Диссертация (Внутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновой субстанции при вентральных грыжах (экспериментально-клиническое исследование)), страница 6

Дополнительный слой сзащитным покрытием позволяет отграничить органы брюшной полости от32негативного влияния полипропиленовых или полиэстеровых имплантов насрок, достаточный для прорастания импланта соединительной тканью.Книмследуетотнести,впервуюочередь,имплантысрассасывающимся коллагеновым покрытием, с покрытием из окисленнойрегенерированной целлюлозы, полиглекапрона-25, поливинилденфторида,оксида титана, гидрогеля Seprameshtm.

Степень «идеальности» данныхимплантов различна и является предметом активного изучения. Результаты,полученныевисследованиях,сильноразнятсяитребуютсвоегодальнейшего подтверждения или опровержения [26][27][49][72][76][82][88].В настоящее время одним из самых перспективных направлений являетсяиспользование коллагенового покрытия для защиты органов брюшнойполости от негативного влияния полипропиленовых или полиэстеровыхимплантов [49][64][76][82][93][111][161].Молекула коллагена – это скрученная вместе тройная спиральнаяполипролиновая полипептидная структура с устойчивостью к действиюпротеолитических ферментов. Это позволяет использовать коллаген с цельюотграничения сетчатых имплантов от брюшной полости с низким рискомразвития адгезии внутренних органов.

Коллаген обладает механическойпрочностью, низкой антигенной активностью и может являться каркасомдля направленной регенерации ткани. Большинство имплантов на основеколлагена производят из кожи или сухожилий лошадей. Коллаген,полученный из этих источников, состоит преимущественно из волокнистогоколлагена I типа с небольшим процентом (менее 10%) коллагена III типа[56][133].Резорбция коллагеновых имплантов в организме является сложныммногоэтапным процессом, состоящим из ряда последовательных стадий.

Напротяжении первых шести дней после внедрения постепенно увеличиваетсяклеточная инфильтрация нейтрофилами, моноцитами и лимфоцитами. Впоследующем отмечается миграция собственных фибробластов организмахозяинаврану,активируетсяагрегациятромбоцитов.Резорбция33продолжается до преобладания и восстановления собственной ткани.Отмечается активация тканевого комплемента и тромбоцитарных факторов(в т.ч. хемотаксиса), что ведет к привлечению воспалительных клеток впораженную область.

В организме имплант чужеродного коллагена подвоздействием ферментов-эндопептидаз распадается до аминокислот изамещается вновь синтезируемым собственным коллагеном организма.Часть фрагментов волокон подвергаются фагоцитозу и внутриклеточномуперевариванию под действием катепсинов в лизосомах. Нерасщепленныеостатки коллагена, гидроксипролин и гидроксилизин, a также различныепоперечно-сшивающие аминокислоты экскретируются.

Сроки резорбцииколлагена продолжаются не менее 3-4 недель, что достаточно дляадекватной интеграции импланта в переднюю брюшную стенку [32][61].В эксперименте при использовании имплантов с коллагеновымпокрытием отмечена менее выраженная воспалительная реакция организмана инородное тело, снижение спайкообразования в сравнении с другимимногокомпонентнымииполифлюороэтиленовыми[49][76][82][93][132].Спаечныеэкспериментальныхисследованияхсращенияспротезамиимплантомнезначительны,носятвлегкоразделяемый характер и находится на уровне от 0 до 14% [76][93][111].Использование имплантов на основе коллагена показывает хорошиерезультаты и в клинической практике. Так, по данным Olmi at al, 2015 из500 пациентов, у которых использовались импланты на основе коллагена,толькоу4%отмеченыпослеоперационныесеромы.Жидкостныеобразования не требовали дополнительных вмешательств, и лишь у 2,4%больных отмечен рецидив грыжи [134].

Fung et al., 2015 наблюдали серомыу 8,2% больных, а рецидив – у 2% в течение 24 месяцев после операции[81]. По данным Balique J.G. et al., 2005 [33], Moreno Egea et al., 2004 [128],Shen et al., 2015 [161] адгезия при ультразвуковом исследовании впослеоперационном периоде к импланту с коллагеновым покрытиемвыявляетсяу5-14%пациентов,чтокоррелируетсданными34экспериментальных работ. Авторами отмечено отсутствие клиническихпроявлений формирования спаечных сращений – случаев непроходимостикишечника и свищей не было. Moreno Egea et al., 2004 [128] отмечаютхороший косметический результат при использовании коллагенсодержащихимплантов при их интраперитонеальном расположении – высокуюудовлетворенность пациентов от проведенной операции у 92% пациентов иотсутствие ассиметрии живота у 95% пациентов. По данным Colon MJ et al.,2011 коллагенсодержащие импланты в прямом сравнении вызываютменьшее количество раневых осложнений, чем импланты на основеполитетрафлюороэтилена, а их применение сопровождается более низкимуровнем рецидивов грыжи [64].Низкийпроцентосложненийиспайкообразования,меньшаятравматичность операции при внутрибрюшинном расположении имплантовсколлагеновымпокрытиемоткрываютширокиеперспективыихиспользования в хирургии грыж передней брюшной стенки.

