулезныевысыпания,акнеподобные узелки) (Bhakta B.B. et al., 1999).

Активность интерстициальной болезни легкихоценивали на основании специфических изменений на рентгенограммах или компьютерныхтомограммах органов грудной клетки, а также клинико-лабораторных признаков активности(повышение температуры тела, увеит, узловатая эритема, папулезная сыпь, рубцовыеизменения кожи, полиартралгии, спленомегалия, прогрессирование респираторных симптомов;Саперов В.Н. и соавт., 2007).Сывороточный уровень S100A12 определяли у всех больных, включенных висследование, методом твердофазового иммуноферментного анализа с использованием наборафирмы CircuLex (CircuLex S100A12/EN-RAGE ELISA Kit). Исследование проводили влабораториинаучно-исследовательскогоотделанефрологииНИЦПервогоМГМУим.

И.М. Сеченова. Сыворотку получали из крови, взятой при проведении плановогобиохимического анализа, путем центрифугирования при комнатной температуре в течение 20минут с частотой 3000 оборотов в минуту. Для выполнения отсроченных исследованийсыворотку замораживали и хранили в рефрижераторе при температуре -200⁰ С.

Анализпроводили по предложенной в инструкции методике.При статистической обработке данных использовали методы непараметрическойстатистики. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (25-й и 75-йпроцентили). Значение качественных признаков приводили в процентах и сравнивали сиспользованием метода χ-квадрат, их влияние на другие показатели оценивали с помощьюопределения отношения шансов (ОШ) и расчета 95% доверительного интервала (95% ДИ). Дляопределения различий между двумя группами применяли критерий Манни-Уитни. Припроведениимножественных статистических сравненийврасчетывносилипоправкуБонферрони или использовали критерий Крускалла-Уоллиса.

Корреляционный анализпроводили методом ранговой корреляции Спирмена. С целью оценки чувствительности испецифичности изменений сывороточного уровня S100A12 в зависимости от активностивоспаления проводили построение характеристической (ROC-) кривой. В качестве допустимойошибки принятия нулевой гипотезы считали уровень менее 0,05. Статистические расчетыпроводили в программе Statistica 8.0 для Windows (StatSoft, USA).11Результаты исследованияКлиническая характеристика исследованных больныхФаза активности семейных периодических лихорадок характеризуется лихорадкой,абдоминальным, кожным и суставным синдромами.