В настоящеевремя единственным продуктом с коллагеновым покрытием, доступным вширокой продаже у нас в стране является имплант на основе полиэстера«Parietex Composite» (Covidian, Medtronic, США).Таким образом, исследование свойств коллагеновой субстанции,нанесеннойнаполипропиленовыйимплантпривыполненииинтраперитонеальной герниопластики вентральных грыж, представляетсяактуальным и весьма важным для практического здравоохранения.35ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Характеристика экспериментального исследованияЭкспериментальное исследование выполнили на животных вЦентральнойнаучно-исследовательскойлабораторииРоссийскогоНационального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И.Пирогова.ЭкспериментпроводиливсоответствиисприказомМинистерства Здравоохранения Российской Федерации РФ № 267 от19.06.2003 г. «Об утверждении Правил лабораторной практики», а такжепринципами Европейской конвенции по защите позвоночных животных,используемых для экспериментальных и других научных целей (серияЕвропейских Договоров №123, Страсбург, Франция, 18.03.1986).В эксперименте использовали 30 белых беспородных крыс линииWistar с массой 320-385 г. без внешних признаков заболеваний.Лабораторных животных содержали в виварии при стандартныхпоказателях температуры, влажности и светового режима.

Оперативныевмешательства выполняли в операционной в стерильных условиях подобщим обезболиванием. Для наркоза применяли внутримышечное введениекомбинации препаратов «Рометар» (Bioveta, Чехия) и «Золетил» (VirbacSante Animale, Франция).В эксперименте использовали макропористый полипропиленовойимплант «Эсфил стандартный» (Линтекс, Российская Федерация) смононитью диаметром 0,12 мм, толщиной 0,4-0,6 мм, плотностью 65-80г/м2.В качестве антиадгезивного средства применяли однослойнуюколлагеновую субстанцию «CollaGuard» (Syntacoll GmbH, Германия).Субстанция представляет собой стерильную, полностью рассасывающуюсяпрозрачную пленку, состоящую из ренатурированного коллагена I типа,произведеннуюизахилловыхсухожилийлошадей.Субстанция36зарегистрирована и разрешена для клинического применения на территорииРоссийской Федерации.Вкачествеполипропиленовыефиксирующихнитиматериаловтипоразмером5/0использовали(Линтекс,РоссийскаяФедерация) и цианокрилатный биоклей «Histoacryl» (B.

Braun MelsungenAG, Германия). Для ушивания лапаротомной раныполигликолидовуюнить 4/0 (Ethicon Endo – Surgery, США).Животные после выполнения лапаротомии по срединной линии срассечением кожи, подкожной клетчатки, срединной линии, брюшины(Рисунок 1) были разделены на 3 серии экспериментов, принципиальноразличающихсяпоспособуфиксацииколлагеновойсубстанцииэкспериментовиспользованодваиполипропиленового импланта.Впервойсериисетчатыхполипропиленовых импланта размером 20х15мм.

Один из имплантовточечно подклеивали к брюшине клеем по краям (Рисунок 2) с печеночнойстороны брюшной полости, второй, с селезеночной стороны, фиксировалипри помощи полипропиленовой нити за углы (Рисунок 3). После фиксацииполипропиленовых имплантов рану послойно ушивали (Рисунок 6).Животных в данной серии выводили из эксперимента на 7 сутки послепервичной лапаротомии.Во второй серии экспериментов полипропиленовый имплантразмером 20х15мм оборачивали с одной стороны коллагеновой субстанцией20 на 25 мм.

Её края подгибали на 2-3 мм на противоположную сторону ификсироваликлеемкимпланту.Полученныйкомплексточечноподклеивали по краям к брюшной стенке стороной с коллагеновойсубстанцией, обращенной к внутренним органам (Рисунок 4). Послефиксации коллаген-полипропиленового комплекса (КППК) рану послойноушивали (Рисунок 6).

Животных в данной серии выводили из экспериментана 7 и 30 сутки после первичной лапаротомии.37В третьей серии экспериментов сетчатый полипропиленовыйимплант размером 20х15мм оборачивали с одной стороны коллагеновойсубстанцией, края подгибали на 2-3 мм на противоположную сторону.Стороной, не покрытой коллагеновой субстанцией, на расстоянии 2-3 мм отуглов данный комплекс фиксировали к брюшине 4-мя одиночнымиполипропиленовыми швами, которые завязывали со стороны апоневроза(Рисунок 5).

После фиксации коллаген-полипропиленового комплекса ранупослойно ушивали (Рисунок 6). Животных в данной серии выводили изэксперимента на 7 и 30 сутки после первичной операции.Рисунок 1. Лапаротомия. Рассеченасрединная линия и брюшинаРисунок 2. Подклеенныйполипропиленовый имплантРисунок 3. Подшитыйполипропиленовый имплантРисунок 4. Подклеенный коллагенполипропиленовый комплекс38Рисунок 5. Фиксация комплекса кбрюшине швамиСуммарноеколичествоРисунок 6.

Ушитая брюшная стенкаживотныхсраспределениемпоэкспериментальным группам представлено в таблице 1.Таблица 1. Распределение животных по группам, количеству и срокам выведенияиз эксперимента.Серия экспериментов7суткиСетчатый полипропилен без покрытия (фиксация клеем и6швами)Сетчатый полипропилен + коллагеновая субстанция.6Фиксация клеем.Сетчатый полипропилен + коллагеновая субстанция.6Фиксация швами.Всего:1830сутки–Всего:61261212306В послеоперационном периоде животных содержали в виварии сежедневной обработкой послеоперационной раны растворами антисептиков.Эвтаназию животных выполняли передозировкой наркотических препаратов.Во время релапаротомии производили осмотр органов брюшной полостиживотных с фотофиксацией фотоаппаратом Nikon и определением наличия,39площади и характера спаечных сращений между имплантом или коллагенполипропиленовым комплексом с внутренними органами.Для оценки интенсивности спаечных сращений использовали шкалуZühlke et al., 1990 [181]:1 ст.